立足經(jīng)典 傳承中醫(yī)

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650000

立足經(jīng)典傳承中醫(yī)

張艷菊1鄒云1歐陽曉勇2*

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650000

筆者從讀懂、讀熟、融會貫通及臨證運用四個層次敘述如何學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合跟師的學(xué)習(xí)心得，以驗案指出導(dǎo)師運用經(jīng)典經(jīng)方的思路，倡導(dǎo)“立足經(jīng)典、傳承中醫(yī) ”的學(xué)術(shù)觀點。

經(jīng)典；中醫(yī)；傳承；皮膚病；驗案

中醫(yī)學(xué)作為中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，承載著中國古代人民同疾病作斗爭的經(jīng)驗和理論知識 。它來源于實踐，又指導(dǎo)著實踐。其理奧，其趣深，經(jīng)過數(shù)千年的歷史積淀，已經(jīng)成為一門內(nèi)容豐富，結(jié)構(gòu)嚴謹，思想成熟的特色醫(yī)學(xué)理論體系。

中醫(yī)皮膚病學(xué)則是該體系中的一大亮點。皮膚病種類繁多，2000多種皮膚病是所有醫(yī)學(xué)分科中最多的，故臨床上有時并不能明確診斷疾病，此時中醫(yī)辨證論治的思想就彰顯優(yōu)勢，通過證型分析來治療疾病往往能收到不錯的療效。而經(jīng)過數(shù)千年來歷代醫(yī)家總結(jié)的以方證對應(yīng)為鮮明特色的經(jīng)典、經(jīng)方就成為我們診治疾病時的捷徑。

1 經(jīng)典與臨床

導(dǎo)師歐陽曉勇主任醫(yī)師是云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任，經(jīng)常告誡我們：“讀經(jīng)典是本，多臨床是源，只有正本清源，才能傳承中醫(yī)藥，造福大眾。”其學(xué)術(shù)上推崇中醫(yī)經(jīng)典，臨床上喜用經(jīng)方，年門診近萬人次患者，療效顯著。

1.1 經(jīng)典是臨床之本 《素問·氣交變大論》中曾提到“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以長久。”這就告訴我們，領(lǐng)悟醫(yī)道需要掌握的知識很多，一個真正的中醫(yī)不僅要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，有豐富的臨床經(jīng)驗，還要“上極天文，下窮地紀，中悉人事”?！拔虻馈弊詈玫囊粋€老師就是“經(jīng)典”?！敖?jīng)典”的基本含義指具有典范性、標準性的作品或著作。提到中醫(yī)的“經(jīng)典”，首先想到的就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》四大經(jīng)典。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為我們中醫(yī)學(xué)理論的導(dǎo)源，幾千年來，中醫(yī)學(xué)基本上沒有脫離過 《黃帝內(nèi)經(jīng)》這個范疇。但正因為它的重要，也就昭示了它的深奧與難學(xué)。如王冰對其描述為“文簡意博，理奧趣深”。它以簡練深奧的語言凝煉涵括了“上及天文，下及地理，中及人事”的知識?！秱摗繁砻嫔鲜峭ㄟ^六經(jīng)辨證治外感病的，實際它貫穿了八綱辨證的內(nèi)容，以六經(jīng)辨證為經(jīng)線。張仲景的偉大之處在于他把辨證論治理論真正的應(yīng)用于臨床，且理、法、方、藥具備。《金匱要略》是中醫(yī)最早論治雜病的專著，主要以臟腑為辨證中心和專病專方為緯線?！秱摗泛汀督饏T要略》編織出證病結(jié)合的中醫(yī)典范。《溫病學(xué)》提出了以衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證為法則治療急性熱病的理論。

1.2 學(xué)習(xí)經(jīng)典的方法 如何學(xué)習(xí)經(jīng)典呢？歐陽曉勇老師教我們的方法是從讀懂、讀熟、融會貫通及臨證運用四個層次去學(xué)習(xí)經(jīng)典。

一是讀懂，就是不僅要把文看懂，還要明白辭義。如“諸痛癢瘡皆屬于心”的“心”字，包含心神、心火、心血三層意義，指導(dǎo)臨床可拓寬思路；如《傷寒論》“胸脅苦滿”之“滿”字，實則指“悶”，即“窒息”、“不通”，強調(diào)的是患者的主觀感受，提示我們重視患者主訴而抓住主癥主因。

