醫(yī)生，走向高危職業(yè)的幕后

劉俊+劉悠翔

2013年11月5日，一組上海華山醫(yī)院醫(yī)生跟公安學(xué)武的照片在網(wǎng)絡(luò)爆紅，有網(wǎng)友調(diào)侃道：“醫(yī)而優(yōu)則武”。調(diào)侃背后，折射的是一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)：曾被譽(yù)為白衣天使的醫(yī)生正成為當(dāng)下中國(guó)最高危的職業(yè)之一。

記者發(fā)現(xiàn)，從2000年至今，至少有150多起醫(yī)療暴力案例被報(bào)道過，其中致人死亡的有30多起。作案工具包括馬刀、宰羊刀、水果刀、鐵錘和斧頭。

這僅僅是被媒體記錄的案例。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2012年進(jìn)行的一個(gè)調(diào)查顯示，全國(guó)有96%的醫(yī)院有醫(yī)生遭到過語(yǔ)言暴力，遭遇過身體暴力的達(dá)六成多。

歷史上，醫(yī)生社會(huì)地位頗高，《文正公愿為良醫(yī)》中有“不為良相，當(dāng)為良醫(yī)”一說。上世紀(jì)80年代，醫(yī)患關(guān)系亦相當(dāng)和睦。權(quán)威調(diào)查顯示，1991年，全國(guó)百家大醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛232件，1998年上升至1400件，而2003年僅北京就有5000件。

種種跡象表明，這是一場(chǎng)雙輸游戲，最終受害的是每個(gè)普通人?；颊邔?duì)醫(yī)生的恨從何而來？又是怎樣的社會(huì)土壤破壞了他們之間的信任？

從醫(yī)鬧到濫殺醫(yī)生

150多宗案例中，主治醫(yī)生往往是醫(yī)療暴力最直接的受害者，偶有院長(zhǎng)被打的情況，醫(yī)護(hù)人員和其他病人也是潛在施暴對(duì)象。

最近幾年，帶有黑社會(huì)性質(zhì)的醫(yī)鬧事件一直呈上升趨勢(shì)。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示，2010年全國(guó)發(fā)生醫(yī)鬧事件1.7萬(wàn)多起，比五年前多了7000起。

醫(yī)療暴力方式多種多樣，最常見的是陳尸、拉橫幅、設(shè)靈堂、打砸醫(yī)院，謾罵、恐嚇、綁架、拘禁、毆打醫(yī)護(hù)人員，極端的包括火燒和爆炸。

2001年11月14日，重慶市第三人民醫(yī)院被炸，5死35傷，死者中包括嫌犯包季厚。包曾因視網(wǎng)膜脫落在該院治療，對(duì)療效不滿，多次揚(yáng)言報(bào)復(fù)。2006年11月10日，因一名幼童誤服農(nóng)藥中毒在四川廣安第二人民醫(yī)院搶救無效死亡，數(shù)千名群眾圍攻火燒醫(yī)院。

這些案例中，醫(yī)務(wù)人員除了要面臨被砍殺的危險(xiǎn)，還遭受各種凌辱。其中包括女護(hù)士被扒掉外衣；醫(yī)院院長(zhǎng)被逼在死者靈前下跪一小時(shí)；主治醫(yī)生被逼抱著小孩尸體示眾4個(gè)鐘頭，一邊走還要一邊說：“這個(gè)小孩是我一針打死的?！?/p>

僅從150多宗案例看，醫(yī)療暴力多集中在大中城市的三級(jí)醫(yī)院。事實(shí)上，醫(yī)療暴力遠(yuǎn)要比想象中嚴(yán)峻，因?yàn)橐娭T媒體的只是少數(shù)極端個(gè)案。

行兇者以家境貧寒的弱勢(shì)群體居多，也有官員參與零星個(gè)案。2003年在河北任縣人民醫(yī)院，患者搶救無效死亡，作為患者家屬的該縣司法局局長(zhǎng)聚眾打死前來調(diào)解的醫(yī)生。2007年5月，陜西榆林市衛(wèi)生局一名干部帶小孩看病，因?yàn)橄雨兾饔芰謨和t(yī)院醫(yī)生看病慢，對(duì)醫(yī)生大打出手。

