甲狀旁腺功能減退癥繼發(fā)低鈣性肌病的臨床分析

王鎖彬，張津

甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism,HP)是一種相對(duì)少見的疾病，是由于甲狀旁腺素產(chǎn)生減少引起的一組臨床癥狀，包括手足搐搦、癲癇發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥等。由HP引起的低鈣性肌病(hypocalcemic myopathy)較為少見，自1972年Wolf第1次報(bào)道該病以來，僅有十多篇個(gè)案報(bào)告[1-2]。為總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，防止誤診，使患者能獲得良好恢復(fù)，本文報(bào)道13例HP繼發(fā)低鈣性肌病患者，分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)理和治療方法。

1 資料與方法

2008年1月～2013年6月本院住院HP患者13例，其中男性5例，女性8例；年齡16～76歲，中位年齡49歲；病程較長，除2例患者分別為2 d和2年外，其余患者為10～40年。

分析患者的臨床癥狀和體征、發(fā)病原因、家族史、頭顱MRI表現(xiàn)、血清鈣、磷、鎂、甲狀旁腺素水平，同時(shí)對(duì)血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平以及肌病表現(xiàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 住院科室

10例在神經(jīng)內(nèi)科；1例為雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)后第2天發(fā)病，在普通外科；1例因腸淋巴管擴(kuò)張住胸外科；1例因病程長已經(jīng)確診，住在內(nèi)分泌科。

2.2 臨床表現(xiàn)

癲癇發(fā)作4例，且均為大發(fā)作；發(fā)作性手足搐搦10例；發(fā)作性雙手足、前臂、小腿痙攣且疼痛6例；伴有發(fā)作性眼瞼痙攣者2例，嚴(yán)重時(shí)伴軀干痙攣者1例；發(fā)作性咽喉肌痙攣、胸悶、呼吸困難者3例；發(fā)作性雙手指、口周麻木3例；1例出現(xiàn)短暫性雙眼失明和精神癥狀；1例出現(xiàn)頭脹、雙眼脹且視物模糊。Trousseau征和Chvostek征均陽性者4例，僅Trousseau征陽性者2例。出現(xiàn)良性顱內(nèi)壓增高2例，其中1例還出現(xiàn)可逆性腦后部病變綜合征以及周圍神經(jīng)病。有家族史者2例，有甲狀腺手術(shù)史者3例。診斷：原發(fā)性HP8例，繼發(fā)性HP3例，假性HP2例。

2.3 輔助檢查

頭顱CT或MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)性對(duì)稱性鈣化7例，位于雙側(cè)丘腦、基底節(jié)、半卵圓中心和小腦半球 。 血 鈣 0.57～1.83 mmol/L， 平 均 (1.30± 0.34)mmol/L，全部低于正常水平(參考值2.03～2.67 mmol/L)；血磷1.42～2.92 mmol/L，11例高于正常水平(參 考 值 0.84～1.65 mmol/L)， 平 均 (2.01 ± 0.42)mmol/L；血鎂僅1例(3.3 mg/dl)高于正常水平(正常1.7～2.5 mg/dl)，余患者全部正常。甲狀旁腺素測定10例患者(1.3～11.5 pg/ml)低于正常水平(參考值 15～65 pg/ml)，1例原發(fā)性HP患者的甲狀旁腺素在正常范圍內(nèi)，但水平偏低。2例假性HP患者甲狀旁腺素明顯高于正常水平，分別為213 pg/ml和1110 pg/ml，12例患者 CK(283～805 U/L)高于正常(參考值＜195 U/L)，12例患者 LDH(270～678 U/L)高于正常(參考值＜245 U/L)。

2.4 治療

13例患者予碳酸鈣和骨化三醇治療，肌肉病相關(guān)癥狀緩解，3個(gè)月后血鈣和肌酶均恢復(fù)正常。其中1例患者在1年后自行減少藥物用量后，出現(xiàn)手足痙攣，經(jīng)恢復(fù)足量藥物治療后，癥狀再次緩解。

3 討論

HP引起的各種癥狀多與低鈣血癥有關(guān)。甲狀旁腺素分泌減少的原因有多種，頸部特別是甲狀腺手術(shù)時(shí)誤傷或切除甲狀旁腺、或?qū)е录谞钆韵傺汗?yīng)受損是一個(gè)主要原因[3]。本組患者中3例即為甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)HP，其中1例在術(shù)后第2天即出現(xiàn)典型的HP。其他因素包括自身免疫性疾病、鈣敏感受體和甲狀旁腺素基因變異、頸部放療性損害等[3]。本組中8例患者未找到明確原因，考慮為原發(fā)性HP。

