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    腦卒中早期偏癱側(cè)肩的保護(hù)

    2014-01-25 01:32:30張子田
    關(guān)鍵詞:肩痛吊帶肩胛骨

    張子田

    (中國醫(yī)科大學(xué),沈陽 110001)

    ?綜述?

    腦卒中早期偏癱側(cè)肩的保護(hù)

    張子田

    (中國醫(yī)科大學(xué),沈陽 110001)

    腦卒中后初期,因?yàn)榧埩ο陆?、肌肉遲緩、肩部支撐缺乏、牽拉關(guān)節(jié)囊和韌帶等原因,使肩關(guān)節(jié)受損幾率增加,最終導(dǎo)致肩痛的發(fā)生。早期康復(fù)干預(yù)并注意使用正確的體位,能夠抑制軀干及上肢肌肉痙攣,預(yù)防肩胛骨回縮,防止肩痛的發(fā)生。

    腦卒中;肩保護(hù);早期干預(yù)

    肩部疼痛是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一,大多于卒中后2~3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),發(fā)病率可達(dá)16%~84%[1-2]。肩痛不僅妨礙患者上肢功能的恢復(fù),而且增加其痛苦,嚴(yán)重影響整體功能的康復(fù)及生存質(zhì)量[3]。卒中后初期,由于肩部周圍的肌肉處于遲緩狀態(tài),肩胛骨下沉、內(nèi)收或后縮,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位、畸形、肌腱受壓損傷。因此,卒中后的早期康復(fù)治療中,采取一系列措施防止肩部損傷的發(fā)生至關(guān)重要。偏癱患者肩痛的預(yù)防,需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行:消除可引起肩痛的原因,確保在正確的范圍內(nèi)、用正確的方法活動肩關(guān)節(jié),避免易發(fā)生攣縮的肢體位置,在卒中后早期即用正確的手法開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動活動等;其中正確的體位擺放不可忽視,此外還包括被動活動、上肢自主運(yùn)動、軀干運(yùn)動及肩吊帶的使用等基本方法。本文就卒中后早期康復(fù)介入預(yù)防肩痛的方法進(jìn)行簡單綜述?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 卒中后早期預(yù)防肩痛的方法

    預(yù)防偏癱患者的肩痛,其關(guān)鍵在于消除可能引起肩痛的原因。卒中后導(dǎo)致肩部疼痛的原因很多,主要包括肌肉痙攣、肩關(guān)節(jié)粘連、肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征、肩手綜合征等。針對這些可能的原因,可以采取如下方法進(jìn)行預(yù)防。

    1.1 肩吊帶的使用 借助肩吊帶,能夠使偏癱患者保持肩關(guān)節(jié)的正確解剖位置,保護(hù)肩關(guān)節(jié),預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生,進(jìn)而預(yù)防肩痛的發(fā)生。而對于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者,肩吊帶的使用有助于脫位的恢復(fù)。因此,肩吊帶的使用是預(yù)防肩痛的有效手段,目前臨床應(yīng)用較為普遍。

    1.2 無痛范圍內(nèi)、正確的活動肩關(guān)節(jié) 此法可以通過提高肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、預(yù)防異常的肌張力增高、緩解肩關(guān)節(jié)粘連、促進(jìn)肩部血液循環(huán)等,消除可能引起肩痛的原因,預(yù)防肩痛的發(fā)生。

    1.2.1 被動活動 早期準(zhǔn)確地進(jìn)行患肩的各種主動助力、被動訓(xùn)練,在不損害肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的情況下,維持肩部無痛性活動,能夠有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的異常張力,保證肩胛及肱骨間的協(xié)調(diào)性,可有效預(yù)防和緩解肩痛癥狀[4]。

