急性腦卒中的中西醫(yī)院前救護(hù)

田 瓊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

急性腦卒中的中西醫(yī)院前救護(hù)

田 瓊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

了解急性腦卒中發(fā)病特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)急性腦卒中的識(shí)別和院前急救風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估判斷，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)急性腦卒中采取及時(shí)有效的院前救護(hù)應(yīng)對(duì)措施，促進(jìn)患者恢復(fù)正氣、改善臟腑功能、延緩病情變化，為搶救患者贏取寶貴的時(shí)間，提高患者的治療效果，降低急性腦卒中的死亡率和致殘率，使患者獲得最佳生存質(zhì)量的同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性腦卒中的救治能力。

院前救護(hù)急癥腦卒中中醫(yī)

院前急救是指?jìng)T從現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院之前的搶救、監(jiān)護(hù)并運(yùn)送到醫(yī)院的過(guò)程，是急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分，亦是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的3大組成部分之一，是搶救患者的前沿和關(guān)鍵階段。腦卒中又稱(chēng)中風(fēng)，是因素體痰熱內(nèi)盛，陰虛陽(yáng)亢或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞倦誘因等所致，以昏仆、半身不遂、肢麻、舌強(qiáng)語(yǔ)謇等為主要表現(xiàn)的一類(lèi)急癥。其死亡率、致殘率高，成功治療的時(shí)間窗非常短，因此，患者發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院救治，是達(dá)到最佳救治效果的關(guān)鍵。

1 院前急救風(fēng)險(xiǎn)

1.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）是20世紀(jì)90年代英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時(shí)識(shí)別“潛在危重癥”患者建立的體系，能較好地評(píng)估危重癥患者的病情和預(yù)后，被廣泛地應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)及急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。謝宜等［1］探討MEWS方法在院前急救中對(duì)患者病情評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)收治的2478例院前救治患者，采取現(xiàn)場(chǎng)MEWS方法，分析MEWS不同分?jǐn)?shù)段患者的分布特點(diǎn)、病情危重程度以及院前緊急處理的差異，病追蹤患者入院后的去向及病情轉(zhuǎn)歸。得到MEWS方法在院前急救過(guò)程中能早起預(yù)警潛在危重患者，MEWS分?jǐn)?shù)段越高，病情越危重，病死率就越高，當(dāng)分?jǐn)?shù)大于等于5分時(shí)，應(yīng)及早采取防治措施，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)減少死亡和提高搶救成功率有重要的臨床意義。

1.2 窒息的可能［2］急性腦卒中患者由于突然出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害，神經(jīng)沖動(dòng)障礙，導(dǎo)致舌體后墜阻塞氣道；或咽反射消失，呼吸道分泌物增多，嘔吐物阻塞氣道使患者呼吸困難，導(dǎo)致窒息。

1.3 腦疝的可能出血性或缺血性腦腦卒中患者，均可能產(chǎn)生程度不同的腦水腫，顱內(nèi)高壓時(shí)常致腦組織受壓，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦疝，危及生命。

1.4 受傷的危險(xiǎn)急性腦卒中患者由于腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓升高，常常出現(xiàn)煩躁等意識(shí)改變，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中有受傷的可能。

1.5 焦慮不安由于腦卒中發(fā)病急，癥狀重，變化快，病情兇險(xiǎn)，往往出現(xiàn)肢體功能障礙、語(yǔ)言障礙以及吞咽困難不能進(jìn)食等癥狀，患者及家屬?zèng)]有思想準(zhǔn)備，難以接受病情的急劇變化，表現(xiàn)出急躁、疑慮、擔(dān)憂(yōu)的情緒。

2 救護(hù)對(duì)策

2.1 院前急救三大原則保存生命第一；恢復(fù)功能第二；顧全解剖完整性第三的原則。吳在德等［3］認(rèn)為對(duì)所有院前急救患者均在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)第一時(shí)間開(kāi)始搶救，建立靜脈通路，維持呼吸、循環(huán)功能，針對(duì)病因，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。

2.2 病情觀察接到急救電話(huà)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在3～5min內(nèi)出診。出診途中醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情要充分估計(jì)，對(duì)預(yù)見(jiàn)性的搶救措施做到心中有數(shù)。到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后立即觀察病情，判斷有無(wú)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度，觀察瞳孔大小，雙側(cè)是否等大及對(duì)光反射，是否伴有頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，呼吸道通暢情況，肢體活動(dòng)情況等。及時(shí)準(zhǔn)確地做出判斷，并結(jié)合中醫(yī)四診，從而有效地分析疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸（若出現(xiàn)意識(shí)障礙，面色蒼白，大汗淋漓，二便失禁，脈微欲絕等則提示病情危重，預(yù)后差），以便在最短時(shí)間內(nèi)制訂出急救處理方案，穩(wěn)定病情。與此同時(shí)要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、此次發(fā)病經(jīng)過(guò)，有糖尿病病史的患者立即測(cè)量手指血糖，了解血糖情況等。

