低血糖癥107例臨床分析

王 玲 張衛(wèi)華

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 撫順 113008）

低血糖癥107例臨床分析

王 玲 張衛(wèi)華

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 撫順 113008）

目的 觀察低血糖癥常見(jiàn)原因，臨床表現(xiàn)，預(yù)防措施。方法 回顧性分析107例以低血糖入院患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)住院搶救治療，痊愈出院的98例，4例有明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍，死亡5例。結(jié)論 糖尿病低血糖是臨床上最為常見(jiàn)的病因，多發(fā)生于老年人，臨床表現(xiàn)可極不典型，易被誤診或漏診。及時(shí)早期的診斷和正確的治療尤為重要。同時(shí)要加強(qiáng)預(yù)防措施，減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】低血糖癥；糖尿病低血糖；預(yù)防措施

低血糖是內(nèi)科的急癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理預(yù)后良好，如稍有疏忽沒(méi)有及時(shí)診治則可有生命危險(xiǎn)或遺留不同程度的腦損害?，F(xiàn)將我院2011年10月至2013年2月間收治的107例低血糖癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

107例低血糖患者中，非糖尿病低血糖16例，糖尿病低血糖91例。男42例，女65例，年齡38～49歲8例，50～59歲10例，60～69歲25例，70～79歲49例，80歲以上15例。無(wú)糖尿病，自認(rèn)為血糖高，自行口服降糖藥3例；胰頭癌1例、肝癌1例、卵巢癌1例、食道癌1例；胃大部切除術(shù)后2例；膽囊切除術(shù)后4例；入院后診斷胰島細(xì)胞瘤1例。91例糖尿病患者中：糖尿病病程3 d～27年，其中病程＜1年12例，＞20年8例。伴有糖尿病腎病21例，糖尿病視網(wǎng)膜病變23例，糖尿病周圍神經(jīng)病變25例，胃腸神經(jīng)病變18例，伴發(fā)高血壓59例，冠心病74例，腦梗死后遺癥19例，腦梗死再發(fā)5例，低蛋白血癥13例，貧血14例，肺炎11例。發(fā)病到就診時(shí)間1～10 h。應(yīng)用預(yù)混胰島素15例，其中5例合用二甲雙胍，長(zhǎng)效胰島素1例，使用口服藥物75例，其中外購(gòu)降糖中藥、保健藥56例（藥名、成分不詳）；另19例中口服消渴丸6例、諾和龍5例、優(yōu)降糖3例、降糖靈3例、美吡達(dá)1例、亞莫利1例。用降糖藥后未進(jìn)餐7例，進(jìn)餐量減少56例，飲酒4例，嘔吐腹瀉8例，降糖藥加量7例，均未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。

1.2 臨床表現(xiàn)

交感神經(jīng)興奮癥狀：心慌10例，饑餓4例，顫抖6例，無(wú)力12例，出汗25例；共47例次，占43.9 %；神經(jīng)低糖癥狀：頭暈8例，嗜睡11例，躁動(dòng)6例，尿失禁8例，昏迷56例；共89例次，占83.2 %。56例低血糖昏迷患者中21例昏迷前有心悸多汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，35例無(wú)交感神經(jīng)興奮癥狀的先兆而直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

急診監(jiān)測(cè)血糖＜1 mmol/L 4例，1～2.8 mmol/L 84例，2.9～3.9 mmol/L 19例。HbA1c 4.5 %～6.0 % 45例，6.0 %～7.0 % 37例，7.0 %～8.0 % 15例，8.0 %～10.0 % 10例。C肽＜0.6 ng/mL 15例，＞18 ng/mL 40例，胰島素＜7 mIU/L 10例，＞24 mIU/L 43例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

確診后對(duì)意識(shí)障礙不明顯，血糖略低的患者立即予5 %葡萄糖250 mL 靜滴，并鼓勵(lì)患者進(jìn)食含糖食物；對(duì)意識(shí)障礙明顯，血糖極低、病重患者立即予25 %～50 %葡萄糖20～40 mL靜推，5 %葡萄糖250 mL加50 %葡萄糖20～40 mL靜脈滴注，每0.5 h測(cè)血糖，至血糖升至6 mmol/L 以上后每1～2 h測(cè)血糖，使血糖維持在7～11 mmol/L。43例在10～50 min神志轉(zhuǎn)清，8例1～5 h神志漸轉(zhuǎn)清，5例反復(fù)出現(xiàn)低血糖，腦梗死再發(fā)5例，心肌梗死3例，痊愈出院的98例，4例有明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍，5例因昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)同時(shí)合并多種急慢性并發(fā)癥搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