    1.2.2 軀干活動 患者取坐位,將患手放在旁側(cè)的平臺上,囑其將重心緩慢移向患側(cè)上肢;健手托起患側(cè)上肢,使肘關(guān)節(jié)伸展,身體前傾,盡量使患側(cè)上肢前伸;仰臥位時(shí),患側(cè)下肢呈屈曲位,需要治療師有節(jié)律地?cái)[動患者的骨盆,進(jìn)行軀干旋轉(zhuǎn)。

    1.2.3 上肢的自主活動 對于功能好的患者,可囑其進(jìn)行患側(cè)上肢的主動運(yùn)動。主動運(yùn)動可保持肩關(guān)節(jié)活動度,提高肩關(guān)節(jié)周圍的肌力,可很好地預(yù)防肌肉攣縮及關(guān)節(jié)粘連引起的疼痛。患者兩手交叉抓握(不可引起患手痙攣),患側(cè)拇指位于最上面,把桌上的毛巾向前推,或?qū)⒌厣系拇笄蛳蚯巴?;伸肘,肩胛骨前伸,在保證肩胛骨前突及肘關(guān)節(jié)伸直位的條件下,盡可能使患肢上舉。

    1.3 正確的體位擺放 其重點(diǎn)是肩胛骨的擺放,同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用肩吊帶固定肩關(guān)節(jié),避免破壞性牽拉,進(jìn)而更好地保護(hù)肩關(guān)節(jié),預(yù)防肩痛的發(fā)生。

    卒中患者的正確臥位主要包括仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位。為增加偏癱側(cè)早期良肢位擺放,應(yīng)使上肢處于伸展位,有效抑制異常肌肉痙攣,使其與拮抗肌處于平衡狀態(tài),防止偏癱肢體發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等一系列并發(fā)癥。仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位三種臥位循環(huán)交替,有利于身體各個(gè)關(guān)節(jié)的不同位置傳入大腦,給大腦正常刺激。

    1.3.1 仰臥位 頭部墊枕頭,面部朝向患側(cè),枕頭高度適當(dāng),胸椎不得出現(xiàn)屈曲?;技绲南路娇蓧|軟物體,使肩胛骨向前突。肘關(guān)節(jié)于伸展位,置于軟物體上;腕關(guān)節(jié)背伸,掌心向上,手指伸展。

    1.3.2 患側(cè)臥位 側(cè)臥,頭墊在枕頭上,患側(cè)肩胛骨處于前伸位、肩關(guān)節(jié)處于屈曲位、肘關(guān)節(jié)處于伸展位、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展。

    1.3.3 健側(cè)臥位 患側(cè)上肢向前方伸直,肩關(guān)節(jié)前屈約90°,下方用一較厚軟枕支持,健側(cè)上肢可以自由擺放。

    患者坐位時(shí),可在患肢的前方放一平桌,將患肢置于上面,使其充分前伸。站立或行走時(shí),可借助肩吊帶將患肢托起,充分保護(hù)患肢,患者在運(yùn)動或轉(zhuǎn)移時(shí),注意保護(hù),避免拖、拉、拽。

    2 肩痛的處理

    2.1 運(yùn)動療法 目前,治療偏癱患者肩痛的手法治療主要包括關(guān)節(jié)松動技術(shù)、神經(jīng)促通技術(shù)、持續(xù)性被動活動等。這些方法能夠保證肩關(guān)節(jié)無痛范圍的活動度,防止關(guān)節(jié)粘連的產(chǎn)生,提高肩周的肌肉力量,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常鎖定機(jī)制,緩解肩痛。

    2.2 物理因子治療 應(yīng)用物理因子預(yù)防偏癱患者肩痛的效果顯著,常用的方法包括溫?zé)岑煼ā⒐δ苄噪姶碳?、超聲波、?jīng)皮神經(jīng)電刺激、超短波、沖擊波等。這些治療通過降低感覺神經(jīng)興奮性、松弛痙攣肌肉、改善血液循環(huán)等機(jī)制促進(jìn)疼痛的緩解[5]。目前,越來越多的物理因子正在被開發(fā)并應(yīng)用于臨床,發(fā)揮其獨(dú)特的治療優(yōu)勢。