假性HP是一種遺傳性疾病，是由于甲狀旁腺素的靶器官對(duì)其反應(yīng)完全或不完全喪失，而產(chǎn)生HP的癥狀，實(shí)際上甲狀旁腺素不降低，反而高于正常[3]。

低鈣血癥導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭的興奮性增強(qiáng)，可有肢端和口周麻木、刺痛、蟻行感，肌肉痙攣、手足搐搦，甚至癲癇發(fā)作。當(dāng)血清總鈣值＜1.88 mmol/L時(shí)易出現(xiàn)癥狀。部分患者出現(xiàn)出汗、咽喉痙攣、腸痙攣、膀胱痙攣等自主神經(jīng)癥狀。慢性低鈣血癥還可以出現(xiàn)興奮、煩躁、焦慮、抑郁、記憶力減退、幻覺、譫妄、智能減退、顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)精神癥狀。頭顱MRI可出現(xiàn)基底節(jié)和小腦等部位對(duì)稱性鈣化。HP引起CK升高并伴肌病表現(xiàn)報(bào)道較少，值得關(guān)注[2-9]。

自1972年Wolf首先報(bào)告HP繼發(fā)低鈣性肌病以后，國內(nèi)外有少數(shù)個(gè)案報(bào)道，但缺乏較多病例的總結(jié)分析[1-2,4]。肌病不僅見于原發(fā)和繼發(fā)性HP，也見于假性HP。由于HP的癥狀多為非特異性，且疾病的發(fā)生率較低，該病的診斷往往被延誤。本組患者絕大多數(shù)病程長達(dá)10～40年，與文獻(xiàn)報(bào)告的多數(shù)患者病程為1～30年相似[2]。就肌病表現(xiàn)來說，發(fā)作性手足搐搦是最常見的癥狀，發(fā)作性雙手足、前臂、小腿痙攣且疼痛也很常見，還可見眼瞼痙攣、軀干痙攣、咽喉痙攣。該組患者沒有肢體近端肌肉無力的癥狀，客觀檢查也未發(fā)現(xiàn)明顯肌力減退。文獻(xiàn)中患者可出現(xiàn)肢體近端肌力輕度減退，行走時(shí)呈蹣跚步態(tài)；在兒童起病的HP患者還可出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體、指趾的萎縮[5]。常見體征為Trousseau征和Chvostek征陽性，但許多患者不能查出。本組患者由于多數(shù)未被考慮患有肌病，所以僅有2例行肌電圖檢查，1例表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損害的患者，肌電圖符合周圍神經(jīng)受損特征，另1例肌電圖未見異常。

血清CK升高是低鈣性肌病的重要特征。本組最高為參考值的4倍多。國外文獻(xiàn)高達(dá)3281 U/L(參考值＜180 U/L)，且有橫紋肌溶解的報(bào)道[2,6]。除CK增高外，LDH等肌酶也增高，當(dāng)?shù)外}血癥得到糾正后各種肌酶均恢復(fù)正常，說明血鈣降低是肌肉損害的原因。但低鈣血癥如何引起肌酶升高，其機(jī)制仍未闡明。有作者分析指出，低鈣血癥引起骨骼肌細(xì)胞功能的改變，而非結(jié)構(gòu)的改變。肌肉活檢多數(shù)未見異常，少數(shù)顯示非特異改變，如2型肌纖維萎縮、細(xì)胞核周線粒體聚集、肌原纖維變性，萎縮肌纖維肌紅蛋白缺乏，而正常肌纖維肌紅蛋白正常。由于鈣在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)中的重要作用，可以推測低鈣血癥時(shí)骨骼肌收縮時(shí)細(xì)胞膜會(huì)受損，漏出肌紅蛋白和肌酶；這種損害在早期是可逆的，但低鈣血癥長期不能得到糾正，就會(huì)產(chǎn)生肌纖維的非特異性改變[5-8]。最近文獻(xiàn)回顧2006年～2010年的9例原發(fā)性HP患者，血清鈣水平與CK值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，肌肉病理呈現(xiàn)輕中度的肌纖維空泡樣變性、局灶透明樣變。肌細(xì)胞病理改變程度與低鈣血癥病程的長短有關(guān)，而與低鈣血癥的嚴(yán)重程度無關(guān)[9]。

