標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死30例臨床分析

王國(guó)軍

（河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 456300）

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死30例臨床分析

王國(guó)軍

（河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 456300）

目的探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死臨床效果。方法回顧性分析30例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），患者中恢復(fù)良好的有12例（40%），輕度殘疾4例（13.33%），中殘6例（20%），重度殘疾4例（13.33%），持續(xù)植物狀態(tài)1例（3.33%），死亡3例（10%）。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死，能明顯提高患者生存質(zhì)量，降低病死率。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；大面積腦梗死；臨床分析

大面積腦梗死主要是由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端主干栓塞引起相應(yīng)供血區(qū)域嚴(yán)重缺血缺氧，造成嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致急性腦疝，患者腦組織損害范圍較大。病死率和致殘率較高。主要的臨床癥狀是：病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱，偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重，CT檢查呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布。預(yù)后決定于梗死的部位、范圍及合并癥或并發(fā)癥、治療是否及時(shí)得當(dāng)?shù)纫蛩豙1]。本文通過(guò)回顧性分析30例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗死患者的臨床資料，旨在探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年1月至2013年1月收治的大面積腦梗死患者30例，其中男性24例，女性6例，患者年齡38～67歲，平均年齡（52.6±3.4）歲。既往高血壓病史者18例，心臟病病史者12例，糖尿病病史者6例，血脂紊亂病史者4例，短暫性腦缺血發(fā)作病史者3例（部分患者同時(shí)具有多種相關(guān)病史）?；颊邚陌l(fā)病到手術(shù)時(shí)間0.5～4.5（8～60）h，其中＜48 h 22例，≥48 h 8例，平均（1.8±0.4）h；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥13分 8例，9～12分12例，3～8分10例，平均GCS評(píng)分為（6.4±0.5）分；入院時(shí)7例患者一側(cè)瞳孔散大，5例雙側(cè)瞳孔散大，18例等大等圓。本組所有患者均經(jīng)頭顱CT及MRI掃描確診，且經(jīng)手術(shù)證實(shí)為大面積腦梗死，額顳頂葉腦梗死6例，額顳葉腦梗死12例，顳頂葉腦梗死9例，頂枕葉腦梗死3例，梗死和水腫區(qū)體積（按多田氏計(jì)算）：118～156 cm3，均有不同程度的腦室受壓及腦池變窄或消失。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻開(kāi)顱，參照江基堯介紹的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱的方法[2]，手術(shù)切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后延伸至頂部中線向后達(dá)頂結(jié)節(jié)，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm。去除骨瓣，減壓骨窗向前達(dá)中顱凹底。咬除并磨平蝶骨嵴，充分剪開(kāi)硬腦膜，注意保持腦膜中動(dòng)脈完整。骨窗最小10.0 cm×12.0 cm，最大12.0 cm×14.0 cm。將顳肌瓣鋪平，其頂端與硬腦膜邊緣行減張縫合，使顳肌直接覆蓋在腦組織表面上。常規(guī)依次閉合切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)

患者術(shù)后均隨訪1年，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～5年，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)，患者中恢復(fù)良好的有19例（63.33%），輕度殘疾3例（10%），重度殘疾4例（13.33%），持續(xù)植物狀態(tài)1例（3.33%），死亡3例（10%）。

3 討 論

最近幾年，腦血管病已成為我國(guó)居民第一位的致死原因和致殘?jiān)?，隨著社會(huì)老齡化的加快，腦血管病的發(fā)病率還有逐年上升趨勢(shì)，其中腦梗死是常見(jiàn)的腦血管病。大面積腦梗死約占缺血性腦卒中總數(shù)的10%～15%[1]。大腦中動(dòng)脈閉塞占大面積腦梗死患者的大多數(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道，大腦中動(dòng)脈急性閉塞患者早期死亡或嚴(yán)重殘疾的發(fā)生率高達(dá)78%[3]。經(jīng)靜脈或動(dòng)脈溶栓治療，恢復(fù)患者缺血腦組織血供，是腦梗死患者的理想治療方案，但由于腦梗死多在夜間發(fā)病，且缺乏像心肌梗死劇烈疼痛等明顯癥狀，常常錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間窗。

大骨瓣減壓可有效降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注，改善腦梗死區(qū)域周圍半暗區(qū)的血流灌注，防止腦梗死區(qū)域擴(kuò)大和顱內(nèi)壓的進(jìn)一步升高，挽救半暗區(qū)缺血細(xì)胞，避免其進(jìn)一步缺血而死亡[4]。目前認(rèn)為大面積腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證[5]是：①病者經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效而處于腦疝早期或前期；②CT見(jiàn)大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm，基底池受壓；③顱內(nèi)壓≥30 mm Hg；④年齡≤70歲；⑤排除系統(tǒng)疾病。手術(shù)時(shí)機(jī)是決定患者預(yù)后的最關(guān)鍵因素，筆者個(gè)人的體會(huì)是：患者出現(xiàn)重于嗜睡的意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，即可考慮手術(shù)，不必拘泥于上述手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握。盡早行去骨瓣減壓術(shù)不但能減輕由于腦水腫而導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，還可通過(guò)降低顱內(nèi)壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成的再灌注，恢復(fù)梗死周圍半暗區(qū)腦組織的功能[6]。

本組30例患者均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果較令人滿意，病死率（10%）、持續(xù)植物狀態(tài)（3.33%）、重度殘疾（13.33%）遠(yuǎn)低于以往內(nèi)科保守治療者。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)采取大范圍骨窗，位置較低，使額葉前部、顳極、顳葉底部顯露，充分降低顱壓，由顳葉底減壓可促進(jìn)腦疝回納，改善腦脊液循環(huán)，有助于解除對(duì)大腦后動(dòng)脈及深靜脈壓迫，降顱壓較傳統(tǒng)顳肌下減壓更有效。手術(shù)所做額顳項(xiàng)大骨瓣須足夠大面積，去除骨瓣的同時(shí)，采用顳肌筋膜或帽狀腱膜行減張縫合以擴(kuò)大硬膜腔，可避免硬膜外滲血進(jìn)到蛛網(wǎng)膜下腔，使腦血管痙攣概率減少，術(shù)后粘連、切口腦脊液漏及切口疝概率降低[7]。術(shù)中將血運(yùn)豐富的顳肌直接貼敷在腦組織表面，有助于側(cè)支循環(huán)的建立，早期恢復(fù)血供，改善缺血缺氧，避免或減輕術(shù)后腦梗死，有效降低致殘率、病死率。本組30例患者術(shù)后隨訪1年，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)，患者中恢復(fù)良好的有12例（40%），輕度殘疾4例（13.33%），中殘6例（20%），重度殘疾4例（13.33%），持續(xù)植物狀態(tài)1例（3.33%），死亡3例（10%）?；颊叩念A(yù)后與手術(shù)時(shí)間、術(shù)前患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，本組病例中手術(shù)時(shí)間≥48 h、雙側(cè)瞳孔散大的5例患者死亡3例，持續(xù)植物狀態(tài)1例，重度殘疾1例；恢復(fù)良好的有12例患者，手術(shù)時(shí)間全部＜48 h，（GCS）≥13分8例，9～12分4例。與傳統(tǒng)保守治療相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死，能明顯提高患者生存質(zhì)量，降低病死率。

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1671-8194（2014）23-0225-02