2.3 轉(zhuǎn)診前的準(zhǔn)備急性腦卒中患者病情緊急危重、病情變化快要求急救人員具有較強(qiáng)綜合能力，敏捷的思維，果斷的判斷能力和熟練的操作，迅速查體，采集

病史，采取相應(yīng)的急救措施解決危及生命的因素［4］。急救人員及時(shí)向家屬交代病情，與患者家屬建立起良好的信任度，告知轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，讓其在《院前轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者風(fēng)險(xiǎn)告知同意書(shū)》上確認(rèn)簽字，在保持生命體征穩(wěn)定的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，避免醫(yī)療糾紛。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)危重患者進(jìn)行預(yù)處理，對(duì)于頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓增高的患者給予留置針開(kāi)放靜脈通路，輸液時(shí)盡量避免輸注偏癱的一側(cè)肢體以免影響患肢的活動(dòng)和康復(fù)，及時(shí)應(yīng)用降低顱內(nèi)壓的藥物，并保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸入；如有呼吸困難、血氧飽和度降低，應(yīng)保持氣道暢通，給予面罩大流量給氧或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；煩躁不安的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。根據(jù)患者病情完善治療及護(hù)理，加強(qiáng)管道護(hù)理，保證各管路通暢防止脫管，對(duì)于特殊用藥及時(shí)交接，認(rèn)真填寫(xiě)院前急救記錄單，完善各項(xiàng)相關(guān)記錄。

2.4 體位的護(hù)理高度懷疑出血性腦卒中的患者應(yīng)盡量減少搬動(dòng)，輕搬輕放，注意人身的安全，擔(dān)架固定要牢固，避免滑脫。下樓時(shí)，應(yīng)使患者處于頭高腳低位，盡量保持平穩(wěn)。上救護(hù)車(chē)時(shí)，使患者頭在前腳在后，急救人員應(yīng)在患者頭端便于隨時(shí)觀察病情。在車(chē)內(nèi)盡量使患者頭部抬高15～30°避免頸部彎曲，這樣既可保證腦血流灌注，又可保證呼吸道通暢。如有意識(shí)障礙宜采用側(cè)臥位，頭稍前屈，以利于口腔分泌物流出防止發(fā)生誤吸。對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)輕輕扶住其頭部，以免頭部振動(dòng)加重或引發(fā)新的出血。

2.5 保持呼吸道通暢，防止窒息松解衣領(lǐng)和緊身衣褲，若有假牙或牙齒松動(dòng)者應(yīng)取出。舌后墜者用舌鉗將舌拉出后再放置口咽通氣管，鐘新華等［5］對(duì)120例昏迷患者使用口咽通氣管進(jìn)行氣道通氣與同期120例昏迷患者使用傳統(tǒng)的通氣方法的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)昏迷患者采用口咽通氣管的置入方法，可改善昏迷患者舌后墜而引起的氣道梗阻呼吸困難，且易置入及固定，省時(shí)省力。如患者呼吸停止或自主呼吸無(wú)效時(shí)即行氣管插管，接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，插管固定牢固，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管脫出或移位。注意觀察患者有無(wú)發(fā)紺、口腔分泌物增加等現(xiàn)象，痰液較多時(shí)應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、嗜睡時(shí)，提示早期顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓迅速增高時(shí)患者的意識(shí)障礙加深或出現(xiàn)昏迷，繼而呼吸、甚至出現(xiàn)呼吸心跳停止。如瞳孔不等大、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、去皮層強(qiáng)直等，提示有嚴(yán)重腦水腫或腦疝形成。此時(shí)應(yīng)迅速建立靜脈通道，盡量選用靜脈留置針，選擇穿刺點(diǎn)時(shí)盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)，這樣可以避免患者躁動(dòng)帶來(lái)不必要的藥物滲出。靜脈穿刺成功后快速靜滴20％甘露醇或靜脈注射呋塞米等脫水利尿劑降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。急性腦卒中患者多有高血壓病史，發(fā)生卒中后顱內(nèi)壓的增高可使血壓進(jìn)一步的升高。當(dāng)收縮壓維持在160～180mmHg，舒張壓維持在90～105mmHg的范圍內(nèi)，不主張降壓治療。維持適當(dāng)?shù)难獕河欣诒ＷC腦的血流灌注。當(dāng)血壓超過(guò)220/120mmHg時(shí)可針刺大椎、涌泉、百會(huì)等穴位降壓，針刺手法一般為強(qiáng)刺激，不留針，對(duì)體質(zhì)弱不宜搬動(dòng)的患者針刺時(shí)刺激量宜小，得氣留針。

