剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療選擇

李瑾瑾，劉欣燕

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療選擇

李瑾瑾，劉欣燕

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種較為少見的異位妊娠類型，如果不能得到及時(shí)、有效的治療，將會(huì)面臨大出血、子宮破裂甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕妊娠病因目前尚不清楚，其發(fā)病率較低，尚無規(guī)范的統(tǒng)一治療指南，目前主要的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療以及子宮動(dòng)脈栓塞治療。瘢痕妊娠治療的主要目的為預(yù)防大出血、保護(hù)子宮的生育功能、維護(hù)女性健康及生活質(zhì)量。目前期待治療并不被推薦，早期診斷并盡早予以單純或聯(lián)合藥物治療以及選擇手術(shù)治療、及時(shí)進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可避免子宮破裂及大出血，從而保護(hù)子宮的生育功能。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;異位妊娠;子宮動(dòng)脈栓塞;治療

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：209-213

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (caesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠組織著床種植于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種較為少見的異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。瘢痕妊娠患者如果不能得到及時(shí)、有效的治療，將會(huì)面臨大出血、子宮破裂甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕妊娠病因目前尚不清楚，其發(fā)病率較低，尚無規(guī)范的統(tǒng)一治療指南，目前主要的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療以及子宮動(dòng)脈栓塞治療。

期待治療

由于瘢痕妊娠有發(fā)生大出血、子宮破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅生命，一旦確診或高度懷疑瘢痕妊娠后大多采取積極的藥物或手術(shù)治療。但也有瘢痕妊娠期待治療的病例報(bào)道。Vial等［1］認(rèn)為，如果患者有繼續(xù)妊娠的要求并且超聲顯示瘢痕向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，可考慮期待治療。1995年，Herman等［2］報(bào)道1例瘢痕妊娠患者經(jīng)過期待治療至孕35周，后因子宮破裂行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。2012年Bai等［3］報(bào)道1例妊娠囊向?qū)m腔生長(zhǎng)的瘢痕妊娠患者順利期待至孕36周后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，分娩一體重達(dá)2 950 g男嬰。

雖然上述兩例的期待治療患者最終均成功分娩，但是期待治療具有較大風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，44%的瘢痕妊娠因自然流產(chǎn)終止妊娠，29%的未治療患者需要手術(shù)治療［4］。有報(bào)道4例瘢痕妊娠患者在孕20周時(shí)發(fā)生子宮破裂而終止妊娠［5-6］。另有報(bào)道3例未經(jīng)治療的瘢痕妊娠患者在期待觀察過程中分別于孕21、15、17周因不可控制的大出血行全子宮切除［7-8］。

藥物治療

藥物治療適用于孕周小、病情平穩(wěn)、無腹痛、陰道出血少、病灶較小、無子宮破裂征象的瘢痕妊娠患者。治療藥物主要有甲氨蝶呤、米非司酮、結(jié)晶天花粉等，療效各異［9］。目前CSP的藥物治療主要使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一種抗腫瘤、抗代謝以及抗葉酸藥物，它被廣泛應(yīng)用于輸卵管妊娠及宮頸妊娠等異位妊娠的治療。反復(fù)用藥會(huì)增加白細(xì)胞減少、肝臟損傷、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、脫發(fā)、肺炎等副反應(yīng)的發(fā)生［10］。甲氨蝶呤藥物治療方法主要包括單純?nèi)碛盟?、單純局部用藥以及?lián)合用藥。

單純?nèi)碛盟幖装钡实娜斫o藥治療有兩種方案：(1)單劑量方案：50 mg/m2，肌注;(2)序貫給藥方案：第1、3、5、7天給予甲氨蝶呤1 mg/kg肌注，第2、4、6、8天給予四氫葉酸0．1 mg/kg肌注，8 d為一療程。當(dāng)患者血人絨毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotrophin，HCG)水平低于5 000 IU/L時(shí)，50 mg/m2的劑量即可達(dá)到良好的治療效果。當(dāng)患者血HCG水平高于5 000 IU/L時(shí)則需要增加其他的干預(yù)治療，包括妊娠囊內(nèi)甲氨蝶呤注射［11］、宮腔診刮術(shù)［12］或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［13］。Li等［14］研究顯示 38．5%患者完成100 mg甲氨蝶呤的注射治療，個(gè)別的患者接受重復(fù)的甲氨蝶呤治療出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)移酶的升高、白細(xì)胞減少以及大量的陰道出血，7例患者在接受單純?nèi)砑装钡手委熀蟪霈F(xiàn)陰道出血、2例急診行子宮切除術(shù)、5例行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，只有33%的患者HCG水平達(dá)到陰性。甲氨蝶呤全身藥物治療的失敗率達(dá)到 57%［14-15］。