    2.3 針灸療法 在我國,針灸用于改善疼痛的歷史悠久。通過針灸,不僅能夠緩解局部組織粘連,還能夠促進(jìn)局部血液循環(huán),以保持和促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢、筋脈濡養(yǎng)正常,從而改善疼痛。針灸防止肩痛,弛緩性癱瘓期的穴位為肩井、肩中俞、巨骨、天宗、肩、極泉;痙攣性癱瘓期為巨骨、肩髃、天宗、肩、消濼、上廉、溫溜[6]。

    2.4 藥物治療 主要是通過調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)元的鈉通道、影響神經(jīng)元的相關(guān)結(jié)構(gòu)、干擾痛覺信息的傳導(dǎo)等機(jī)制產(chǎn)生療效。其中典型的代表藥物是肉毒素。由于藥物治療往往存在很多不良反應(yīng),導(dǎo)致依從性差,加之費(fèi)用昂貴,臨床實(shí)施起來有一定困難,因此,主要用于難治性疼痛的治療。

    2.5 綜合治療 是指采用兩種以上的治療手段治療肩痛,在臨床中應(yīng)用較為普遍、效果顯著,其療效較單一治療好[7-9]。其中主要包括手法治療、物理因子治療、藥物治療、中醫(yī)療法等。在我國,采用中西醫(yī)結(jié)合的治療模式是近年來研究的主要方向,其臨床療效和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案還需大樣本臨床觀察。

    3 小結(jié)

    卒中后肩痛不僅是一個(gè)單一的癥狀,而是多種因素共同作用的結(jié)果。截至目前,其具體發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚。臨床上,導(dǎo)致偏癱患者產(chǎn)生肩痛的原因很多,如肌張力異常、關(guān)節(jié)囊攣縮、肩肱節(jié)律喪失、肩關(guān)節(jié)脫位、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)粘連性病變、臂叢和周圍神經(jīng)損傷、患肢體位處理不當(dāng)?shù)萚10-13]?,F(xiàn)有研究表明,造成卒中患者出現(xiàn)肩痛的可能原因包括:患側(cè)肢體功能減退、肩關(guān)節(jié)活動受限、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)肌張力增高、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy syndrome, RSDS),以及肩部軟組織病變等[14]。腦卒中發(fā)病后的軟癱期,偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)保護(hù)不足或不恰當(dāng)處理就能夠?qū)е录绮寇浗M織損傷和病變。目前,卒中后肩部軟組織損傷和病變,在國外已得到高度關(guān)注,但在國內(nèi)還未引起足夠重視,也未見相關(guān)研究。

    卒中后,患者一旦出現(xiàn)肩痛,將嚴(yán)重影響其患肢功能的預(yù)后,早期預(yù)防可以減輕患者痛苦,縮短康復(fù)周期,改善功能預(yù)后。因此,早期康復(fù)治療中,應(yīng)針對引起偏癱肩痛的病因,盡早給予適當(dāng)?shù)母深A(yù),預(yù)防并及時(shí)糾正可能的病因及危險(xiǎn)因素,如在弛緩性癱瘓期,正確的體位擺放可預(yù)防肩關(guān)節(jié)的半脫位及RSDS[15];利用拍打肩周肌群、擠壓肩關(guān)節(jié)等方法增加肌張力,能有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位;按摩偏癱側(cè)肢體,可有效促進(jìn)血液循環(huán),防治肩痛效果顯著。試驗(yàn)研究表明,“早期康復(fù)干預(yù)”能夠有效減少肩痛的發(fā)生,已成為卒中后肩痛的主要預(yù)防和治療手段。此外,早期康復(fù)干預(yù)時(shí)還需注意患者的心理問題,盡早對其進(jìn)行心理介入治療,能夠促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù),提高患者日常生活能力。

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    1672-7185(2014)15-0003-02

    10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.002

    2014-05-04)

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