試用《傷寒論》少陰病證理論辨證治療腎臟疾病*

包自陽 朱彩鳳

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

“少陰”即陰氣較少之意，少陰病是以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化的疾病，以其多虛、復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)。《傷寒論》少陰病篇的疾病辨治，除了闡述治療之常法，更貫穿著全面分析病情、掌握病機(jī)特點(diǎn)的辨證思維以及注重調(diào)節(jié)整體平衡、審證求機(jī)論治、明辨標(biāo)本緩急、把握動(dòng)態(tài)變化的治療原則，與現(xiàn)代腎臟病關(guān)系密切。近年筆者試用《傷寒論》少陰病證理論辨證治療腎臟病，取得一些經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將少陰病辨證分型介紹如下。

1 少陰表證

少陰表證即素體少陰里虛，復(fù)被風(fēng)外襲，衛(wèi)陽郁于肌表，脈沉、發(fā)熱互見。近代醫(yī)家對于腎小球腎炎的發(fā)病，認(rèn)為腎氣不足，外邪侵入所致，如皺云翔云“內(nèi)在腎氣不足，病邪乘虛而入，導(dǎo)致腎炎發(fā)生”［1］。臨床上感受外邪而發(fā)生咽痛、發(fā)熱或咳嗽等肺衛(wèi)表證患者，一般外邪解后病即痊愈，但有部分患者上述肺衛(wèi)表證漸解后，隨即出現(xiàn)水腫、血尿等癥而形成急性腎小球腎炎，主要是腎氣不足、少陰里虛，外邪得以深入為患。仲景治療少陰病表證往往解表與溫里同步進(jìn)行，表邪較重者以麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)解表，表邪較輕者去辛烈之細(xì)辛，加炙甘草以達(dá)微微發(fā)汗之目的，即麻黃附子甘草湯。臨床上多見于以下幾種情況。（1）部分急、慢腎炎起病即表現(xiàn)為惡寒無汗，發(fā)熱不高，面浮肢腫，或全身浮腫，小便不利，倦怠乏力或大便溏薄，舌苔白膩，脈沉弦或細(xì)。（2）部分腎病綜合征患者治療后緩解或部分緩解，但因上呼吸道感染，病情復(fù)發(fā)，以（1）中所述癥狀為主要表現(xiàn)。（3）慢性腎功能不全患者，尤其合并腎性貧血，往往表現(xiàn)為心腎衰憊，此時(shí)復(fù)感風(fēng)寒，衛(wèi)陽被郁，可以麻黃細(xì)辛附子湯為主方加減與之。

但《傷寒論》少陰表證治療較局限，應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯要掌握陽虛寒凝的基本病機(jī)。臨床上若表證表現(xiàn)為風(fēng)熱、濕熱證，解表相應(yīng)采用疏散風(fēng)熱、祛濕化熱之法，如桑菊飲、藿香正氣散等。另外，表里同病治療是應(yīng)先解表，還是先救里，應(yīng)視表里證之輕重緩急而定。

2 少陰寒化證

2.1 命門火衰，陰寒內(nèi)盛少陰真陽虛衰，陰寒內(nèi)盛之證，多表現(xiàn)為四肢逆冷，下利清谷，惡寒身踡，或惡心欲吐，心煩，口渴，小便清長，夜尿頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉。仲景治以四逆湯回陽救逆，如《傷寒論》云“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。若病情進(jìn)一步加重，陰盛格陽，予通脈四逆湯。臨床上多見于慢性腎炎、慢性腎功能不全病程較長者，或腎病綜合征反復(fù)發(fā)作，腎性貧血等以腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛為主要病理表現(xiàn)。治療上，附子配干姜，附子走而不守，通徹內(nèi)外上下，干姜守而不走、溫中回陽，二藥相須為用，溫陽力大且持久。臨床上應(yīng)根據(jù)病史、癥狀體征、舌苔脈象等綜合分析。（1）火衰不甚，但病程較長或反復(fù)發(fā)作者，可減附子、干姜用量，合用淫羊藿、仙茅、鎖陽、肉蓯蓉、巴戟天等滋腎溫陽之品。（2）陰寒內(nèi)盛所致虛陽上浮、外越所引起的各種假熱之象，可應(yīng)用清代“火神派”鄭欽安的潛陽丹。（3）腎為元陽所居，為脾胃之根，陽衰則脾困，出現(xiàn)納差、腹痛、便溏、水腫等脾陽虧虛表現(xiàn)，可合用苓桂術(shù)甘湯或參苓白術(shù)散。

2.2 腎陽虛衰，水濕內(nèi)滯以少陰陽虛水泛，或陽虛濕盛為主要病機(jī)，表現(xiàn)為四肢沉重、浮腫，小便不利，或伴有背寒、心下悸、頭眩、下利、嘔吐、苔白脈沉。仲景以真武湯溫陽鎮(zhèn)水，或以附子湯補(bǔ)陽化濕、通陽祛寒。臨床上見于以浮腫為主要表現(xiàn)腎臟病，如腎病綜合征、腎功能不全等。治療上表現(xiàn)為陽虛水泛，以真武湯為基本方加減，若合并有三焦氣化不利，表現(xiàn)為水腫較甚、尿少、口渴、水入即吐，可合用五苓散；若兼氣虛較甚，出現(xiàn)少氣懶言、乏力便溏、汗出惡風(fēng)，可合用黃芪、黨參、白術(shù)等。若表現(xiàn)為陽虛濕盛者，以附子湯為主，并參照《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》篇論治。若兼風(fēng)濕氣虛，表現(xiàn)為脈浮、身重、汗出、惡風(fēng)者，予防己黃芪湯；若風(fēng)濕表里陽虛，表現(xiàn)為骨節(jié)疼痛、汗出短氣、小便不利、惡風(fēng)、浮腫，予甘草附子湯。

