淺談溫病學(xué)辨證之眼目

姚耿圳 李燕玲 指導(dǎo) 鄒 旭

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

淺談溫病學(xué)辨證之眼目

姚耿圳 李燕玲 指導(dǎo) 鄒 旭

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

溫病 溫?zé)嵴?辨證

鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓J(rèn)為，傷寒學(xué)者想要達(dá)到“學(xué)者欲入精微”的境界，僅要在傷寒六經(jīng)提綱上探求，不必他書上追索。此話后來得到了劉力紅教授的肯定，并在《思考中醫(yī)》一書中圍繞傷寒提綱展開了精彩的論述。所謂“提綱”，必有提綱挈領(lǐng)之要用，猶如金科玉律，具有不可更改的準(zhǔn)確性、普遍性和科學(xué)性，而提綱以外的具體處方用藥卻可“隨證加減”。因此，學(xué)習(xí)溫病首先從提綱入門。

1 《溫?zé)嵴摗分峋V說略

《溫?zé)嵴摗废登宕t(yī)葉天士所著，書中闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血的溫病辨證施治的理論體系，奠定了溫病學(xué)的理論基礎(chǔ)。后世主張《溫?zé)嵴摗分芯哂刑峋V意義的論述主要是：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”、“大凡看法，衛(wèi)之后方可言氣，營之后方可言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地黃、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”［1］。

后世對(duì)《溫?zé)嵴摗分械奶峋V各有發(fā)揮，或自成一家，或另辟蹊徑，或著說流傳，如對(duì)溫邪概念的眾說紛紜、運(yùn)用透熱轉(zhuǎn)氣法的出神入化等，讓溫病脫胎于傷寒，展現(xiàn)迥異于傷寒的綽約風(fēng)姿。溫邪有伏邪、四時(shí)之氣和時(shí)行之氣，王叔和從“中而即病”和“不即病”兩方面鑒別，《傷寒例》云“冬時(shí)嚴(yán)寒……中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　?。伏邪如《靈樞·賊風(fēng)》云“今有其不離屏蔽，不出室穴直中，卒然病者”，又如《素問·生氣通天論》“冬傷于寒，春必病溫”，后隋朝楊上善在《皇帝內(nèi)經(jīng)太素》提出伏溫為冬日衣暖熱食而腠理開，寒氣因入，腠理隨之蔽塞，內(nèi)襲于臟腑，至春肝氣升發(fā)，陽氣鼓動(dòng)內(nèi)寒，發(fā)為溫病。四時(shí)之氣若春應(yīng)暖而反大寒，夏應(yīng)熱而反大涼，秋應(yīng)涼而反大熱，冬應(yīng)寒而反大溫，綜之太過與不及之虞。時(shí)行之氣，如吳有性在《瘟疫論》中提出“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非濕，乃天地之間別有一種異氣所感”、“雜氣為病，更多于六氣”的“雜氣論”，葉天士認(rèn)為溫邪就是雜氣中具有溫?zé)崽匦缘男皻?。溫?zé)嶂裕瑢倩?，火性炎上，肺為華蓋、嬌臟，肺屬金，火克金；心屬火，同氣相求，故溫邪從口鼻而入，肺、心首當(dāng)其沖。因肺主衛(wèi)氣，故溫邪犯肺，可出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、少汗、口渴、咽紅、舌尖邊后紅、舌質(zhì)薄白等肺衛(wèi)表證，或發(fā)熱不惡寒、口渴、苔黃等氣分證。手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，溫邪不循經(jīng)順傳于肺，反傳于心，心包代心受邪，傳于心包，且為逆。心主脈，營血行于脈中，故可見熱竄血絡(luò)、熱閉心包、昏狂譫妄、舌質(zhì)深絳等營血分證。8月余在EICU，夜診收了1例83歲老年男性患者，半月前因受涼后開始出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)微惡寒，咽痛、干咳，口干欲飲，舌脈不詳；現(xiàn)癥見發(fā)熱、不惡寒，咳嗽有痰，口干喜涼飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。患者在急診留觀5 d，用舒普深、甲硝唑、萬古霉素治療，發(fā)熱時(shí)有反復(fù)，仍咳嗽、氣促，轉(zhuǎn)入EICU。入院時(shí)，患者神志清楚，對(duì)答清晰，予面罩吸氧30 min后，患者突然狂笑暴躁、手舞足蹈、言語錯(cuò)亂，望診面色通紅有污垢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)有力。此病可辨溫病，在衛(wèi)氣之時(shí)，未予重視，失治誤治，導(dǎo)致邪氣進(jìn)一步入里，至于營血分，可見神志不清，譫語狂亂。此例患者后來沒有用中藥干預(yù)，只是升級(jí)抗生素，并按照肺性腦病等來治療，亦可獲得痊愈。但中醫(yī)學(xué)習(xí)者要明白，對(duì)疾病的分析可以有不同的理論流派，當(dāng)然在治療上也可以有異曲同工、百花齊放的局面，但我們要在臨床病案中學(xué)習(xí)到教訓(xùn)，要在不斷的教訓(xùn)和理論之間反復(fù)實(shí)踐和驗(yàn)證，那么水平才會(huì)得到提高。

2 溫病玄機(jī)應(yīng)早“透”