醫(yī)療暴力也可能發(fā)生在醫(yī)生上班和回家途中。2006年3月15日下午，遼寧省錦州義縣一名患者將午休歸來正貓腰鎖自行車的胡大夫連砍十多刀，胡當(dāng)場(chǎng)身亡。

醫(yī)療糾紛、對(duì)診療結(jié)果不滿、嫌費(fèi)用過高，是患者向醫(yī)務(wù)人員施暴的三大主因，但有不少施暴并非因?yàn)榀熜А?012年哈醫(yī)大醫(yī)生被殺案中，被殺醫(yī)生建議患者先治好肺部結(jié)核后再進(jìn)行治療，患者認(rèn)為醫(yī)生在故意刁難他，遂殺醫(yī)泄憤。

“醫(yī)生成了社會(huì)矛盾的宣泄口，這是最近幾年醫(yī)療暴力事件中的深層原因?！敝袊?guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自律維權(quán)部副主任鄭雪倩對(duì)南方周末記者說。

協(xié)會(huì)對(duì)過去10年四十多起惡性醫(yī)療暴力案件分析發(fā)現(xiàn)，僅有三成是因?yàn)獒t(yī)療糾紛引起。例如2010年山東齊魯醫(yī)院殺醫(yī)案，“兇手父親13年前死于肝癌，但他一直沒鬧，到自己下崗了，就把怒火發(fā)泄在當(dāng)年給他父親做搶救的兩名護(hù)士身上”。

梳理150多宗案例可見，醫(yī)療暴力正從打砸醫(yī)院、醫(yī)鬧，向無目的地濫殺醫(yī)生轉(zhuǎn)變，并在2012年到達(dá)頂峰——22起暴力傷醫(yī)中有9起致人死亡，而過去每年只有兩到三起。

醫(yī)生從醫(yī)信心在不斷下降。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2009年的一個(gè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查顯示，有六成多醫(yī)師對(duì)當(dāng)前醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，比2004年高了兩成。僅有一成多的醫(yī)師愿意子女日后從醫(yī)。

很多人擔(dān)心這樣下去會(huì)無醫(yī)可求。衛(wèi)生部2008年統(tǒng)計(jì)顯示，最近6年共有100萬(wàn)人通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但有40萬(wàn)人沒有注冊(cè)。

暴力背后的制度缺失

150多宗案例中，大多數(shù)患方并非一開始就訴諸暴力的，即便訴諸暴力，也并非一開始就升級(jí)的。之前還包括鑒定、調(diào)解、協(xié)商、起訴等過程。

已經(jīng)被執(zhí)行死刑的白血病患者彭世寬在殺害主治醫(yī)生王萬(wàn)林之前，曾數(shù)次向院方提出解決方案。彭的要求在其家人看來并不高，因?yàn)閺?fù)查時(shí)專家會(huì)診稱其手術(shù)失敗，彭要求要么免費(fèi)再做一次，要么賠55萬(wàn)，但均遭院方回絕。

如果彭世寬想獲得賠償，首先要做醫(yī)療事故鑒定?，F(xiàn)在鑒定權(quán)大多從原來的衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)移交給各地醫(yī)學(xué)會(huì)，但醫(yī)學(xué)會(huì)仍是半官方機(jī)構(gòu)，跟醫(yī)院有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，相當(dāng)于醫(yī)院既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員，獨(dú)立性和公正性難獲患者認(rèn)可。

就算彭世寬真去做了，也要等上好幾個(gè)月。有調(diào)查表明，市一級(jí)鑒定可能要等上4到8個(gè)月，省一級(jí)的二級(jí)鑒定可能拖一年左右。結(jié)果卻往往難令患者滿意。據(jù)報(bào)道，2003年至2005年，廣州地區(qū)醫(yī)療事故鑒定共354宗，只有一成多被鑒定為醫(yī)療事故。