二是讀熟，經(jīng)典對于我們現(xiàn)在的學(xué)習(xí)而言就是一個標準化和系統(tǒng)化的理論體系，而理論的高度決定了我們臨床的高度，而熟讀經(jīng)典是作為一個醫(yī)者最起碼的要求。如臨證中有時遇到患者舌紅苔膩夾有瘀斑或瘀點，面黃者，此時就會在清濕熱，活血化瘀，健脾的主次選擇上猶豫，但如果熟讀經(jīng)典，《傷寒論》第262條曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃。 麻黃連軺赤小豆湯主之”。就能對這種濕熱蘊郁于內(nèi)，外阻經(jīng)絡(luò)肌膚的患者選方明朗。

三要學(xué)習(xí)融會貫通。我們所看的經(jīng)典有的并不是一個人甚至不是一個時代所編著的，那么一個知識點就不可能連續(xù)的，完整的一次敘述完全，所以我們要學(xué)會在相近的知識點中尋找共性，在不同的知識點中尋找關(guān)聯(lián)性，學(xué)會融會，并且貫通，這樣才能比較系統(tǒng)地，相對完整地掌握理論知識。如《內(nèi)經(jīng)》有“汗之則瘡已”與《傷寒論》“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”的描述，融會貫通的學(xué)習(xí)就應(yīng)該結(jié)合病程、病位、患者體質(zhì)、正邪關(guān)系等全面考慮?！昂怪畡t瘡已”重視瘡瘍的病位及祛邪外出，著重強調(diào)的是瘡瘍初期的早治早愈；“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”重視人體正氣與瘡瘍的關(guān)系，要求留人去病，看重的是瘡瘍中晚期的扶正以祛邪，重在救誤。全面考慮，融會貫通才不至陷入對經(jīng)典理論不解，甚至自相矛盾的泥潭而不能自拔。

第四個層次是臨證應(yīng)用。我們讀經(jīng)典的目的就在于掌握理論，指導(dǎo)臨床實踐，也就是學(xué)以致用、經(jīng)用結(jié)合。如果只是學(xué)而不用，那知識永遠不會是自己的，只有不停的理解，應(yīng)用，再理解，再應(yīng)用，才會變成為自己的東西，才是真正的掌握。如皮膚科的中藥需少煎，結(jié)合的就是《內(nèi)經(jīng)》“上焦如羽”、“肺合皮毛”的基礎(chǔ)理論[1]。

導(dǎo)師強調(diào)：“一個專業(yè)的醫(yī)生，必須具備扎實的理論功底，豐富的臨床經(jīng)驗和敏捷的思維反應(yīng)?！薄秲?nèi)經(jīng)》講：“上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六”，要當(dāng)一名好醫(yī)生所要走的路對我們而言還很長。

2 臨床驗案舉例

跟師一年多，在皮膚病的診療中，導(dǎo)師常根據(jù)經(jīng)典中的思想和應(yīng)用經(jīng)方來治療疾病，特別是一些難治或少見的皮膚病，一定要從經(jīng)典經(jīng)方入手去尋求療效?，F(xiàn)列舉導(dǎo)師應(yīng)用經(jīng)典和經(jīng)方診療的驗案兩例：

病案1：普某，女，45歲，大理州人，2012年9月至云南省中醫(yī)院皮膚科歐陽曉勇主任處就診。患四肢及面部皮膚硬腫，4年未愈。經(jīng)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治，確診為系統(tǒng)性硬皮病，治療后無明顯效果。診見四肢皮膚硬腫明顯，無汗，疼痛，猶以手指及手背明顯，皮膚不能捏起，活動不暢，面部為“面具臉”特征，無皺紋，口難張，多以流食為主，皮膚色暗，觸之冰冷。舌淡薄白，脈沉細。

患者很明顯的癥狀為皮膚硬腫不仁，活動受限，無汗，冰冷，舌淡薄白，脈沉細。《素問·痹論》有“營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁?！睜I衛(wèi)的運行滯澀，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，肌膚不仁。《靈樞·水脹》中也曾提到“膚脹者，寒氣克于肌膚之間，鼞鼞然不堅”，也說明皮厚是由于寒邪客于皮膚所形成的。營衛(wèi)運行滯澀，氣血不足，然后寒邪客于肌膚，出現(xiàn)硬皮病。所以在治療時主要以補益氣血，調(diào)和營衛(wèi)，溫陽祛寒為治則。導(dǎo)師所用方為當(dāng)歸四逆湯加附片90g，干姜30g，三棱15g，莪術(shù)15g，威靈仙15g，熟地30g，蜈蚣2條。《傷寒論》中述“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”本證大多是因平素血虛，外感寒邪，氣血被寒邪阻滯，流行不暢所致，而當(dāng)歸四逆湯能養(yǎng)血益營，溫通血脈。該患者10劑藥后，皮溫明顯恢復(fù)，面部出現(xiàn)皺紋，疼痛緩解。后在原方基礎(chǔ)上加入雞血藤30g，姜黃15g，麻黃15g，又10劑，病人再次來復(fù)診時，可以正常飲食，談笑自如，輕微汗出，疼痛不明顯，皮溫接近正常。