低血糖癥是一組由于多種原因引起的血糖濃度過(guò)低所致的臨床綜合征，病因包括藥物性、肝源性、胰島源性、胰外腫瘤、腎源性、內(nèi)分泌性、過(guò)度消耗及攝入不足、其他原因等。臨床上主要呈交感神經(jīng)受刺激及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受低血糖影響的多種表現(xiàn)[1]。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8 mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬于低血糖范疇[2]。低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于：①低血糖的程度；②低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間；③機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性；④年齡等[3]。低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差別很大，長(zhǎng)期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主，出現(xiàn)性格異常、記憶力下降、精神失常、癡呆等。部分患者雖然低血糖但無(wú)明顯癥狀，往往不被察覺(jué)，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥。易被漏診或誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇或腦血管意外等。

胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中較常見(jiàn)的病因，對(duì)無(wú)應(yīng)用藥物史、低血糖伴C肽、胰島素不適當(dāng)升高者高度懷疑胰島素瘤，應(yīng)進(jìn)一步作腫瘤定位診斷。本觀察中1例患者經(jīng)胰腺M(fèi)RI平掃加增強(qiáng)確診為胰島素瘤，手術(shù)治療。糖尿病患者發(fā)生低血糖是臨床上最為常見(jiàn)的病因，本觀察中糖尿病低血糖91例，占85 %。嚴(yán)重低血糖往往還可導(dǎo)致諸多嚴(yán)重不良事件，如認(rèn)知功能減退、缺血性卒中、心肌梗死等。Johnston等對(duì)860854例2型糖尿病患者進(jìn)行回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，低血糖事件增加2型糖尿病患者發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)：有低血糖事件的2型糖尿病患者發(fā)生急性心血管事件的可能性比無(wú)低血糖事件的患者高79 %[4]。

低血糖是糖尿病治療中最常見(jiàn)的問(wèn)題，胰島素和磺脲類藥物是低血糖癥最常見(jiàn)的原因，因磺脲類藥物引起的低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，低血糖反復(fù)發(fā)生，需反復(fù)治療[5]。本觀察中應(yīng)用消渴丸患者反復(fù)低血糖長(zhǎng)達(dá)7 d。對(duì)藥物源性低血糖，其中以優(yōu)降糖、消渴丸、自購(gòu)降糖藥（成分不詳）最多，監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間要長(zhǎng)，減少反復(fù)低血糖發(fā)生。對(duì)于低血糖昏迷的治療，在低血糖糾正后的短時(shí)間里，應(yīng)將血糖維持在相對(duì)較高的水平8～11 mmol/L，以防止患者再度昏迷。然而，近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低血糖后血糖升高的越快對(duì)腦細(xì)胞的損害越明顯[6]，于是有學(xué)者提出了“葡萄糖再灌注性腦損傷”的概念。因此，血糖水平應(yīng)逐漸升高并避免高血糖的發(fā)生。但以什么樣的速度以及血糖升高至何水平可以使腦損害的程度降為最低仍有待探索[6]。另外，補(bǔ)糖的同時(shí)注意補(bǔ)液，防止脫水。對(duì)頑固低血糖應(yīng)考慮加用可的松靜脈滴注。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，使昏迷不易糾正，應(yīng)加用脫水劑如甘露醇[7]。

糖尿病低血糖多見(jiàn)于老年患者，本組病例中老年糖尿?。ǎ?5歲）80例占87.9 %。老年糖尿病患者病程長(zhǎng)，并且因各種生理功能減退、肝腎功能異常及多種并發(fā)癥，導(dǎo)致對(duì)降糖藥物清除緩慢。由于老年人存在與年齡相關(guān)的拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)障礙、β受體興奮性減退及植物神經(jīng)病變，以致早期低血糖癥狀不明顯，就診時(shí)病情危重。在臨床上發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，合并癥越多，預(yù)后越差，病死率越高。因此對(duì)老年糖尿病患者預(yù)防低血糖昏迷極為重要。預(yù)防低血糖，需注意以下幾點(diǎn)：①到正規(guī)醫(yī)院就診，規(guī)范診斷治療；在內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導(dǎo)下合理規(guī)律用藥；避免盲目聽(tīng)信廣告，應(yīng)用成分不詳、藥物作用機(jī)制不明確的藥物。本觀察中患者自覺(jué)口渴、僅憑1、2次末梢血糖略高即自行口服降糖藥，致使發(fā)生嚴(yán)重低血糖3例。應(yīng)用自購(gòu)所謂“中藥”降糖藥致低血糖56例，其中32例血胰島素及C肽水平明顯增高，提示應(yīng)用藥物中含胰島素促泌劑。②個(gè)體化治療是避免低血糖的關(guān)鍵，調(diào)整降糖藥物的劑量以確保療效最大化，同時(shí)良好的監(jiān)測(cè)確保低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化，尤其是對(duì)胰島素治療的患者[8]。對(duì)老年糖尿病患者、低血糖高危人群給予胰島素促泌劑治療時(shí)，應(yīng)選擇格列奈類促泌劑或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的磺脲類促泌劑；一般從小劑量開(kāi)始使用[9]。③血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化?！吨袊?guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》[10]強(qiáng)調(diào)對(duì)于降糖目標(biāo)的設(shè)定，要求做到個(gè)體化。對(duì)老年糖尿病患者（＞65歲）建議血糖控制目標(biāo)：若臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期＞15年，應(yīng)嚴(yán)格控制HbA1c＜7 %；若患者合并其他疾病、預(yù)期生存期5～15年，可適當(dāng)放寬HbA1c；若患者既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期＜5年，美國(guó)退伍軍人事務(wù)局推薦控制目標(biāo)可放寬到HbA1c＜9 %。對(duì)老年尤其高齡（＞80歲）患者的血糖控制目標(biāo)總體放寬。對(duì)于低血糖高危險(xiǎn)人群：糖尿病病程＞15年、有無(wú)感知低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，很難設(shè)定其的HbA1c靶目標(biāo)，最重要的是避免低血糖的發(fā)生，控制在7 %～9 %是可以接受的[10]。④加強(qiáng)糖尿病教育，減少危險(xiǎn)因素。向患者及家屬介紹用藥的基本知識(shí)，用藥后要按時(shí)進(jìn)食，如進(jìn)食少、運(yùn)動(dòng)量增加、大量飲酒等情況需及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量，老年糖尿病患者血糖控制適當(dāng)放寬，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，注射胰島素時(shí)劑型劑量要正確，更換劑型時(shí)要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。教育糖尿病患者及家屬正確識(shí)別低血糖的癥狀和體征，并掌握出現(xiàn)低血糖時(shí)處理方法。

