23例雙鏡聯(lián)合下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的護(hù)理配合

沈會(huì)紅 顧玉芳 徐吉巧

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011）

23例雙鏡聯(lián)合下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的護(hù)理配合

沈會(huì)紅 顧玉芳 徐吉巧

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011）

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合。方法 對(duì)23例胃間質(zhì)瘤患者行腹腔鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)術(shù)前訪視準(zhǔn)備，術(shù)中護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均2.4 h，術(shù)中出血平均180 mL，術(shù)后安返病房，無并發(fā)癥，術(shù)后5 d出院。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)，充分護(hù)理準(zhǔn)備和護(hù)理配合有助于手術(shù)順利進(jìn)行。

雙鏡聯(lián)合；胃間質(zhì)瘤切除

護(hù)理配合胃間質(zhì)瘤是胃黏膜下腫瘤，大多數(shù)胃黏膜下腫瘤是平滑肌瘤或良性間質(zhì)瘤，但仍需廣泛切除，僅憑活檢難以與平滑肌肉瘤、惡性間質(zhì)瘤鑒別[1]。內(nèi)鏡或手術(shù)切除是治療良性腫瘤的主要方法[2]，在消化內(nèi)鏡下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，是近些年來新開展的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，此種方法在手術(shù)中更加充分的發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)。在這兩種手術(shù)方式中，腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)（laparoscopy-assisted endoscopic technique，LAET），術(shù)中內(nèi)鏡仍在治療中占主導(dǎo)地位，腹腔鏡起到輔助和監(jiān)視的作用，因此手術(shù)創(chuàng)傷與內(nèi)鏡相仿，達(dá)到了減少創(chuàng)傷和避免過度治療的作用；而內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)（endoscopy-assisted laparoscopic technique，EALT），術(shù)中腫瘤切除主要由腹腔鏡完成，內(nèi)鏡主要起腫瘤定位的作用[3]。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡用于胃腸道良性病變的治療技術(shù)漸趨成熟。2011年6月至2012年12月，我院在手術(shù)室進(jìn)行23例腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者，男16例，女7例，年齡45～73歲，平均62.2歲；其中胃鏡輔助腹腔鏡治療8例，腹腔鏡輔助胃鏡下治療15例，患者均表現(xiàn)為不同程度的返酸、胃痛、胃脹、嗝氣等，但少部分患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，無明顯不適癥狀。術(shù)前胃鏡下診斷為胃間質(zhì)瘤。23例患者均行內(nèi)鏡與腹腔鏡結(jié)合間質(zhì)瘤切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均2.4 h，術(shù)中出血平均180 mL，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，術(shù)后恢復(fù)快，無并發(fā)癥，于術(shù)后5～7 d出院。

1.2 雙鏡聯(lián)合的治療方式

1.2.1 腹腔鏡輔助胃鏡手術(shù)的主要臨床價(jià)值體現(xiàn)在保護(hù)和探查兩大方面。①保護(hù)價(jià)值：雙鏡聯(lián)合可為術(shù)者提供更好的視野，不僅可以通過胃鏡更好地直視腫塊。同時(shí)可以通過腹腔鏡觀察腫塊所在胃壁的漿膜面.及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的穿孔、出血等；治療過程中一旦發(fā)生腸管穿孔、大出血等?？梢约皶r(shí)于腹腔鏡下行胃壁修補(bǔ)、等補(bǔ)救治療；②探查價(jià)值：由于胃鏡不能判斷胃腔外的病變.而腹腔鏡可以對(duì)病變處漿膜、系膜甚至全腹腔進(jìn)行探查，可能有助于進(jìn)一步明確診斷或發(fā)現(xiàn)新的伴發(fā)疾患。若腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤部位胃壁漿膜受侵，或者局部系膜淋巴結(jié)腫大，可能要改變手術(shù)方案，避免不必要的胃鏡下手術(shù)，以提高治療效果。

1.2.2 胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)的主要臨床價(jià)值體現(xiàn)在：①胃鏡的術(shù)中定位：主要應(yīng)用于未累及漿膜的較早期或較小腫瘤或腫瘤位于系膜側(cè)。術(shù)中胃鏡可迅速確定腫瘤位置。②胃鏡的術(shù)中評(píng)估：術(shù)中胃鏡檢查了解有無吻合口出血、裂開或黏膜缺血等情況。③胃鏡的術(shù)中治療：對(duì)于術(shù)前明確或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的伴發(fā)疾患或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的吻合口并發(fā)癥，可以通過術(shù)中胃鏡進(jìn)行治療。