單純局部用藥有研究表明，甲氨蝶呤的半衰期較短，瘢痕部位周圍的纖維組織血供較普通子宮肌層少，這些會(huì)限制全身用藥途徑的甲氨蝶呤的吸收，從而延遲妊娠囊的消失，然而局部用藥更能取得成功［16］。Lau 和 Tulandi［17］報(bào)道局部注射甲氨蝶呤成功率約為91%，全身肌注甲氨蝶呤成功率約為79%，這可能與局部給藥、病灶處藥物濃度較高有關(guān)。甲氨蝶呤局部用藥，劑量為1 mg/kg，注射方式包括經(jīng)腹部注射以及經(jīng)陰道途徑穿刺注射。有報(bào)道經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下的局部甲氨蝶呤藥物注射治療是一種卓越的治療方法，尤其是針對(duì)出現(xiàn)搏動(dòng)胎心的妊娠囊［18-19］。

聯(lián)合用藥為了改善臨床結(jié)局，有研究者提議聯(lián)合不同的藥物療法治療［20］。Timor-Tritsch等［7］報(bào)道19例CSP患者在胚胎、胎盤及子宮肌層局部分別注射25 mg甲氨蝶呤，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，并且治愈的平均時(shí)間為88．6 d。Wang等［21］的研究表明，在局部或全身用藥的同時(shí)增加刮宮治療可縮短瘢痕妊娠的治愈時(shí)間。據(jù)報(bào)道，在藥物治療的CSP患者中會(huì)出現(xiàn)子宮破裂或大出血的情況［22］，這使很多醫(yī)師選擇藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療［20］。Li等［14］報(bào)道28例患者接受了經(jīng)陰道 B超引導(dǎo)下胚胎吸引術(shù)以及局部50 mg甲氨蝶呤藥物治療。所有的患者血β-HCG在治療后均達(dá)到了陰性水平。所有患者均未出現(xiàn)大量陰道出血，經(jīng)陰道B超未發(fā)現(xiàn)宮腔殘留。結(jié)束治療后，只有2例患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)移酶升高及白細(xì)胞減少。Seow等［23］研究顯示，在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血量。

手術(shù)治療

手術(shù)治療是出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥患者的首先治療方法，減小手術(shù)創(chuàng)傷是其首要策略。手術(shù)治療的方案主要包括：清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹病灶切除術(shù)等。如藥物保守治療后出現(xiàn)胎心搏動(dòng)持續(xù)存在、血β-HCG水平下降不理想、包塊不縮小反而增大、子宮破裂的征象、難以控制的陰道出血等情況應(yīng)考慮手術(shù)治療，根據(jù)患者個(gè)體病情差異選擇合適的手術(shù)方式。

清宮術(shù)盲目的清宮術(shù)很難清除CSP的妊娠囊且易導(dǎo)致子宮破裂、膀胱損傷，并引發(fā)嚴(yán)重的大出血，不可作為CSP的首選治療方式。有報(bào)道顯示單純的清宮術(shù)可引起治療失敗甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。2007年北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)道，約76．1%的患者單純行清宮術(shù)時(shí)可發(fā)生難以控制的大出血，采用超聲或腹腔鏡監(jiān)視下清宮可增加清宮術(shù)的安全性及成功率［24］。

宮腔鏡治療宮腔鏡手術(shù)作為一種可視操作，通過直視妊娠囊、探查血管植入部位、直視下行凝血治療可以達(dá)到預(yù)防出血的效果［25］。宮腔鏡治療具有成功率高、并發(fā)癥少、降低輸血概率的特點(diǎn)。手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短，HCG水平恢復(fù)陰性速度快。為了減少膀胱損傷、降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)，部分學(xué)者在行宮腔鏡手術(shù)時(shí)輔以腹腔鏡監(jiān)測(cè)。楊清等［26］報(bào)道63例CSP患者采用超聲監(jiān)測(cè)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，1例采用腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，均收到了良好的治療效果。術(shù)中出血 (125±56)ml，血β-HCG降至正常時(shí)間 (21±7)d，包塊完全吸收 (72±10)d。另有學(xué)者建議在宮腔鏡手術(shù)前行預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞，也可聯(lián)合使用甲氨蝶呤藥物治療、宮頸旁注射血管加壓素以減少手術(shù)出血［27-28］。成功的宮腔鏡CSP病灶清除術(shù)可作為清宮失敗以及甲氨蝶呤藥物治療失敗的補(bǔ)救措施［26］。

腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)適用于妊娠囊植入于瘢痕深部并突向腹腔和膀胱的CSP患者。1999年Lee等［29］報(bào)道了首例腹腔鏡CSP病灶清除術(shù)。近年也多有腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)的報(bào)道。腹腔鏡手術(shù)安全性高，針對(duì)大量出血，術(shù)中可直接進(jìn)行局部血管加壓素注射或者子宮動(dòng)脈閉塞［30］。同開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，但腔鏡操作對(duì)于器械和技術(shù)都有一定的要求，如遇不好控制的出血還應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