心得： 陽虛血瘀是硬皮病的病機關(guān)鍵，故在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上大劑量使用附片，“附子無姜不溫”輔以干姜30g，補火助陽，散寒除痹；三棱、莪術(shù)、威靈仙溫經(jīng)通絡(luò)，行氣化瘀，佐與熟地30g補血養(yǎng)陰，填精益髓，既有固本之功，又能取“陰中求陽”之效；最后加入另一關(guān)鍵藥物蜈蚣，因其“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”[2]成為此方之妙。后診中加入麻黃15g，以入肺宣發(fā)，宣通血脈；四肢為諸陽之末，故加入雞血藤、姜黃，一取“藤達四肢”引經(jīng)通絡(luò)，結(jié)合“女子以血為本”，疾病后期宜補血養(yǎng)血。

系統(tǒng)性硬皮病在皮膚病中屬于少見難治病，預(yù)后較差，給病人生活及心理帶來很大困擾。但導(dǎo)師活用經(jīng)典理論，巧用經(jīng)方，難病亦不難。正如《靈樞·九針十二原第一》所說“言不可治者，未得其術(shù)也”。

病案2：丁某，女，47歲，富民縣人，2013年3月8日就診，患者全身皮膚結(jié)節(jié)，丘疹，伴劇烈瘙癢20年，經(jīng)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治，診斷為濕疹，結(jié)節(jié)性癢疹，治療后無明顯效果。診見全身皮損以結(jié)節(jié)為主，伴抓痕，血痂，苔蘚樣皮炎，色沉斑，四肢為重。因瘙癢甚故難寐。舌紅苔薄黃少津，脈弦細。癥狀符合結(jié)節(jié)性癢疹，診斷頑濕結(jié)聚。該患者最大特點在于皮損的泛發(fā)及病程日久。導(dǎo)師選用《外科正宗》名方：滋陰除濕湯加龍骨20g，牡蠣20g，九里光15g，昆明山海棠15g，全蟲5g，予7劑?；颊卟∏榉磸?fù)纏綿難愈，傷陰耗血，陰虛為本，理當(dāng)滋陰扶正培本，但單純的應(yīng)用滋陰藥物又恐助濕邪留戀，反復(fù)難愈，若只用除濕治法又會傷陰耗血，權(quán)宜之計，兩法同用。該方寒溫并用，滋陰不滯濕，利濕不傷陰。復(fù)診時病情明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，未見血痂，睡眠改善，結(jié)節(jié)仍存。效不更方，在原方基礎(chǔ)上加山楂，取其健脾化滯，活血化瘀之效，再予7劑。三疹時，結(jié)節(jié)變平，仍有膚癢，繼續(xù)予原方加雞血藤30g鞏固療效。

心得：“諸痛癢瘡皆屬于心”，“陽化氣，陰成形”，“心主神明”[3]，導(dǎo)師在滋陰除濕湯的基礎(chǔ)上加入龍骨，牡蠣各20g，平肝潛陽安神，從“心血”和“心神”來論治癢癥；因患者癢甚，故加入九里光，昆明山海棠各15g解毒除濕，祛風(fēng)止癢以治標；疾病后期加雞血藤30g活血舒筋，溫養(yǎng)血脈以治本。

3 小結(jié)

跟師一年多的心得是：中醫(yī)的傳承與學(xué)習(xí)任重而道遠，而中醫(yī)經(jīng)典就是我們學(xué)習(xí)的標桿，它不僅是理論的凝聚，更是臨床的指導(dǎo)，它是我國人民數(shù)千年來與疾病斗爭的經(jīng)驗所得和智慧結(jié)晶。中醫(yī)的學(xué)習(xí)，也就是從臨床中來，到臨床中去的過程。對經(jīng)典經(jīng)方的重視也就是對理論和臨床的重視。經(jīng)典對于我們現(xiàn)代的中醫(yī)師來說，其實就是一個巨人的肩膀 ，加強對經(jīng)典的研讀，深入進行理論探究，融入我們對中醫(yī)的思考，就是站在巨人的肩膀上，就能從根本上提高我們的中醫(yī)臨床診療眼界和技術(shù)，也才是真正意義上踏入中醫(yī)的殿堂。

[1]熊繼柏. 從經(jīng)典到臨床[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012 ：3-21.

[2]張錫純. 醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011 ：282.

[3]孫廣仁. 中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002 ：74-75.

歐陽曉勇,主任醫(yī)師。E-mail:YXY68@126.com

R22

A

1007-8517(2014)14-0027-02

2014.06.03)