改良強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在偏癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

董婕，吳衛(wèi)紅

改良強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在偏癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

董婕，吳衛(wèi)紅

兒童偏癱是兒童腦損傷后較常見的一種障礙類型。由于多種原因，偏癱兒童患側(cè)上肢功能改善比較困難，尤其是患手的功能。近年來提出用于兒童的改良強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法，本文就目前此方法在偏癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)。

偏癱；改良強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法；患側(cè)上肢；康復(fù)；綜述

[本文著錄格式]董婕，吳衛(wèi)紅.改良強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在偏癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(8): 745-748.

多種原因可以造成兒童偏癱，如腦癱瘓、腦外傷、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)、腦腫瘤或其他先天性或后天性腦損傷[1]。由于發(fā)育期的患兒腦損傷后，健手尚能完成一些基本的生活自理動(dòng)作，所以在康復(fù)早期許多家長(zhǎng)往往較重視患兒的步行訓(xùn)練，而忽視患側(cè)上肢和手的功能康復(fù)，從而使患兒形成異常的偏癱運(yùn)動(dòng)模式[2]；加上患兒年齡較小、配合程度不高等，造成患兒在康復(fù)訓(xùn)練中手功能改善的困難[3]。

偏癱患兒經(jīng)常因患側(cè)上肢肌力、感覺、協(xié)調(diào)及手精細(xì)活動(dòng)功能減弱而減少患手的使用甚至不用，以至于形成“習(xí)得性廢用(learned-nonuse)”[4]。傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法如運(yùn)動(dòng)療法(physical therapy,PT)和作業(yè)療法(occupational therapy,OT)對(duì)其功能康復(fù)有一定的療效，但治療時(shí)間分散且療程長(zhǎng)，費(fèi)用較高，治療師的工作壓力和強(qiáng)度較大，對(duì)醫(yī)療和社會(huì)資源的利用造成一定的浪費(fèi)，有時(shí)還會(huì)使患兒錯(cuò)過最佳治療時(shí)間[5]。

強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(Constraint-induced Movement Therapy,CIMT)常用于成人偏癱上肢功能的康復(fù)，有報(bào)道用于兒童偏癱中并取得一定的效果[6]。也有學(xué)者根據(jù)兒童治療依從性較差的特點(diǎn)，提出改良CIMT(mCIMT)，并進(jìn)行相關(guān)的臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明mCIMT對(duì)偏癱患兒上肢功能的康復(fù)具有一定的療效[7-13]，且效果優(yōu)于CIMT[14]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)患兒語(yǔ)言能力的提高也有促進(jìn)作用，可能是激活了相關(guān)的中樞神經(jīng)[15]。并且這種治療方法可以在家庭中開展，因此可節(jié)省醫(yī)療資源并減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。

1 CIMT的介紹

CIMT是20世紀(jì)80年代興起的一種新的康復(fù)治療方法，用于成人偏癱上肢的康復(fù)。訓(xùn)練要素為：每天90%的清醒時(shí)間限制健肢，期間進(jìn)行患肢6 h的塑形訓(xùn)練，連續(xù)訓(xùn)練10 d。其理論基礎(chǔ)源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，包括“習(xí)得性廢用”及相應(yīng)的“塑形技術(shù)(shaping technique)”。有研究顯示，阻斷猴子一側(cè)前肢傳入神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致其不能有效使用該肢體，但是猴子能用健肢適應(yīng)環(huán)境，反復(fù)強(qiáng)化使用健肢后，猴子不使用患肢也能完成日常活動(dòng)，形成所謂的“習(xí)得性廢用”[17]。采用強(qiáng)制裝置限制猴子健肢活動(dòng)，強(qiáng)迫其使用患肢，幾天后能克服“習(xí)得性廢用”[18]。