2.3 陽氣虧虛，瘀血阻滯少陰陽氣虛衰，運(yùn)血無力，血行緩慢，加之腎陽虛則寒從中生，寒凝血脈則澀滯不暢，終致瘀阻絡(luò)脈血行瘀滯而成。正如《靈樞·癰疽》篇中曰“寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通”?！蹲x醫(yī)隨筆》曰“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。以面色淡白而晦暗、身倦乏力、局部疼痛如刺，或伴有血尿、舌淡紫或有紫斑、脈沉澀等為表現(xiàn)。臨床上多見于腎病病程較長，蛋白尿、血尿反復(fù)發(fā)作，腎病理上表現(xiàn)為腎小球硬化、球囊粘連、腎間質(zhì)纖維化等。近年研究表明，瘀血阻滯在慢性腎臟病中普遍存在，且溫陽活血法，療效顯著［2-3］?！秱摗分袩o少陰陽虛血瘀的論治。臨床上可用后世王清任的補(bǔ)陽還五湯加淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天等溫腎陽藥，或濟(jì)生腎氣丸加紅花、澤蘭、丹參、水蛭等化瘀藥。若少陰陽虛里寒較甚，可合用附子、干姜。

3 少陰熱化證

3.1 火盛水虧，心腎不交少陰屬心腎，具有水火二氣的妙用，心腎相交，水火既濟(jì)，相輔相成，相互制約。若腎水虧虛，不能上制心火，心腎不交，心火獨(dú)亢于上，則出現(xiàn)心中煩躁、不得眠，伴見口干咽燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等脈癥。正如《傷寒論》曰“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。臨床上見各種腎臟病或長期應(yīng)用激素出現(xiàn)的，以陰虛火旺、心腎不交為主要病理表現(xiàn)者。治療當(dāng)以仲景黃連阿膠湯為主方；如火熾不甚，可用六味地黃丸、左歸丸等。

3.2 水虧火旺，灼傷血絡(luò)陰虛火旺，易于灼傷血絡(luò)，迫血妄行，致出血病證。少陰腎與膀胱相表里，故少陰為病最易表里相傳，由腎臟波及膀胱。如《傷寒論》云“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”。少陰熱化，熱移膀胱，形成膀胱熱證，熱傷血絡(luò)，可見尿血。臨床上見于以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的IgA腎病，急、慢性腎炎等。此證當(dāng)清解熱邪，寧絡(luò)止血。仲景未言何方治療，后世醫(yī)家柯韻伯在《傷寒來蘇集》指出，輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯；張璐《張氏醫(yī)通》根據(jù)“壯水之主，以制陽光”的滋陰降火法，用六味地黃丸加生牛膝。臨床上可根據(jù)以上3方加減，并可合用白茅根、澤瀉、大薊、小薊、生蒲黃等涼血止血藥。

3.3 陰虛有熱，水熱互結(jié)陰虛有熱，水氣停蓄，水熱互結(jié)下焦，膀胱氣化不利，水氣不化則小便短赤而不利；水氣泛濫則見浮腫。如《傷寒論》云“如脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”；“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，均提示了下焦有熱，水熱互結(jié)，出現(xiàn)的口渴、小便不利、心煩，或伴有泄瀉、嘔吐、咳喘等癥狀。臨床上常見于尿路感染、腎盂腎炎、腎病浮腫，或各種腎病失治、誤治，以陰虛有熱、水熱互結(jié)為主要病機(jī)者。治療當(dāng)育陰清熱利水，方用豬苓湯加減。如見虛熱煎熬，血行遲緩，易致水、熱、瘀互結(jié)，形成“熱結(jié)膀胱”的下焦蓄血證，可合用桃核承氣湯加減。如見水熱互結(jié)，彌散三焦，易形成三焦?jié)駸嶙C，治療上可根據(jù)后世溫病學(xué)派“開上、宣中、導(dǎo)下”治法，清熱化濕，調(diào)暢氣機(jī)，令三焦通暢為要，如三仁湯、連樸飲、甘露消毒丹等。

4 結(jié) 語

綜上所述，臨床上對腎臟病的治療，以少陰病為綱，遵從“審癥求機(jī)”的論治原則，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)判斷少陰病證的表里、寒熱、虛實(shí)及是否合并兼夾證，如宿食、積滯、痰熱、燥屎、瘀血等采取相應(yīng)的治法方藥。當(dāng)然，臨床腎臟病較復(fù)雜，是不斷變化發(fā)展的過程，腎臟病疾的每一個(gè)階段都有不同的病理特點(diǎn)，因此必須把握其動(dòng)態(tài)變化，注意緩急層次，針對疾病的主要矛盾和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行治療。采用《傷寒論》少陰病證辨證治療，可為臨床處理腎臟疾病提供指導(dǎo)性思路。

［1］沈慶法.中醫(yī)臨床腎臟病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997：134.

［2］何立群，邵命海，侯衛(wèi)國，等.活血化瘀法對血瘀型早、中期慢性腎衰竭療效評價(jià)及作用途徑［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（7）：70.

［3］周海姍，王云滿，王浩，等.溫陽活血方對慢性腎臟病2～3期陽虛血瘀型患者療效觀察［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（5）：854-856.