HP繼發(fā)性低鈣性肌病長期以來未被充分認(rèn)識(shí)，且缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成誤診和漏診。本組一些患者即被誤診為代謝性肌病如脂質(zhì)累積病、糖原累積病，或離子通道病如周期性麻痹等。根據(jù)文獻(xiàn)，并結(jié)合本文資料，我們認(rèn)為HP繼發(fā)低鈣性肌病應(yīng)具有以下特點(diǎn)：發(fā)作性手足搐搦，發(fā)作性雙手足、前臂、小腿痙攣且疼痛，可見眼瞼痙攣、軀干痙攣、咽喉痙攣，查體可見肢體近端輕度肌力減退，可有Trousseau征和Chvostek征陽性；化驗(yàn)血清CK輕、中度增高，具有低鈣、高磷血癥，甲狀旁腺素低于正常水平或具有假性HP的特點(diǎn)，肌肉病理正?；虺霈F(xiàn)輕度非特異性改變[2,9-14]。臨床醫(yī)師只要提高認(rèn)識(shí)，熟悉上述特點(diǎn)就可使患者早期獲得診斷，得到及時(shí)治療。

本文資料顯示，原發(fā)性、繼發(fā)性或假性HP均可引起低鈣血癥，而低鈣血癥可以引起肢端麻木、肌肉痙攣疼痛、手足搐搦、肌肉無力、蹣跚步態(tài)、易疲勞等肌肉疾病的癥狀和體征，化驗(yàn)除低鈣、高磷血癥，甲狀旁腺素低于正常水平或具有假性HP的特點(diǎn)外，還可見血清CK等肌酶的升高，肌肉活檢病理可以出現(xiàn)非特異性的肌纖維萎縮和變性。HP繼發(fā)性低鈣性肌病確診并不困難，治療需長期補(bǔ)充足量的碳酸鈣和骨化三醇才能獲得顯著的療效。

[1]Wolf SM,Lusk W,Weisberg L.Hypocalcemic myopathy[J].Bull Los Angeles Neurol Soc,1972,37(4):167-177.

[2]Policepatil SM,Caplan RH,Dolan M.Hypocalcemic myopathy secondary to hypoparathyroidism[J].WMJ,2012,111(4):173-175.

[3]Al-Azem H,Khan AA.Hypoparathyroidism[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2012,26(4):517-522.

[4]韓鴻玲,戴晨琳,賈紅蔚,等.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退伴血清肌酸激酶增加一例報(bào)道[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22(3):302.

[5]Kruse K,Scheunemann W,Baier W,et al.Hypocalcemic myopathy in idiopathic hypoparathyroidism[J].Eur JPediatr,1982,138(3):280-282.

[6]Akmal M.Rhabdomyolysis in a patient with hypocalcemia due to hypoparathyroidism[J].Am JNephrol,1993,13(1):61-63.

[7]Nora DB,Fricke D,Becker J,et al.Hypocalcemic myopathy without tetany due to idiopathic hypoparathyroidism:case report[J].Arq Neuropsiquiatr,2004,62(1):154-157.

[8]Yamaguchi H,Okamoto K,Shooji M,et al.Muscle histology of hypocalcaemic myopathy in hypoparathyroidism[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,1987,50(6):817-818.

[9]Dai CL,Sun ZJ,Zhang X,et al.Elevated muscle enzymes and muscle biopsy in idiopathic hypoparathyroidism patients[J].J Endocrinol Invest,2012,35(3):286-289.

[10]Barber J,Butler RC,Davie MW,et al.Hypoparathyroidism presenting as myopathy with raised creatine kinase[J].Rheumatology(Oxford),2001,40(12):1417-1418.

[11]Syriou V,Kolitsa A,Pantazi L,et al.Hypoparathyroidism in a patient presenting with severe myopathy and skin rash:Case report and review of the literature[J].Hormones(Athens),2005,4(3):161-164.

[12]De Sanctis V,Soliman A,Fiscina B.Hypoparathyroidism:from diagnosis to treatment[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2012,19(6):435-442.

[13]Hirata D,Nagashima T,Saito S,et al.Elevated muscle enzymes in a patient with severe hypocalcemia mimicking polymyositis[J].Mod Rheumatol,2002,12(2):186-189.

[14]Kajitani TR,Silva RV,BonfáE,et al.Hypoparathyroidism mimicking ankylosing spondylitis and myopathy:a case report[J].Clinics,2011,66(7):1287-1290.