此理論的基本要素為行為技術(shù)(behavior technique)，包括兩方面：①限制健肢活動(dòng)；②對(duì)患肢集中、大量、重復(fù)地練習(xí)與日常生活相關(guān)的活動(dòng)。通過逐漸增加活動(dòng)難度而達(dá)到行為目標(biāo)，即“塑形技術(shù)”，根據(jù)神經(jīng)的可塑性[1]，最終發(fā)生應(yīng)用依賴性的皮質(zhì)功能重組[4]。根據(jù)此理論，有學(xué)者認(rèn)為，處于神經(jīng)發(fā)育期的兒童，應(yīng)用CIMT治療應(yīng)該會(huì)取得更明顯的效果。已有研究表明，CIMT可能對(duì)偏癱患兒有效[6]。但有學(xué)者提出根據(jù)成人患者設(shè)計(jì)的CIMT對(duì)于兒童具有以下幾方面的不良影響[19]。①限制健手運(yùn)動(dòng)會(huì)因患手使用不利導(dǎo)致患兒產(chǎn)生沮喪和挫敗感；②在發(fā)育時(shí)期限制健手運(yùn)動(dòng)，理論上會(huì)影響健手的正常發(fā)育；③在發(fā)生摔倒等意外時(shí)，由于缺乏健手的保護(hù)性支撐，危險(xiǎn)性會(huì)增加；④強(qiáng)制性訓(xùn)練的方案可能與患兒的能力并不相符，這樣會(huì)打擊患兒訓(xùn)練的積極性。因此應(yīng)對(duì)CIMT進(jìn)行改良，在保證治療效果的前提下使之更適合于兒童(childfriendly)[20]。

有學(xué)者參照CIMT的基本原則，主要在塑形訓(xùn)練的方案和限制健肢的時(shí)間兩方面進(jìn)行改良，并進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)和研究。雖然不同的研究均表明mCIMT可以提高偏癱兒童患側(cè)上肢的功能，但不同文獻(xiàn)中就納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練方法、療效評(píng)定工具的選擇等方面均未有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

Gordon等認(rèn)為，首先患兒應(yīng)能理解并聽從指令，其次參考成人的納入標(biāo)準(zhǔn)：腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度≥20°，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展角度≥10°[20]。也有要求掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展角度至少20°[21]。但對(duì)于此方面的研究尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。DeLuca等按肢體受累情況，不論病因，只要兩側(cè)肢體的表現(xiàn)有差異，即可納入[22]。有研究將患手感覺的完整性和/或腕關(guān)節(jié)及手的主動(dòng)能力作為指標(biāo)[23]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)在納入標(biāo)準(zhǔn)中要求患兒智力尚可，無明顯認(rèn)知障礙[24]。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

有研究報(bào)道以下情況不適合mCIMT治療[25]：癲癇、肌張力明顯增高(改良Ashworth量表分級(jí)≥3級(jí))、受損側(cè)上肢做過矯形術(shù)、做過背側(cè)神經(jīng)根切斷術(shù)、之前6個(gè)月內(nèi)或準(zhǔn)備在治療期間對(duì)患側(cè)肌肉組織做肉毒素注射、接受過鞘內(nèi)巴氯芬注射、戴上限制性器具后有平衡問題。Gordon等認(rèn)為有視覺障礙影響訓(xùn)練者、有平衡障礙者、患肢功能障礙嚴(yán)重或障礙很輕者，需要排除[20]。Deppe等認(rèn)為不能獨(dú)站、獨(dú)行及有嚴(yán)重行為障礙的患兒也不適合此種治療[21]。

3 訓(xùn)練方法

3.1 訓(xùn)練方案

訓(xùn)練方案主要在每天塑形訓(xùn)練及限制健肢的時(shí)間(強(qiáng)度)和總的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)兩方面有差異。

Naylor等放棄塑形訓(xùn)練，只給予患肢1 h/d的常規(guī)訓(xùn)練，7 d/周，連續(xù)4周(共28 h)[7]。Aarts等給予3 h/d的塑形訓(xùn)練，3 d/周，連續(xù)8周(共72 h)。上述兩種方案均只是在訓(xùn)練時(shí)限制健肢[10]。邢春燕等采用限制時(shí)間為10 h/d，醫(yī)院內(nèi)塑形訓(xùn)練0.5 h/ d，5 d/周，連續(xù)3周(共7.5 h)，同時(shí)配合推拿治療及家庭中功能性活動(dòng)的訓(xùn)練[3]。還有學(xué)者保留成人的塑形訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)即6 h/ d，同時(shí)給予健肢限制6 h/d，連續(xù)10 d(共60 h)，主要改良方面是訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練項(xiàng)目的趣味性：進(jìn)行互動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)中配合節(jié)奏和歌曲，多給予鼓勵(lì)等[19]。Gordon等采用成人的訓(xùn)練方案，同時(shí)在家中進(jìn)行至少1 h/d的家庭訓(xùn)練，訓(xùn)練的項(xiàng)目要求必須有患手參與[20]。Deppe等在給予限制誘導(dǎo)訓(xùn)練之前先給予患手以觸覺刺激及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)5～10min，并要求訓(xùn)練時(shí)患兒的軀干和肩部保持穩(wěn)定[21]。

