國內(nèi)外社區(qū)護理研究進展

杜海霞, 金紅, 劉冰

隨著人口的老齡化，慢性病患病率不斷上升，醫(yī)院資源越來越緊張，社區(qū)護理能有效承擔(dān)部分醫(yī)療服務(wù)，并在預(yù)防、康復(fù)、保健等方面較好地滿足了社區(qū)居民的需求，社區(qū)護理已成為21世紀(jì)護理發(fā)展的方向。因此，開展社區(qū)護理勢在必行，現(xiàn)就國內(nèi)外社區(qū)護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 社區(qū)護理的概念與特點

1.1 社區(qū)護理概念

社區(qū)護理是指在社區(qū)范圍內(nèi)開展以健康為中心，向個人、家庭以及人群提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育宣傳指導(dǎo)為一體的系統(tǒng)化整體護理服務(wù)[1]。美國護士協(xié)會(American Nurses Association,ANA)將社區(qū)護理定義為：綜合公共衛(wèi)生學(xué)與專業(yè)護理學(xué)專業(yè),用于促進和維持民眾健康的一種專門和完整的衛(wèi)生服務(wù)工作，不限于某個特別年齡或診斷，而且是連續(xù)性、非片段性服務(wù)，其主要職責(zé)是視社區(qū)人群為整體,直接向個人、家庭或團體提供護理,以達到全民健康[2]。

1.2 社區(qū)護理特點

1.2.1服務(wù)對象社區(qū)護理服務(wù)對象有兩種分類法，其一為社區(qū)、家庭、個人；其二是按健康程度，分為健康人群、亞健康人群、重點人群、高危人群、患病人群。

1.2.2工作內(nèi)容主要包括促進健康、保護健康、預(yù)防疾病及殘障。促進健康包括健康教育，指導(dǎo)社區(qū)居民養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；保護健康即減少有害因素對社區(qū)居民的侵襲，如空氣、噪音污染等；預(yù)防疾病及殘障，主要是防止發(fā)生疾病及傷害、減少并發(fā)癥，如加強傳染病管理，對社區(qū)糖尿病患者進行知識宣教、地方病普查等[1]。除以上3方面，還應(yīng)包括恢復(fù)健康，即使患者逐漸康復(fù)或病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為還應(yīng)包括了解國際與政府衛(wèi)生組織和衛(wèi)生法令，進行心理衛(wèi)生指導(dǎo)、生命統(tǒng)計等宏觀方面[3]。

2 社區(qū)護理沿革和社區(qū)護理模式

2.1 國外社區(qū)護理沿革

社區(qū)護理經(jīng)歷了地段訪視護理、公共衛(wèi)生護理和社區(qū)護理3個階段。

2.1.1地段訪視護理階段從1854年起,在企業(yè)家和南丁格爾護士學(xué)校協(xié)助下，倫敦成立了全英訪貧護士協(xié)會。護理內(nèi)容側(cè)重疾病護理，護士是經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者，她們進入居民家庭，遵醫(yī)囑提供護理[3]。

2.1.2公共衛(wèi)生護理階段1893年，美國護士麗蓮·伍德在紐約開設(shè)護理中心，向居民提供預(yù)防疾病、環(huán)境監(jiān)測和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，使地段護理發(fā)展為公共衛(wèi)生護理，此階段護理工作以預(yù)防和治療為主，護士多數(shù)經(jīng)過了系統(tǒng)學(xué)習(xí)[4]。

2.1.3社區(qū)護理階段1970年，美國露絲·依思曼首次提出“社區(qū)護理”，將公共衛(wèi)生與社區(qū)護理相結(jié)合。她認(rèn)為社區(qū)護理是護理人員在不同形式機構(gòu)內(nèi)進行多項衛(wèi)生工作,主要是治療、預(yù)防和健康促進，由高素質(zhì)護理人員從事社區(qū)護理[5]。

2.2 我國社區(qū)護理沿革

1925年，北京協(xié)和醫(yī)院開展了公共衛(wèi)生護理；建國后，全國開展了中等護理教育，但尚未開設(shè)社區(qū)護理相關(guān)課程。從1977年開始，社區(qū)護理課程在護理院校陸續(xù)開設(shè)，并成為護理專業(yè)必修課，全國相繼成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，如深圳、天津等地成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站[6]。2004年，社區(qū)護理碩士研究生教育在高校啟動，進一步推動了社區(qū)護理的發(fā)展。到2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊護士人數(shù)達到466 503人，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)106 528人[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)生技術(shù)人員由2010年33.1萬人增加到2011年36.8萬人，增長11.8%。到2011年底，全國已設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)32 860個。

2.3 國內(nèi)社區(qū)護理模式

社區(qū)護理模式可評估、分析社區(qū)健康問題,指導(dǎo)社區(qū)護理人員制訂和實施護理計劃，為評價社區(qū)護理實踐提供概念性框架?？偨Y(jié)相關(guān)文獻[8-9],國外社區(qū)護理模式在我國應(yīng)用較多有以下幾種：紐曼系統(tǒng)模式、安德遜的“將社區(qū)作為服務(wù)對象”模式、懷特的“公共衛(wèi)生護理”概念模式、斯坦諾普與蘭開斯特的“以社區(qū)為焦點的護理程序”模式。

3 國內(nèi)、外社區(qū)護理現(xiàn)狀

3.1 國外社區(qū)護理現(xiàn)狀

3.1.1社區(qū)護理機構(gòu)由多種機構(gòu)組成，如英國在1974年就已經(jīng)形成了社區(qū)護理3大系統(tǒng)，即社區(qū)服務(wù)部門、以通科醫(yī)生為主的聯(lián)合會和各級醫(yī)院[10]，現(xiàn)由健康中心、日間醫(yī)院、日間中心和護理之家等機構(gòu)組成[11]。