開腹手術(shù)當(dāng)確診子宮破裂或高度懷疑出現(xiàn)子宮破裂時(shí)應(yīng)行開腹CSP病灶切除術(shù)。有些學(xué)者認(rèn)為開腹CSP病灶切除手術(shù)是治療瘢痕妊娠的最佳手術(shù)治療方式，他們認(rèn)為術(shù)中可切除陳舊瘢痕，修補(bǔ)縫合后子宮重新愈合有利于瘢痕的修復(fù)，可能可以減少再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)［1，16］。開腹手術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)，技術(shù)要求相對(duì)較低，術(shù)后血β-HCG水平下降迅速在l～2周內(nèi)降至正常，隨訪時(shí)間短。但是開腹也有相對(duì)弱點(diǎn)，其手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間及患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)［1］。

陰式手術(shù)陰式手術(shù)治療瘢痕妊娠是近幾年開始逐漸被使用的手術(shù)方式。于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織，上推膀胱后暴露出位于子宮峽部的瘢痕妊娠病灶，直視下予以病灶清除以及原子宮瘢痕修復(fù)。2011年由Kang等［31］行第1例陰式手術(shù)清除CSP病灶。陰式手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，可作為腹腔鏡手術(shù)以及宮腔鏡手術(shù)的替代選擇。相對(duì)于開腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，陰式手術(shù)可避免二次開腹，無腹部切口瘢痕，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，然而由于手術(shù)術(shù)野小，暴露困難，對(duì)術(shù)者手術(shù)操作要求高。2011年He等［32］報(bào)道了6例陰式CSP病灶清除術(shù)成功案例，手術(shù)時(shí)間為45～80 min，術(shù)中出血50～150 ml，患者血β-HCG水平均在1個(gè)月內(nèi)下降至正常，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。2011年魯海燕等［33］報(bào)道陰式手術(shù)CSP病灶清除術(shù)+子宮壁修補(bǔ)術(shù)24例，手術(shù)成功率為100%，膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生率為0%。2013年Le等［34］總結(jié)報(bào)道了陰式手術(shù)治療CSP 15例，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于既往相關(guān)報(bào)道，對(duì)該15例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，其中3例再次正常妊娠。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)起初被應(yīng)用于婦產(chǎn)科的多種疾病治療，例如產(chǎn)后出血、子宮肌瘤以及宮頸妊娠。隨后被發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為CSP的一種保守的急診治療方式。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合局部或全身甲氨蝶呤藥物治療被廣泛應(yīng)用。Yang等［35］和Li等［36］將子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤用藥與全身甲氨蝶呤用藥聯(lián)合刮宮進(jìn)行臨床結(jié)局對(duì)比，研究顯示63．2%的子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤用藥治療的患者由于出現(xiàn)持續(xù)陰道出血和 (或)妊娠囊持續(xù)存在而需要進(jìn)一步的刮宮治療。因此，Shen等［37］報(bào)道25例患者在栓塞72 h后行負(fù)壓吸引清宮術(shù)，其住院時(shí)間平均為10．1 d，血HCG恢復(fù)正常平均需要32 d，局部病灶消失所用時(shí)間平均為32．7 d。有報(bào)道顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)同樣有 99．1% ～100% 的成功率［34，38］。Wu 等［39］報(bào)道16例使用明膠海綿行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以及子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤藥物，并在栓塞后48～72 h行刮宮術(shù)。13例 (59．09%)患者的HCG水平在栓塞后2周內(nèi)恢復(fù)正常，1例患者在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后5個(gè)月再次懷孕。

綜上，瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，其具有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。隨著近年剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高警惕，雖然目前尚無規(guī)范化統(tǒng)一的治療指南，但盡快終止妊娠得到廣泛認(rèn)可。治療的主要目的為預(yù)防大出血、保護(hù)子宮的生育功能、維護(hù)女性健康及生活質(zhì)量。診斷后盡早予以單純或聯(lián)合藥物治療以及選擇手術(shù)治療，及時(shí)進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以避免子宮破裂及大出血，從而保護(hù)子宮的生育功能。另外，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，對(duì)于降低CSP發(fā)生率具有一定意義。

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Management Options of Caesarean Scar Pregnancy

LI Jin-jin，LIU Xin-yan

Department of Obstetric and Gynecology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LIU Xin-yan Tel：010-65296208，E-mail：menglxy@vip．sohu．net

Cesarean scar pregnancy is an uncommon ectopic gestation．Without timely and proper management，it may cause major bleeding，uterine rupture，and other life-threatening complications．The causes of this condition remain unclear，and no standardized management has been available，although some medical and surgical treatment modalities have been suggested．The main treatment objectives include preventing massive blood loss，preserving the uterus function，and maintain the women’s health and quality of life．Current data do not support expectant management．After early diagnosis，single or combined medical and surgical treatment options should be provided to avoid uterine rupture and haemorrhage，so as to preserve the uterus and thus the fertility．

caesarean scar pregnancy;ectopic pregnancy;uterine artery embolization;treatment

劉欣燕 電話：010-65296208，電子郵件：menglxy@vip．sohu．net

R714．2

A

1000-503X(2014)02-0209-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．019

2014-03-19)

·綜 述·