2 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房訪視患者，介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法、體位、手術(shù)先進(jìn)性、優(yōu)缺點(diǎn)及安全性及有關(guān)注意事項(xiàng)，患者常擔(dān)心自己是癌癥，產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼感，另外，手術(shù)是一種應(yīng)激原，應(yīng)激反應(yīng)如過于強(qiáng)烈，會(huì)影響手術(shù)和麻醉效果。向患者及家屬易對(duì)諸如腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較的風(fēng)險(xiǎn)、疾病的性質(zhì)和轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用成本能否承受等產(chǎn)生疑慮。我們針對(duì)患者的不同情況，做好講解和心理護(hù)理。首先要增進(jìn)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，解釋胃間質(zhì)瘤具有惡性潛能，根治性手術(shù)是治療胃間質(zhì)瘤的首選方法。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)可以避免剖腹手術(shù)帶來的大切口損傷，在腫瘤體積較大無法一次性完全切除時(shí)，或是同時(shí)發(fā)生胃壁穿孔等情況時(shí)。在進(jìn)行靠近幽門或是本門出的間質(zhì)瘤的單獨(dú)切除時(shí)，比較容易將幽門和賁門納入切除范圍而致狹窄，采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)方法，克服二者存在的風(fēng)險(xiǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，消除患者疑慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心。尊重患者的知情權(quán)，緩解患者術(shù)前的緊張心理。因此，術(shù)前做好心理支持及衛(wèi)生宣教，可提高患者自我調(diào)整能力，減輕患者恐懼心理，提高手術(shù)成功的自信心，使其處于最佳狀態(tài)。同時(shí)做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，特別是臍部清潔工作。②器械準(zhǔn)備：術(shù)前做好腹腔鏡系統(tǒng)及消化內(nèi)鏡鏡系統(tǒng)設(shè)備及配件的檢查工作，確保其完整、清潔。③環(huán)境準(zhǔn)備：無論是腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)還是內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)，對(duì)手術(shù)患者應(yīng)注意保暖，注意環(huán)境衛(wèi)生和保持室內(nèi)溫度和濕度，注意患者金屬手術(shù)室時(shí)應(yīng)更換衣褲佩戴無菌帽子。④完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備：檢查及準(zhǔn)備室內(nèi)各項(xiàng)設(shè)備及用物。檢查和清點(diǎn)需要使用的各種醫(yī)療器械和設(shè)備，核對(duì)準(zhǔn)確患者的基本情況和各種醫(yī)療文獻(xiàn)及檢查結(jié)果。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合

巡回護(hù)士在患者上肢建立靜脈通道，并束縛雙上肢。全麻氣管插管后，合理擺放雙鏡的位置，胃鏡和腹腔鏡分別置于患者頭兩側(cè)。正確連接管道和線路。術(shù)中使用的電刀、超聲刀均用腳踏開關(guān)。超聲刀使用精確，在手術(shù)中極少有煙霧和焦痂形成，一般選擇所需能級(jí)為3檔。安裝好各種儀器，之處于工作狀態(tài)。CO2氣腹壓力維持在14～16 mm Hg，手術(shù)床向后傾斜20°，取頭高腳低體位。合理放置各種儀器、設(shè)備。常規(guī)消毒鋪巾后，接好各種儀器導(dǎo)線，再次檢測(cè)各種儀器的功能。密切觀察患者生命體征、輸液、尿量等，隨時(shí)觀察儀器的變化，確保儀器設(shè)備的正常運(yùn)作。根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整儀器參數(shù)及手術(shù)體位，及時(shí)提供手術(shù)臺(tái)所需用品。密切觀察患者生命體征、輸液、尿量等，隨時(shí)觀察儀器的變化，確保儀器設(shè)備的正常運(yùn)作。根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整儀器參數(shù)及手術(shù)體位，及時(shí)提供手術(shù)臺(tái)所需用。

