36例血液透析中低血壓的原因分析與護(hù)理

劉 靜

（北京市和平里醫(yī)院透析室，北京 100013）

36例血液透析中低血壓的原因分析與護(hù)理

劉 靜

（北京市和平里醫(yī)院透析室，北京 100013）

目的 探討終末期尿毒癥患者行血液透析時(shí)發(fā)生低血壓的原因，提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法 通過(guò)對(duì)我科36例維持性血液透析患者在血液透析中發(fā)生380次低血壓的資料進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 低血壓發(fā)生的原因與有效循環(huán)血量減少、自主神經(jīng)功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良與貧血有密切關(guān)系。結(jié)論 透析中發(fā)生低血壓是多種因素造成的，護(hù)士只有加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，具有高度責(zé)任心、勤觀察、多巡視，將低血壓的發(fā)生遏制在萌芽狀態(tài)，提高患者透析質(zhì)量。

血液透析；低血壓；原因分析；護(hù)理

血液透析中低血壓是終末期尿毒癥患者血液透析中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。發(fā)生率高達(dá)25%～50%[1]，為了提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命，現(xiàn)將患者透析中出現(xiàn)低血壓的原因作出分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2010年12月至2013年6月在我科維持性血液透析患者36例，其中男20例，女16例，年齡在20～85歲，平均年齡52歲左右；透析次數(shù)4200次，發(fā)生低血壓次數(shù)380次，發(fā)生率為13.3%。

1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：在血液透析過(guò)程中凡是平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mm Hg或收縮壓降至90 mm Hg以下[2]，伴有低血壓的癥狀，如頭昏、眼花、出汗、打哈欠、便意、惡心嘔吐、氣促，嚴(yán)重者可發(fā)生一過(guò)性昏厥，大小便失禁等。

1.3 透析方法：采用費(fèi)森4008S和東麗TR-8000透析機(jī)，空心纖維型透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液溫度設(shè)在35.5～37 ℃；透析時(shí)間4～5 h，血流量200～260 mL/min，透析液流量400～500 mL/min。

2 原因分析和討論

2.1 有效循環(huán)血量不足

①透析早期低血壓發(fā)生于透析開(kāi)始后數(shù)分鐘至1 h的血壓下降稱透析早期低血壓，其原因?yàn)轶w外循環(huán)血量突然增加而血管的收縮反應(yīng)性低下，引起有效循環(huán)血量不足所致。②透析中后期低血壓是因?yàn)橥肝鲋行枨宄肝鲩g期體內(nèi)潴留的水分，尿毒癥患者血液透析中清除了尿素、肌酐等滲透物質(zhì)，超濾脫水速度過(guò)多過(guò)快，引起有效循環(huán)血量不足，心臟灌注及心排血量下降導(dǎo)致低血壓。此時(shí)除早期臨床所表現(xiàn)的癥狀外，可引起陣發(fā)生劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力及四肢某部或多部肌肉抽搐等。

2.2 自主神經(jīng)功能紊亂

透析患者中約有50%發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力反常降低，血管對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低。

2.3 透析膜的生物相容性差

在透析過(guò)程中，尤其是透析開(kāi)始階段，血液與透析膜、透析器件、消毒劑、透析液以及透析方式產(chǎn)生一系列補(bǔ)體激活反應(yīng)，產(chǎn)生過(guò)敏性物質(zhì)對(duì)心血管產(chǎn)生不良影響導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，引起低血壓。

2.4 透析液的溫度和鈉濃度

透析液溫度超過(guò)38 ℃可使血溫升高，引起血管反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓發(fā)生。透析液鈉濃度低可使血漿滲透壓下降，有效循環(huán)血溶量減少導(dǎo)致低血壓。

2.5 營(yíng)養(yǎng)不良及貧血

透析患者營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)透析耐受性差，易發(fā)生低血壓；貧血可引起血管擴(kuò)張，嚴(yán)重貧血的患者更易發(fā)生低血壓[3]。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 及時(shí)巡視及早發(fā)現(xiàn)病情變化

護(hù)士要四勤，即勤看、勤問(wèn)、勤測(cè)、勤查。看：看患者透析中有無(wú)異常表現(xiàn)，如患者血壓正?；蛏愿叩膭?dòng)過(guò)速、面色蒼白、打哈欠、出汗、肢體痙孿等；問(wèn)：?jiǎn)柣颊哂袩o(wú)不適，如頭暈、視物模糊、耳鳴、腹痛、有便意等。測(cè)：透析前后測(cè)血壓，透析過(guò)程中每隔1 h測(cè)一次血壓，異常者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。查：查管路各連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無(wú)滲血及血腫等。

3.2 緊急處理

透析中患者一旦出現(xiàn)低血壓，首先穩(wěn)定患者情緒，給患者安全感，迅速給于頭低足高位休息，同時(shí)降低血流量，停止超濾，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度，吸氧，迅速輸注高滲葡萄糖60 mL，輕癥患者癥狀很快緩解，癥狀重者使用10%氯化鈉注射液20～30 mL靜推或生理鹽水100～200 mL回輸，如果血壓仍不回升，立即給予升壓藥，并進(jìn)一步檢查其原因，必要時(shí)結(jié)束透析。

3.3 采用生物相容性好的透析膜

對(duì)于容易發(fā)生低血壓的患者，采用生物相容性好的透析膜，對(duì)新透析器復(fù)用，預(yù)防首次使用綜合征。透析器及管路在透析前必須進(jìn)行預(yù)充15～30 min。

3.4 透析液的應(yīng)用采用

采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析可減少低血壓的發(fā)生，采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析，可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性以及避免高鈉引起的口渴而過(guò)多飲水，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多。

3.5 準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體質(zhì)量

根據(jù)患者一般行走有無(wú)氣短、呼吸困難、面部及下肢有無(wú)水腫、血壓是否穩(wěn)定來(lái)判斷是否達(dá)到干體質(zhì)量。透析患者的干體質(zhì)量會(huì)有變化，透析后隨著患者食欲改善攝入營(yíng)養(yǎng)及熱量增加干體質(zhì)量會(huì)逐漸增加，反之，干體質(zhì)量也會(huì)下降，因此透析時(shí)應(yīng)定期修正干體質(zhì)量。

3.6 改善營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥

每日的飲食中攝入足夠量的蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/（kg·d）以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。正確使用促紅細(xì)胞生成素，因促紅細(xì)胞生成素能有效的糾正貧血，改善心功能狀態(tài)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善心肌對(duì)透析的耐受性，從而防止低血壓的發(fā)生。使用時(shí)應(yīng)配合補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12，以促進(jìn)紅細(xì)胞的利用，必要時(shí)可輸血。

4 結(jié) 論

血液透析中低血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)生率高，進(jìn)展也快應(yīng)具體問(wèn)題具體分析。因此只有護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，具有高度的責(zé)任心，密切觀察病情，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、與醫(yī)師密切配合，才能預(yù)防和降低低血壓的發(fā)生，減少對(duì)透析效果的影響，提高患者透析質(zhì)量[4]。

[1] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:52.

[2] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 409-415.

[3] 李宓.血液透析并發(fā)癥[M].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007: 45-51.

[4] 葉軍玲,聶金梅,歐陽(yáng)建英.血液透析中癥狀性低血壓的原因分析及護(hù)理[J].中國(guó)血液凈化,2010,9(7):403-404.

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