低血糖是一種常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，嚴(yán)重的低血糖癥如診斷治療不及時(shí)，腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于低血糖狀態(tài)，腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的形態(tài)學(xué)改變，遺留不可逆腦損害，重者甚至導(dǎo)致死亡。內(nèi)科、急診科臨床醫(yī)師需提高低血糖癥與胰島素瘤的診斷意識(shí)，縮短患者首發(fā)癥狀至確診的時(shí)間，減少誤診、漏診的發(fā)生[1]。低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重低血糖發(fā)作會(huì)給患者帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[8]。我們必需加強(qiáng)糖尿病教育，提高患者及家屬的糖尿病知識(shí)水平，了解低血糖癥狀及預(yù)防、處理方法，減少糖尿病低血糖的發(fā)生。

[1] 李強(qiáng).低 血糖癥與胰島素瘤[M]//寧光.內(nèi)分泌學(xué)高級(jí)教程.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:386-394.

[2] 中 華 醫(yī) 學(xué)會(huì) 糖尿 病 學(xué) 分 會(huì).中 國(guó)2型 糖 尿 病 防 治 指 南(2010年版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27:増錄12b-1-増錄12b-36.

[3] 苗志敏.低 血糖癥[M]//陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi) 生出版社,2009:794-798.

[4] 高 妍.預(yù)混胰島素類似物在減 少低血糖方面的優(yōu)勢(shì)[J].中華糖尿病雜志,2012,4(9):572-574.

[5] 廖 二 元,超 楚 生.內(nèi) 分 泌 學(xué)[M].北 京:人 民 衛(wèi) 生 出 版社,2001:1644-1672.

[6] 楮秀麗,趙 玉 武,米雅靜,等.血糖升高水平對(duì)大鼠低血糖性腦損傷的影響[J].中華糖尿病雜志,2012,4(3):170-176.

[7] 葉 山 東,朱 禧星.臨 床 糖 尿 病 學(xué)[M].合 肥:安 徽 科 學(xué) 技 術(shù) 出 版社,2005:261-262.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者低血糖 管 理的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(8): 619-623.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌 學(xué)分會(huì).中國(guó)成 人2型 糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,27(4):261-265.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌 學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(5):371-374.

Clinical Analysis of 107 Patients with Hypoglycemia

WANG Ling, ZHANG Wei-hua
(Department of Endocrinology, Fushun Mining Bureau General Hospital, Fushun 113008, China)

Objective Observe the common reason, clinical manifestations and precaution of hypoglycemia. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 107 patients who were in hospital with hypoglycemia. Results After the hospital rescue and treatment, 98 patients were recovered, 4 patients had obviously memory impairment and reaction obtuse (unresponsive) ,5 patients died. Conclusion Diabetes hypoglycemia is the common clinical reason of hypoglycemia, which often happens in old man .The clinical manifestation of hypoglycemia is not typical, so it is easy to be misdiagnosis or missed. Timely, early diagnosis and correct treatment is particularly important. At the same time, we should strengthen the precaution, reducing the incidence of diabetes hypoglycemia.

Hypoglycemia; Diabetes hypoglycemia; Precaution

R587.2

：B

：1671-8194（2014）01-0035-03