這些研究結(jié)果均顯示，mCIMT較CIMT更容易被患兒接受，并且能改善患兒在必須的日常生活活動(dòng)方面的表現(xiàn)。且由于改良后的方案更人性化，也更容易被治療師和家長(zhǎng)接受。

有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)技能獲得的機(jī)制，給予不同年齡的患兒設(shè)置不同的訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間[26]。DeLuca等報(bào)道，6 h/d，連續(xù)21 d(共126 h)的訓(xùn)練，與3 h/d，連續(xù)21 d(共63 h)的訓(xùn)練，對(duì)于3～6歲的患兒，1周及1個(gè)月后的療效無顯著性差異[27]。Geerdink等發(fā)現(xiàn)較大的患兒比較小的患兒需要更長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)，且療效維持的時(shí)間更短[28]。

因?yàn)閙MICT訓(xùn)練方案的強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)可比性較差，而強(qiáng)度與時(shí)長(zhǎng)是一種治療方法的關(guān)鍵因素，是取得療效的前提，因此我們?nèi)孕柙诖朔矫孢M(jìn)行深入的研究。

3.2 限制器具

佩戴限制器具后，患兒開始階段的抵觸情緒較嚴(yán)重[29]，家長(zhǎng)也為此擔(dān)心。目前的研究表明，佩戴限制器具的患兒較不佩戴者，患手功能提高更明顯，可能與增加患手的使用率有關(guān)[19]。

限制性器具的類型很多，包括石膏、肩吊帶、夾板、半長(zhǎng)手套、連指手套、彈性繃帶等，還有采用溫和的限制方法(gentle restraint)即由成人用手把持患肢[30]。限制器具是研究中的一個(gè)重要因素，對(duì)限制性器具的選擇也是研究的重點(diǎn)之一。目前只有對(duì)一些成年患者的研究表明，限制器具的類型對(duì)治療后的近期效應(yīng)沒有影響，但對(duì)遠(yuǎn)期效應(yīng)有影響[31]；石膏、夾板等的效果要優(yōu)于手套，可能因?yàn)橄拗频某潭仍綇?qiáng)，患手的使用率越高[1]。雖然對(duì)于兒童此方面無相關(guān)研究，但這方面可能的影響不容忽視。

此外，選擇限制器具時(shí)還要考慮安全問題。對(duì)兒童來說，半長(zhǎng)手套或連指手套可能會(huì)更好，它使患兒在意外情況下能運(yùn)用健側(cè)上肢進(jìn)行保護(hù)性支撐。今后我們的研究重點(diǎn)應(yīng)該是，能否在不限制健肢的情況下，給予患肢與mCIMT中相同的訓(xùn)練強(qiáng)度？或許這樣會(huì)有更好的效果[19]。

4 療效評(píng)定工具

從目前的研究來看，尚未有統(tǒng)一的療效評(píng)定工具，已采用的工具主要包括Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表第2版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)、Jebsen-Taylor上肢功能測(cè)試(Jebsen-Taylor Hand Function Test)、上肢功能測(cè)試(Upper Extremity Functional Test,UEFT)、墨爾本單側(cè)上肢評(píng)定(Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function,MelbAss)、輔助手評(píng)價(jià)方法(Assisting Hand Assessment,AHA)[21,32]、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure,GMFM)、兒童障礙評(píng)定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI)、九柱孔測(cè)試(Nine-hole Peg Test)[6]、表面肌電圖(sEMG)、兒童運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志(Pediatric Motor Activity Log, MAL)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active range of movement,AROM)、改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)和中國(guó)嬰幼兒-初中生社會(huì)生活能力量表等。

如此多樣的評(píng)價(jià)方法，一方面可能是因?yàn)榛純旱哪挲g分布(從嬰兒到青少年)跨度太大，而多數(shù)兒科對(duì)上肢功能的評(píng)定在3歲前主要關(guān)注運(yùn)動(dòng)模式發(fā)展的變化，3歲后則主要關(guān)注實(shí)際生活中的應(yīng)用和更高的運(yùn)動(dòng)技巧的獲得[31]；另一個(gè)方面也反映干預(yù)過程中對(duì)治療目標(biāo)的考慮不同，選擇的比較參數(shù)不同。此外，目前多數(shù)評(píng)定方法反應(yīng)的是雙上肢的功能，而不是專為偏癱兒童設(shè)計(jì)的[1]，利用這些測(cè)試來評(píng)定偏癱患兒存在局限性。評(píng)定工具不一致，就難以做統(tǒng)一描述，這也是目前研究的局限之處和臨床中遇到的實(shí)際問題。