2.7 轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察按醫(yī)療規(guī)范處置患者，加強(qiáng)途中監(jiān)測(cè)，保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全。根據(jù)患者病情給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰，靜脈輸液維持循環(huán)系統(tǒng)功能；加強(qiáng)各管路的護(hù)理如氣管插管、氣管切開(kāi)、供氧管、胃管、導(dǎo)尿管等，要妥善固定，保證有效的引流，防止扭曲滑脫；意識(shí)的觀察：腦血管意外的患者常因腦實(shí)質(zhì)損害顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)意識(shí)改變，意識(shí)的改變往往提示病情的輕重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，說(shuō)明病情在不斷惡化，可根據(jù)Glasgow昏迷量表評(píng)估患者病情同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。注意雙側(cè)瞳孔的變化可判斷是否有腦疝的可能，及時(shí)記錄患者生命體征及病情的變化。

2.8 適當(dāng)約束防止意外傷害急性腦卒中患者由于顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中為防止各種意外傷害應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束患者，防止跌傷和拔除各種管道。對(duì)于使用了甘露醇等脫水劑，又沒(méi)有留置導(dǎo)尿管的患者，要檢查膀胱區(qū)是否充盈，及時(shí)留置導(dǎo)尿管防止患者因尿潴留引起的躁動(dòng)不安。在使用約束帶的過(guò)程中要觀察患者約束部位末梢循環(huán)及約束帶的松緊程度。

2.9 情志護(hù)理急性腦卒中致病的特殊性，患者及家屬難以接受現(xiàn)實(shí)，表現(xiàn)出焦慮、恐慌等情緒。此時(shí)家屬的配合以及患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病的預(yù)后起著至關(guān)重要的影響，應(yīng)加強(qiáng)家屬及患者的情志護(hù)理。這時(shí)應(yīng)告知家屬不要過(guò)于驚慌，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜、安慰患者，避免患者因過(guò)度緊張或恐懼而使病情加重。同時(shí)根據(jù)不同患者的心理特點(diǎn)，靈活采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄈネ椤㈥P(guān)心和支持患者，使其消除緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.10 辨證論治急性腦卒中標(biāo)實(shí)癥狀突出，急則治其標(biāo)。故中經(jīng)絡(luò)當(dāng)以祛邪為先，常以平肝息風(fēng)、清熱化痰、瀉下通腑、活血通絡(luò)等方法治之。中臟腑者，脫證宜扶正固脫、救逆回陽(yáng)為主；閉證當(dāng)以豁痰通絡(luò)、開(kāi)竅醒神為主。閉證又有陰閉、陽(yáng)閉之別，風(fēng)火上擾清閉或痰熱內(nèi)閉神竅者屬陽(yáng)閉，臨床上?？捎栊涯X靜40mL加入5％葡萄糖250mL靜脈滴注。醒腦靜由安宮牛黃丸衍生而來(lái)，是純中藥制劑，具有醒腦開(kāi)竅、涼血解毒之功效，亦能改善腦組織局部代謝，降低毛細(xì)血管通透性，增加腦血流量及對(duì)缺氧的耐受力，緩解病灶血管痙攣增加腦電活動(dòng)，降低顱內(nèi)壓增強(qiáng)組織細(xì)胞耐缺氧能力。也可用安宮牛黃丸直接灌服。此外，也可針刺百會(huì)、水溝、委中等穴位醒腦開(kāi)竅，改善皮質(zhì)功能使處于抑制狀態(tài)的皮質(zhì)功能得以喚醒。元?dú)馑≌邉t可予參麥注射液40mL加入5％葡萄糖注射液250mL靜滴，化痰開(kāi)竅固脫。也可取百會(huì)、氣海、足三里等穴位針刺改善腦組織的血液供應(yīng)，解除腦動(dòng)脈痙攣，使血管擴(kuò)張，血流量增加。

3 結(jié)語(yǔ)

急性腦卒中的搶救成功率與原發(fā)病、全身狀況有關(guān)，及時(shí)、正確的院前救護(hù)可以搶救患者生命，有效減少傷殘。院前急救重要的是突出一個(gè)“急”字，論祛邪救急或扶正救急，都必須堅(jiān)持急雇急救和愈早愈好的原則。急性卒中早期邪侵未深，正氣未脫，及早診治，明確病因，辨清虛實(shí)，對(duì)證論治。院前救護(hù)是在現(xiàn)場(chǎng)和途中進(jìn)行，條件有限，急性腦卒中病情復(fù)雜，有多變性，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，能夠合理運(yùn)用和整合資源揚(yáng)長(zhǎng)避短。此外對(duì)患者進(jìn)行敏銳的觀察、急救人員對(duì)病情的分析和應(yīng)變能力、院前急救工作準(zhǔn)備的充分和熟練與否直接關(guān)系到患者的生死存亡，因此院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)工作對(duì)急性腦卒中的救治具有重意義。

［1］謝宜，黃敬彬.改良早期預(yù)警評(píng)分在院前急救中對(duì)患者病情評(píng)估的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（11）：192-194.

［2］方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)人民衛(wèi)生出版社，1998：289-299.

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［4］于學(xué)忠.注重急診醫(yī)療糾紛的防范［J］.世界危重病醫(yī)學(xué)雜，2003，3（2）：1156.

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R743.9

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1004-745X（2014）01-0087-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.042

2013-07-12）

·綜述·