外傷性肝破裂的臨床治療體會

梁連峰

（山東濰坊壽光市洛城街道衛(wèi)生院寒橋分院，山東 濰坊 262700）

外傷性肝破裂的臨床治療體會

梁連峰

（山東濰坊壽光市洛城街道衛(wèi)生院寒橋分院，山東 濰坊 262700）

目的 探討外傷性肝臟破裂的臨床診斷及其治療方法。方法 2006年2月至2012年12月，我院共收治外傷性肝臟破裂患者120例，搜集其臨床治療資料進行總結(jié)分析。結(jié)果 120例患者經(jīng)過積極治療，患者全部康復出院，治愈率100 %。結(jié)論 對于外傷性肝臟破裂，及時準確的診斷是搶救患者的關(guān)鍵因素，依據(jù)患者的臨床輕重，采取相應(yīng)的臨床治療方式方法。

外傷；肝臟破裂；治療；臨床體會

肝臟在人體腹腔臟器中是最大的實質(zhì)性器官，質(zhì)地較脆，容易碎，在所有的腹腔臟器損傷中，肝臟損傷的概率為20 %左右[1]，由于是閉合傷，并且常常合并其他的臟器損傷，所以容易漏診，病死率較高，可高達30 %[2]。2006年2月至2012年12月，我院共收治外傷性肝臟破裂患者120例，經(jīng)積極的治療，患者全部康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：2006年2月至2012年12月，我院共收治外傷性肝臟破裂患者120例，其中男100例，女20例，年齡18～60歲，平均年齡39歲；車禍造成的肝臟破裂最為常見，占總數(shù)的60 %，即72例，其次為高處墜落的患者28例，打架斗毆造成的肝破裂患者20例。

1.2 臨床表現(xiàn)：患者入院后出現(xiàn)不同程度的腹痛癥狀，主要是有上腹持續(xù)性的疼痛并向右側(cè)肩膀放射；部分患者出現(xiàn)腹膜刺激癥，表現(xiàn)為右腹或全腹部壓痛以及反跳痛，部分患者出現(xiàn)肌緊張、板狀腹；20例患者出現(xiàn)休克的癥狀，表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白，脈搏加快以及血壓下降等。

1.3 診斷：患者入院后均進行CT及其B超檢查，CT可見肝臟體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)見高低混雜密度影，肝臟周圍包膜下見積液影，腹腔內(nèi)見積液影。B超探查可見肝臟實質(zhì)的回聲出現(xiàn)中斷，肝臟包膜回聲中斷，肝臟增大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不整齊，可見包膜下以及腹腔內(nèi)的液性暗區(qū)。

1.4 治療方法

主要采取保守治療與手術(shù)治療兩種方式，其中手術(shù)治療100例，保守治療20例，保守治療的方法：絕對的臥床休息，患者入院后，由于病情不穩(wěn)定，在入住的前3 d內(nèi)禁止患者下地，以免造成大量出血；抗休克，患者入院后，由于出血較多，休克最為常見，所以一定要積極的補充血容量，改善血液循環(huán)；抗感染，對于開放性損傷最為主要，為了避免感染，一定要在第一時間內(nèi)將抗生素以及抗厭氧菌的藥物及時的到位。手術(shù)治療的患者100例，手術(shù)方式：紗布填塞法20例，肝破裂單純清創(chuàng)縫合修補術(shù)80例，不規(guī)則肝切除10例，肝動脈結(jié)扎術(shù)10例。

2 結(jié) 果

20例保守治療的患者，經(jīng)抗休克；抗感染以及絕對臥床休息后，2例患者病情加重，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，經(jīng)過肝臟大部分切除術(shù)后，患者住院25 d后康復出院；手術(shù)治療的患者住院時間最長為30 d，最短為20 d，平均住院時間25 d。3個月內(nèi)回訪，其中30例患者經(jīng)CT增強掃描后，發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)肝內(nèi)動脈瘤形成。