3.2 器械護(hù)士配合

①建立無菌區(qū)域：按腹腔鏡手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾方法，胃鏡器械單獨(dú)準(zhǔn)備一無菌臺(tái)面，備好碘伏紗布，以防止鏡頭遇熱產(chǎn)生氣霧。②安裝器械：檢查鏡頭并接好冷光源、成像系統(tǒng) 超聲刀、高頻電刀、吸引器。③做胃鏡下電切時(shí)：靜脈麻醉后待患者睫毛反射消失后開始進(jìn)鏡，調(diào)整好吸引器壓力、電切壓力、測(cè)試好圈套器、IT刀方向，盡量縮短操作時(shí)間。注意在進(jìn)行胃部充氣和注入生理鹽水時(shí)應(yīng)首先對(duì)存在穿孔的患者進(jìn)行修補(bǔ)后進(jìn)行雙鏡手術(shù)操作治療。器械護(hù)士尤其注意注水的速度，另外注意胃鏡定位時(shí)，及時(shí)遞鈦夾標(biāo)記，保持頭腦清醒，分清兩鏡器械，避免遞錯(cuò)器械。④協(xié)助腹腔鏡手術(shù)：當(dāng)瘤體較大且累及漿膜時(shí)，就需要做腹腔鏡下胃鍥形切除，探查腹腔內(nèi)肝、脾、胰、小腸、結(jié)腸及其系膜、腹腔及盆腔未見明顯異常。遞超聲刀在橫結(jié)腸上緣切開胃結(jié)腸韌帶，充分暴露胃后壁，這時(shí)巡回護(hù)士協(xié)助胃鏡醫(yī)師行胃鏡檢查，胃底部見一隆起型病變，遞美蘭沿腫塊外緣注射1周，腹腔鏡下見腫塊周圍漿膜有藍(lán)色液體滲出，遞分離鉗提起腫塊，遞切割閉合器沿美蘭標(biāo)記處將腫塊完整切除，切除后胃鏡檢查，避免術(shù)后胃出血及胃腔狹窄，遞6×14小圓針一號(hào)線縫合取出閉合器相接處。⑤術(shù)后器械管理：手術(shù)結(jié)束后及時(shí)取出鏡頭及手術(shù)器械，巡回護(hù)士將腹腔鏡及胃鏡等儀器設(shè)備移至不易碰撞處，其余手術(shù)器械妥善分類滅菌處理。

4 體 會(huì)

由消化內(nèi)科醫(yī)師和普外科醫(yī)師共同完成胃腸道手術(shù)，有望在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，更好地為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案。其特點(diǎn)如下：①定位迅速準(zhǔn)確，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，通過胃鏡對(duì)胃腔內(nèi)檢查，同時(shí)結(jié)合腹腔鏡對(duì)胃腔外全方位探查，更容易發(fā)現(xiàn)單純腹腔鏡難以發(fā)現(xiàn)的病變。②可避免不必要的剖腹探查，從而以最小的創(chuàng)傷使患者獲得最大的收益。

4.1 熟悉手術(shù)步驟

術(shù)前充分的準(zhǔn)備是這類聯(lián)合手術(shù)順利進(jìn)行的保障，護(hù)士不僅要熟悉腹腔鏡手術(shù)的配合，還要掌握胃鏡的性能及使用。只有手術(shù)用品準(zhǔn)備充分，并對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的緊急情況有預(yù)見性，才能沉著應(yīng)對(duì)。充分的準(zhǔn)備，明確的分工，可縮短麻醉手術(shù)時(shí)間，從而獲得滿意的手術(shù)配合效果。

4.2 團(tuán)隊(duì)配合

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，必須要多個(gè)科室的共同良好配合以患者為中心，增加舒適感和安全性。雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤能較好地彌補(bǔ)各自的不足，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，采用腹腔鏡手術(shù)可在胃鏡引導(dǎo)盡量減少對(duì)患者正常胃部組織的切除，同時(shí)在腹腔鏡下能夠?qū)⑽覆坎∽兡[瘤的切除，同時(shí)可降低合并癥、出血及穿孔的發(fā)生，相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)踐結(jié)果顯示，在胃鏡下進(jìn)行胃壁穿孔的縫合治療還可以顯著減少術(shù)后出血和穿孔的發(fā)生。

4.3 聯(lián)合雙鏡手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的一項(xiàng)創(chuàng)新，同時(shí)也是對(duì)手術(shù)室護(hù)士的一種挑戰(zhàn)，要求護(hù)士不斷創(chuàng)新，學(xué)習(xí)新的技術(shù)，盡可能在手術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師完美配合。腹腔鏡設(shè)備昂貴，器械非常精細(xì)，使用時(shí)要輕拿輕放，避免碰撞，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)，要立即準(zhǔn)備配合醫(yī)師搶救。

5 展 望

雙鏡聯(lián)合手術(shù)可以彌補(bǔ)彼此的不足，有一定的適應(yīng)證及應(yīng)用前景。而雙鏡手術(shù)必然進(jìn)行相關(guān)人力物力的準(zhǔn)備，從而增加治療費(fèi)用。同時(shí)，雙鏡聯(lián)合手術(shù)可能增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中污染的可能。應(yīng)嚴(yán)格把握器械的消毒滅菌。術(shù)前把控雙鏡聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，以患者病情需要為根本，合理選擇最佳的治療措施，使其發(fā)揮最大的價(jià)值。同時(shí)采用內(nèi)鏡下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療可顯著減少手術(shù)室的使用，還可進(jìn)一步提高臨床療效，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，對(duì)胃部腫瘤患者具有重要的臨床意義和價(jià)值。

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