溫病衛(wèi)氣營血癥狀雖并非與傷寒三陽三陰涇渭分明，但是在治法上卻有獨(dú)特之處，玄機(jī)在“透”?！霸谛l(wèi)汗之可也”，此處“汗”不等同于傷寒論所說的解表發(fā)汗之“汗法”?！秱摗贰疤柌?，發(fā)熱而咳，不惡寒者為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫”。明確了溫病不可辛溫發(fā)汗，發(fā)汗則助陽傷陰，內(nèi)陷心包營血分，發(fā)為厥證。

葉天士在《溫?zé)嵴摗氛撌觥盃I分受熱，血液受劫”時(shí)，認(rèn)為當(dāng)“急急透斑為要”，總病機(jī)為營血分熱證，以清熱涼血為法，若為風(fēng)熱內(nèi)陷，則加犀角、竹葉之品，若為濕熱內(nèi)陷，則加犀角、花露之物，若兼有煩躁、便秘，則加金汁，年老或體寒者，用人中黃代金汁。陳光淞則認(rèn)為透斑之法，可涼血清熱，可攻下，不僅金汁、人中黃，元明粉、大黃之品亦可用。近代趙紹琴教授認(rèn)為衛(wèi)氣營血辨證著重在“郁”，氣郁則不能發(fā)散，當(dāng)升不生、當(dāng)降不降，在肺衛(wèi)分則癥見宣發(fā)肅降失施，在氣分則升降失調(diào)，在營血分則氣血凝滯，“氣有余便是火”，又兼見熱證；“熱迫血行”，又見血溢脈外；熱盛傷津，又兼陰津虧虛等。趙教授認(rèn)為“郁”乃溫病之總病機(jī)，并將“透”法貫穿始終［2］。溫邪從口鼻而入，熱郁衛(wèi)陽，當(dāng)以疏衛(wèi)為主，用辛涼清解之法，宣其陽，開其郁，佐以清熱，辛可開郁，涼能瀉熱，郁開熱降，肺之宣發(fā)肅降功能得復(fù)，表清里和，營衛(wèi)通暢，津液得復(fù)，故微汗出而愈。“到氣才可清氣”，溫邪氣分證，癥見高熱、汗出、口渴、脈洪大，又不同于傷寒陽明熱證，用藥不可如石膏、知母等過于寒涼，否則“寒則澀而不流”，致氣機(jī)凝滯，邪氣不能外達(dá)，可選涼膈散、溫膽湯等清氣之法。溫邪在營血分時(shí)，一派熱氣蒸騰之象，但溫邪仍有外達(dá)之勢(shì)，當(dāng)亦遵“火郁發(fā)之”治法，不可過用生地黃、麥冬、玄參等滋膩之品，恐阻滯氣機(jī)；又不可過用黃芩、黃連等苦寒直折之品，恐中陽受損?！叭胙涂趾难?jiǎng)友保梢姲l(fā)斑、吐血、衄血、便血等，其提出“涼血散血”法，先清熱涼血，不致血熱妄行；再散瘀，使離經(jīng)之血得以消散［3］。清代唐容川在《血證論》中提出止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛的治血四法，其實(shí)包括了涼血散血之法。

據(jù)此，透法之于溫病的重要地位可見一斑。病例：患某，女性，27歲，雙下肢伸側(cè)多發(fā)紅斑4年余，可自行消退，無遺留痕跡，未予重視及治療。近來紅斑增多，活檢結(jié)果提示結(jié)節(jié)性紅斑，予口服世福素、抗病毒等治療無效，轉(zhuǎn)求中醫(yī)。中醫(yī)診斷：瓜藤纏，認(rèn)為本病是濕熱瘀阻經(jīng)絡(luò)，予清熱活血、化瘀通絡(luò)治之，服兩周后無明顯變化。經(jīng)人介紹，電話咨詢于筆者。細(xì)細(xì)問之，紅斑色鮮紅，稍疼痛、紅腫，陰天時(shí)加重，平素多思慮、易煩躁，眠差，舌淡暗，苔薄白，脈未及?？鄲烙谌魹闈駸狃鲎柚Y，用上法緣何無效？細(xì)想經(jīng)云“思則氣結(jié)”、“怒則氣上”，于濕熱瘀阻之外，更有氣機(jī)阻滯之弊，擬理氣活血清熱法，柴胡配赤芍以疏肝理氣兼活血，白芍以平肝泄肝，外加丹參、莪術(shù)、雞血藤等活血散結(jié)之屬，服藥3劑，患者訴紅斑較前縮小，色變淡，情緒、睡眠轉(zhuǎn)佳。后因工作出差，服藥不能堅(jiān)持，未再續(xù)診。

溫病與傷寒具有不同的病因病機(jī)及治法治則，是兩個(gè)不同的中醫(yī)疾病體系，不可誤用傷寒方治療溫病，犯了張冠李戴之謬?！笆鼙倦y知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，醫(yī)者欲有上工之智，當(dāng)如效法古者包羲氏“仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物”，方能“以通神明之德，以類萬物之情”。醫(yī)學(xué)路漫漫，還需上下求索，不拘一格，博采眾長，方能有所收獲，“否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”。

［1］周燕萍.葉天士透法運(yùn)用規(guī)律淺探［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（3）：156-158.

［2］張仕玉.趙紹琴治療濕熱證經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2004，12（45）：895.

［3］王樂平，張燕青.論清透法在溫病中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2001，10（3）：147，162.

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1004-745X（2014）03-0471-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.041

2013-12-07）