3.1.2服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容從公共衛(wèi)生到家庭護理，服務(wù)種類多樣化，如日本的地區(qū)健康問題診斷、兒童虐待預(yù)防、成人習(xí)慣病預(yù)防、精神障礙者支持等服務(wù)[12]。

3.1.3政府支持國外在法制和財政方面對社區(qū)護理有較大支持，如日本出臺了《地域保健法》、《保健療法》[13]；英國公民可享受免費醫(yī)療保險；日美等發(fā)達國家也為社區(qū)護理提供了強大財政支持，促使常見病病人留在社區(qū)，節(jié)省醫(yī)療資源[12]。

3.1.4護士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)國外社區(qū)護理工作者均有較高學(xué)歷，并且經(jīng)過至少半年時間的培訓(xùn)[14]，要求護理工作者定期進行學(xué)習(xí)。

3.2 國內(nèi)社區(qū)護理現(xiàn)狀

我國社區(qū)衛(wèi)生工作主要是通過城市和農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)來完成,其最大特點是防治結(jié)合、醫(yī)護結(jié)合。在農(nóng)村,主要是縣(醫(yī)院)-鄉(xiāng)(衛(wèi)生院)-村(衛(wèi)生室)三級網(wǎng)絡(luò)；在城市,主要是由省市醫(yī)院-區(qū)醫(yī)院-地段或街道醫(yī)院及門診部、衛(wèi)生所來完成[15]。

3.2.1社區(qū)護理開設(shè)項目有限有調(diào)查顯示，我國社區(qū)護士工作70%以上是基礎(chǔ)護理，而家庭訪視、重點人群保健、健康宣教、康復(fù)護理、臨終關(guān)懷等項目開展情況不佳[16]。

3.2.2社區(qū)護理人力資源配置差調(diào)查表明，護士學(xué)歷以大專和中專為主，大多都是初級職稱[17]；其次是城鄉(xiāng)護理人員分布不均，衛(wèi)生所工作人員身兼多職或無專業(yè)護士；城市每社區(qū)服務(wù)站有1～3名護士[18]。

3.2.3缺乏有效財政、政策支持部分居民認(rèn)為護理從屬于醫(yī)療，護士僅遵從醫(yī)囑打針、發(fā)藥。這些觀點不能增加護士職業(yè)認(rèn)同，不利于社區(qū)護理的發(fā)展；政府缺乏對社區(qū)衛(wèi)生財政投入，影響了社區(qū)護理可持續(xù)性發(fā)展[19]。

3.2.4社區(qū)護理教育滯后長期以來，護理教育更注重培養(yǎng)臨床護士，社區(qū)護理人員缺乏?，F(xiàn)有的護理教育體系、專業(yè)課程結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)目標(biāo)和人才層次等方面不能較好滿足社區(qū)護理需求。

3.2.5缺乏科學(xué)有效衡量的工具有學(xué)者將現(xiàn)有測量方法分為以護理活動為基礎(chǔ)和以患者依賴性為基礎(chǔ)兩種方法[20]，也有學(xué)者提出了工作負(fù)荷權(quán)重法，但仍無統(tǒng)一量化工具[21]。國內(nèi)社區(qū)護理量化管理主要存在以下不足：①缺乏專業(yè)測量工具和系統(tǒng)；②測量工具未經(jīng)過信度和效度檢測。

4 國內(nèi)、外社區(qū)護理的差異

4.1 社區(qū)護理組織形式和內(nèi)容方面

英國有公共、私立社區(qū)護理服務(wù)機構(gòu)，針對社區(qū)單種疾病如卒中的研究較多[22]；美國社區(qū)護理作為初級保健服務(wù)場所，在預(yù)防保健、健康促進等方面發(fā)揮了很大作用[23]；在澳大利亞，除了常規(guī)護理內(nèi)容，還涉及到煙酒及毒品的禁戒、口腔衛(wèi)生、精神心理衛(wèi)生服務(wù)、性傳播疾病等公共衛(wèi)生內(nèi)容[24]。而我國社區(qū)護理在預(yù)防和保健方面相對欠缺。

4.2 人力資源配置差異較大

在美國，護士與人口之比接近 2∶100，有1/3護士從事社區(qū)護理工作，且護士學(xué)歷較高[25]。而在我國，僅有22.77%護士從事社區(qū)護理工作，每千人口注冊護士數(shù)為1.52人，其中城市3.09人，農(nóng)村僅為0.89人，護士配置城鄉(xiāng)差距較大[7]。

4.3 社區(qū)護理管理方面

英國一項研究表明，社區(qū)護理人員需要有好的組織氛圍和領(lǐng)導(dǎo)為她們提供各種支持[26]。有研究表明，中國社區(qū)護理管理職位主要由醫(yī)生擔(dān)任，護理人員很少擔(dān)任高層管理，這勢必造成社區(qū)護理相關(guān)政策和計劃不能有效制定和落實[27]。

隨著我國進入老齡化社會進程的加快，發(fā)展社區(qū)護理可有效緩解老齡化帶來的壓力。近幾年來，我國社區(qū)護理快速發(fā)展,但與國外相比仍處于幼年時期。發(fā)展社區(qū)護理應(yīng)立足于我國國情，在解決“看病難、看病貴”實際問題的同時，需要不斷完善服務(wù)內(nèi)容，縮小城鄉(xiāng)差距，開設(shè)社區(qū)護理專業(yè)課程，培養(yǎng)高學(xué)歷護理人員，形成一個良好的社區(qū)護理衛(wèi)生服務(wù)體系。

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