5 軀干的控制

上肢的運(yùn)動(dòng)涉及軀干的控制，軀干應(yīng)根據(jù)上肢的運(yùn)動(dòng)做出相應(yīng)的調(diào)整，以保證上肢運(yùn)動(dòng)的充分進(jìn)行[1]。偏癱兒童經(jīng)常伴有姿勢(shì)調(diào)整障礙，從而影響上肢某些特定的運(yùn)動(dòng)。在實(shí)施mCIMT的過程中，僅有較少的研究注意到要給予軀干穩(wěn)定的支持[21,33]。而這些因素是否會(huì)對(duì)mCIMT的療效產(chǎn)生影響，目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。這一方面也是目前研究的局限所在，需要更進(jìn)一步的探討。

6 訓(xùn)練方案的趣味性及個(gè)體化

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)mCIMT訓(xùn)練項(xiàng)目的設(shè)計(jì)是否符合患兒心理年齡的文獻(xiàn)較少。Rostami等在虛擬現(xiàn)實(shí)的環(huán)境下給予mCIMT，使訓(xùn)練環(huán)境更多樣化[34]；Naylor提到在訓(xùn)練中使用音樂[7]；Aarts在訓(xùn)練中與患兒玩“海盜”游戲，告知患兒做“海盜”需要把一側(cè)上肢用懸吊帶懸吊起來，這種游戲的方法極大地激發(fā)患兒的興趣，降低其對(duì)于限制健肢的抵抗情緒[9]。訓(xùn)練項(xiàng)目的趣味性能夠吸引患兒，使之主動(dòng)地參與訓(xùn)練。可根據(jù)兒童心理的特點(diǎn)，用顏色鮮明、有卡通圖案或者會(huì)發(fā)光、發(fā)聲的器具給予健肢限制；可首先消除患兒的抵抗情緒，待患兒適應(yīng)限制之后再給予干預(yù)訓(xùn)練。此外，由于不同患兒的年齡、認(rèn)知水平、障礙程度等差異較大，訓(xùn)練方案制定需個(gè)體化，由易到難，循序漸進(jìn)，從而提高患兒的依從性[29]。

綜上所述，對(duì)于偏癱兒童，mCIMT是一種新的康復(fù)方法，相比傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)，顯示出一定的先進(jìn)性。但此治療方法具有一定的復(fù)雜性，目前尚有多方面未達(dá)成共識(shí)[33]，在兒童使用方面仍處于試驗(yàn)階段[35]；訓(xùn)練方案中強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)以及限制性器具的選擇是mCIMT的幾個(gè)重要因素，目前的研究在這些方面均存在較大的差異；對(duì)于mCIMT療效及療效維持時(shí)間的相關(guān)因素(患兒年齡[28]、訓(xùn)練的強(qiáng)度及時(shí)長(zhǎng)、限制器具的類型、限制的時(shí)長(zhǎng)、環(huán)境的影響、治療師的因素、測(cè)量工具間的可比性等[36])分析也很少。如何在保持患肢訓(xùn)練強(qiáng)度的基礎(chǔ)上，既不影響健肢的正常發(fā)育，又使訓(xùn)練更人性化，更容易使患兒依從，是尚待進(jìn)一步研究的問題。另外在上肢訓(xùn)練中，怎樣進(jìn)行軀干姿勢(shì)的控制，以及姿勢(shì)控制對(duì)mCIMT的療效是否有影響，尚需深入探討。

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Current Situation of Modified Constraint-induced Movement Therapy Used in Children with Hemiplegia(review)

DONG Jie,WU Wei-hong.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Hemiplegia is a common type of physical disability in children with brain damage.For many kinds of reasons,the outcome of rehabilitation of the affected upper limb is not good enough,especially in the affected hand.Recently,many studies engaged in the modified Constraint-induced Movement Therapy(mCIMT)to explore the child-friendly way of restraint to improve hand function in hemiplegic children,and were summarized in this paper.

hemiplegia;modified Constraint-induced Movement Therapy;effected upper limb;rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.010

R742

A

1006-9771(2014)08-0745-04

2013-09-06

2013-12-04)

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2012BAI34B00)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：董婕(1989-)，女，漢族，河南柘城縣人，碩士研究生，主要研究方向：兒童康復(fù)。通訊作者：吳衛(wèi)紅。E-mail:wwh_kfzx@sina.com。