老年股骨頸骨折治療的研究進展

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟南 250014

老年股骨頸骨折治療的研究進展

李洋

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟南 250014

股骨頸骨折為臨床常見的骨折之一，多見于老年患者。股骨頸骨折保守療法通常治療時間較長且伴有并發(fā)癥，患者愈后功能較差；手術(shù)治療股骨頸骨折能使骨折得到良好復(fù)位，減少并發(fā)癥，早期進行功能鍛煉能盡快恢復(fù)骨骼功能，愈后較為滿意。因此，老年股骨頸骨折首選手術(shù)治療。

股骨頸骨折；手術(shù)治療；保守治療；研究進展

股骨頸骨折為常見骨折之一，多發(fā)于老年人。老年人由于骨質(zhì)疏松與抗壓骨小梁減少，在輕微外力條件下就可發(fā)生股骨頸部骨折，約占髖部骨折的54%,占到全身骨折的3.58%。因其生理解剖功能上的特點,骨折不愈合率約占到10%～20%，明顯高于一般骨折[1]。同時，由于股骨頭血供解剖特點，骨折后易發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷的不良后果，其發(fā)生率據(jù)國內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計高達10%～30%,故被稱之為“尚未解決的骨折”[2]。隨著對髖部生物力學(xué)研究的深入、內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高和人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日益成熟，股骨頸骨折的治療手段得到不斷豐富與完善，筆者通過回顧近年來的文獻資料，對老年股骨頸骨折的治療方法進行綜述。

1 保守治療

對于穩(wěn)定或無移位骨折，例如 GardenⅠ、Ⅱ型骨折與嵌插型骨折，因穩(wěn)定性較好，可采用非手術(shù)治療方式即保守治療。同時對于患有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年病人，身體狀態(tài)較差無法耐受手術(shù)，或拒不接受手術(shù)治療的患者亦可采取保守治療。但因非手術(shù)治療存在臥床時間長,固定不牢固,并發(fā)癥多等原因,手術(shù)治療仍為首選。

1.1 托馬氏架牽引治療[3]首先常規(guī)做好患肢骨牽引或皮牽引，并予以穿“丁”字鞋。注意保持股骨干與床面平行線所形成的夾角約為20～30°，牽引重量為體重的5%～7%，在牽引2～3d后，床旁X線檢查對位應(yīng)當(dāng)達到70%以上，斷端分離不可過多。牽引時間一般在60d左右，以患肢能抬離床面時作為去除牽引的最佳時間。指導(dǎo)患者進行非負重活動，于3個月后進行負重訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患者進行功能康復(fù)訓(xùn)練，治療過程中亦給予相應(yīng)的對癥支持治療[4]。

1.2 中藥內(nèi)服治療 根據(jù)中醫(yī)“急則治其標”、“緩則治其本”的原則，按照骨折損傷發(fā)展過程，分早、中、后三期辨證施治[5]。早期(骨折后1～2周)：以活血化瘀、消腫止痛為主，藥物可用桃紅四物湯隨癥加減；中期(骨折后2～4周)：以和營生新、接骨續(xù)損為主，藥物可用八厘散加減；后期(骨折后4～12周)：以養(yǎng)氣血、補肝腎、強筋骨為主，藥物可用八珍湯加減。王月義[6]通過對100例采取保守治療的股骨頸骨折患者進行研究，發(fā)現(xiàn)中藥具有促進股骨頸骨折愈合的療效，且中醫(yī)治療有安全性高、效果顯著、痛苦小，費用少等優(yōu)點。蓋自寬等[7]通過隨訪167例服用仙靈骨葆的股骨頸骨折患者后發(fā)現(xiàn)其在治療中可起到提高骨折愈合、有效降低愈后繼發(fā)股骨頭壞死的作用。中藥內(nèi)服治療也同樣可用于加強內(nèi)固定術(shù)后的配合治療。

2 手術(shù)治療

對于不穩(wěn)定或移位型骨折，如 GardenⅢ、Ⅳ型骨折，其穩(wěn)定性差，適宜進行手術(shù)治療。股骨頸骨折一般采用內(nèi)固定、人工假體置換、干細胞移植及帶血管蒂的骨(膜)瓣或肌骨瓣移植等手術(shù)方式。股骨頸骨折的治療目的一是為患者能盡早的進行功能鍛煉,避免因長時間臥床而導(dǎo)致其原發(fā)病惡化和其他并發(fā)癥的發(fā)生,再是為使患肢的功能盡可能恢復(fù)。而對于老年患者目前臨床上手術(shù)方式以閉合復(fù)位內(nèi)固定和人工假體置換為主。

2.1 閉合復(fù)位內(nèi)固定 內(nèi)固定材料包括加壓螺紋釘、空心釘、尾翼可折式螺釘?shù)?。治療股骨頸骨折當(dāng)前較多采用AO空心釘為內(nèi)固定材料。空心螺釘有其自身優(yōu)點，例如可給予骨折斷端良好的加壓，3枚立體固定的空心螺釘可獲得較強的抗剪切與抗旋轉(zhuǎn)能力、較高的強度與較少的移位、較大的壓力峰值負荷和較多的能量吸收。加壓螺釘可使骨折斷端獲得堅強固定，同時對骨折斷端進行加壓，使骨折愈合率提高[8]。但加壓螺釘也存在缺點，如加壓作用弱，抗旋轉(zhuǎn)力差，可發(fā)生松動、退釘，多釘固定時如操作不當(dāng)存在穿出股骨頭或穿過關(guān)節(jié)面的危險，高齡和骨質(zhì)疏松嚴重的病人有可能出現(xiàn)因螺釘松動后退而出現(xiàn)影響骨折愈合的情況。目前認為對老年穩(wěn)定型股骨頸骨折病人閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是一種簡單、有效、安全、經(jīng)濟的治療方式。