3 討 論

3.1 肝臟破裂的診斷

現(xiàn)在隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)學影像學在診斷外傷性肝破裂上的優(yōu)勢尤為突出，患者入院后一般首選的檢查是CT，現(xiàn)在CT對肝臟破裂的診斷率高達95 %[3]。同時CT的優(yōu)勢不但可以診斷肝臟破裂，對周圍臟器的損傷也能夠及時發(fā)現(xiàn)。本組患者中，其中的3例患者在CT診斷下可見脾臟的挫裂傷。腹腔穿刺方法簡單，陽性率較高，但是對于肝臟破裂的程度以及是否合并周圍臟器的損傷很難判定。當然，外科醫(yī)師不應(yīng)完全依賴影像檢查，尤其對那些血液動力學不穩(wěn)定的患者，從接診后即應(yīng)積極地液體復蘇，盡量維持血液動力學穩(wěn)定，縮短術(shù)前延擱時間，診療并施。在危急情況下，結(jié)合病史、體查，僅在診斷性腹腔穿刺確認有出血下即迅速剖腹探查，而無需B超、CT等檢查，同時應(yīng)注意復合傷的存在[4]。

3.2 保守治療

在過去的治療中，一旦患者確診為肝臟破裂就要采取手術(shù)治療，但最近的醫(yī)學研究證明，對于輕度的肝臟損傷，在手術(shù)治療的過程中，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，腹腔打開后，患者的肝臟出血已經(jīng)停止，所以現(xiàn)在在很多醫(yī)院，對于輕度的肝臟損傷患者，只要患者的病情穩(wěn)定，一般采取積極的保守治療，并且同步進行B超或CT觀察。保守治療的優(yōu)點在于患者出血少，感染的概率明顯減低，明顯縮短了患者的住院時間[5]。

3.3 手術(shù)治療

對于肝臟損傷較為嚴重的患者，一定要積極的進行搶救，同時迅速止血、清除失活組織、防止膽汁溢漏、充分引流腹腔、預防感染及觀察再出血情況[6]。臨床上對于肝臟破裂口不是很深的，并且患者出血量較少的，破裂的傷口邊緣較為規(guī)則的患者采取單純縫合修補法；對于傷口較大，肝組織破裂較多，無法進行有效止血的患者，可采用紗布填塞法以達到壓迫止血的目的；大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂、實質(zhì)斷離及毀損嚴重時，可采用不規(guī)則肝葉切除；肝動脈結(jié)扎術(shù)：本法適用于肝裂口深在不易顯露或血管回縮無法止血等不易控制的動脈性出血，能達到滿意的治療效果[7]。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是感染，感染的部位可以位于肝內(nèi)、肝外或腹腔的其他位置，根據(jù)患者的臨床體征，結(jié)合輔助檢查，很容易判斷患者是否合并感染以及感染的程度，臨床上治療的主要方法是引流以及抗生素治療；術(shù)后出血是另外一個較為常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)這一并發(fā)癥的主要原因多是術(shù)中肝損傷處血管未能有效結(jié)扎或創(chuàng)面廣泛滲血有關(guān)；膽道出血常因肝中心壞死或血腫成繼發(fā)膿腫引起，表現(xiàn)為消化道出血，常伴上腹痛、黃疸，出血多呈周期性，如有T管引流則易診斷，否則需進行纖維十二指腸鏡檢查、B超或CT輔助診斷。其他比較多見的還有肝壞死、膽漏、應(yīng)激性潰瘍、全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能不全等，應(yīng)在術(shù)后密切觀察，從而及早發(fā)現(xiàn)和及早處理。

[1] 張 躍,華積德.成人鈍性肝損傷的非手術(shù)治療 現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,16(2):83-85.

[2] 胡 復吾.外 傷 性 肝 破 裂 治 療 體 會[J].中國醫(yī) 學 雜 志,2004,2(1): 22-24.

[3] 黎 沾良.腹 部 創(chuàng) 傷 處 理 的 進 展[J].中 華 創(chuàng) 傷 雜 志,2003,19(3): 133-134.

[4] 黃志強,裘 法祖.腹 部 外科 手術(shù) 學[M].長 沙:湖 南 科 學 技 術(shù) 出版社,2002:119-127.

[5] 施巨友.嚴重多發(fā)傷150例診治分析[J].中國實用外科 雜志,1997, 7(7):424.

[6] 吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:455-467.

[7] 汪維生,梁力健,呂明德,等.外傷 性肝破裂的急診 診斷與處理[J].中國臨床醫(yī)學,2002,9(4):379-381.

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