2.2 人工假體置換術(shù) 隨著生物力學(xué)與材料科學(xué)的不斷充實與完善，人工假體置換技術(shù)也隨之不斷提高，它的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)治療方式容易發(fā)生的諸多問題，如內(nèi)固定失敗、骨折不愈合、股骨頭壞死等。其首選手術(shù)方式的地位已獲得多數(shù)學(xué)者的認同。人工髖關(guān)節(jié)置換可分為半髖置換與全髖置換，又有骨水泥型與生物型的區(qū)別。髖關(guān)節(jié)置換對于內(nèi)固定術(shù)無法達到解剖復(fù)位的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，血供破壞嚴重的頭下型、經(jīng)頸型股骨頸骨折，內(nèi)固定治療出現(xiàn)骨不連及股骨頭壞死的可能性極大類型的骨折，無疑是最佳選擇方案。老年患者由于骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗率較高，通常認為年齡大于65歲，GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的老年病人，在沒有明顯手術(shù)禁忌證及其他情況下，治療方式宜選用人工髖關(guān)節(jié)置換，置換后可早期離床活動，對減少骨折并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量有積極意義[9]。

2.2.1 全髖與半髖關(guān)節(jié)置換 半髖關(guān)節(jié)置換是治療老年股骨頸骨折常見的治療方式，因為雙極股骨頭置換相比于單極股骨頭置換能提供更好的功能和活動范圍，所以對老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的治療更佳適合。目前，雙極半髖置換被許多學(xué)者認為更適合于有神經(jīng)功能缺陷及可能存在行走不穩(wěn)定性危險的患者，如腦卒中、帕金森病或癡呆等[10]。與單純?nèi)斯す晒穷^置換相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換有著更好的治療效果，但全髖置換術(shù)需要患者有一定的手術(shù)耐受力，對于年齡相對較輕，預(yù)期壽命較長，身體條件尚可的患者，全髖人工關(guān)節(jié)置換則是最佳選擇。選擇全髖還是半髖置換并不是以年齡因素作為主要適應(yīng)證，患者的身體條件才是關(guān)鍵[11]。Hedbeck等[12]經(jīng)過4年隨訪了120例進行雙極股骨頭半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn)，神志清楚的老年移位型股骨頸骨折患者進行全髖關(guān)節(jié)置換后，在髖部功能、生活質(zhì)量等方面有更好的結(jié)果，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間相對長，手術(shù)創(chuàng)傷大，費用也較前者高，術(shù)后相對發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的幾率增加。

2.2.2 骨水泥型與生物型 從目前的研究報道來看，骨水泥型和生物型假體置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率都較為滿意，由于老年患者年齡大，營養(yǎng)差，各方面因素也較為薄弱，往往合并骨質(zhì)疏松，該類病人較適合選用骨水泥型假體，選用該型假體對手術(shù)后的康復(fù)鍛煉有較多益處，例如能減少臥床時間、進行早期負重鍛煉、降低并發(fā)癥的發(fā)生及假體不易出現(xiàn)松動與下沉，但手術(shù)中使用骨水泥容易引起血壓降低，心律減慢，甚至心跳驟停等癥狀[13]。必須提前做好準備，以預(yù)防因骨水泥引發(fā)并發(fā)癥的情況發(fā)生。生物型假體較適宜于合并心血管疾病的患者，但使用生物型假體后并發(fā)癥的發(fā)生率高于使用骨水泥型假體[14]。生物型假體由于在手術(shù)過程中避免了像骨水泥那樣的化學(xué)物質(zhì)參與，從而防止了因刺激心血管而引發(fā)并發(fā)癥的可能，并且手術(shù)用時更短，但是患有較嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，選用此類假體則需更加慎重，術(shù)后易出現(xiàn)因假體松動下沉而造成的假體脫位[15]。

3 小結(jié)

因為身體素質(zhì)不同，基礎(chǔ)疾病各異，老年股骨頸骨折患者具有特殊性。治療方法的選擇不能僅僅是依靠臨床診斷，妄圖依靠單一方法治療老年股骨頸骨折，而應(yīng)是分析老年人的具體情況，考慮其預(yù)期壽命與自身實際條件，結(jié)合患者基礎(chǔ)性疾病，精神狀況，功能要求等因素，討論出針對每個老年患者的治療方法，使老年患者的生命質(zhì)量盡可能的得到提高與滿足，縮短治療時間，減少并發(fā)癥，最大限度的恢復(fù)其生活自理能力。諸多因素都應(yīng)成為醫(yī)生在確定與選擇治療方法時的必要考量，這也是老年股骨頸骨折針對治療的特殊所在，個性化的針對治療方案是關(guān)鍵。

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李洋，男，碩士研究生，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷的臨床與基礎(chǔ)研究。

R683.3

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1007-8517(2014)24-0029-02

2014.09.19)