150多宗案例中，患方鮮有愿意去做醫(yī)療事故鑒定或尸檢的。如果答應(yīng)了，鑒定結(jié)果卻對(duì)患方不利，患者往往難以接受，最后訴諸暴力。安徽池州醫(yī)生徐某、江蘇省南京中醫(yī)院唐某都是在醫(yī)療事故鑒定結(jié)果出來后遭遇暴力襲擊。

從醫(yī)院角度而言，醫(yī)療事故定性事關(guān)醫(yī)院聲譽(yù)，不少醫(yī)院往往否定醫(yī)療事故的成立。

如果對(duì)醫(yī)療鑒定不滿，患方也很難訴諸法律。盡管考慮患者舉證難，2002年實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》推行舉證責(zé)任倒置，一定程度上保護(hù)了患者利益。但司法實(shí)踐中，法院多以醫(yī)療糾紛專業(yè)性太強(qiáng)為由，直接依據(jù)醫(yī)療鑒定結(jié)論裁決。

舉證責(zé)任倒置本身還有負(fù)面效果。有權(quán)威調(diào)查顯示，72%醫(yī)生不贊同舉證責(zé)任倒置，認(rèn)為這將會(huì)使醫(yī)生趨向保守治療，沒100%把握不敢搶救，能多開檢查就多開檢查，嚴(yán)格保管醫(yī)療檔案。

患方對(duì)調(diào)解的回避，同樣源自對(duì)公權(quán)力不信任?！扒也徽f會(huì)否有包庇情況發(fā)生，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)即便處罰也是處罰醫(yī)院和醫(yī)生，患者很難從中獲得經(jīng)濟(jì)賠償?！狈蓪W(xué)者徐昕在《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國(guó)的醫(yī)療暴力研究》中寫道。

社會(huì)救濟(jì)也并不完善。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，有50%左右的醫(yī)療糾紛案件，屬于醫(yī)院無過錯(cuò)尸檢，比如嚴(yán)重疾病、藥品不良反應(yīng)、產(chǎn)品質(zhì)量等等，但中國(guó)沒有無醫(yī)療過錯(cuò)的補(bǔ)償機(jī)制。

多數(shù)患方在走投無路時(shí)，會(huì)先向醫(yī)院提出賠償方案，醫(yī)院一般認(rèn)為過高而拒絕。相比私了，醫(yī)院更相信常規(guī)途徑，他們會(huì)擔(dān)心患者反復(fù)要求賠償?；挤阶詈笸鶗?huì)走一條他們認(rèn)為最有效的私力救助渠道：暴力。

有權(quán)威調(diào)查顯示，僅有28%的公安機(jī)關(guān)在醫(yī)院發(fā)生這類糾紛事件時(shí)，幫助平息事態(tài)，而有70%的公安機(jī)關(guān)處在不積極作為狀態(tài)。這讓中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)維權(quán)委員會(huì)委員鄧?yán)麖?qiáng)感到很無力?！肮矊?duì)我們的要求，有時(shí)甚至認(rèn)為，道個(gè)歉不就完了么？”鄧對(duì)南方周末記者說。

最近幾年醫(yī)療暴力頻發(fā)后，原衛(wèi)生部、公安部?jī)刹课l(fā)文呼吁對(duì)醫(yī)生進(jìn)行保護(hù)，例如規(guī)定醫(yī)院要設(shè)立警務(wù)室，但在起威懾效果的同時(shí)，也把醫(yī)生再次推到患者對(duì)立面。

會(huì)哭的孩子有奶吃，這個(gè)維穩(wěn)邏輯下的糾紛解決潛規(guī)則，在醫(yī)療糾紛中相當(dāng)見效。150多宗案例中，大多數(shù)醫(yī)院賠錢了事。

醫(yī)院的賠償行為很多是在政府介入之后作出的。有的是相關(guān)部門強(qiáng)行從醫(yī)院賬戶劃錢賠給患者。有的是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、法院、公安、區(qū)政府介入后，以醫(yī)院無條件承擔(dān)患者后續(xù)治療費(fèi)了結(jié)。

維穩(wěn)邏輯無形中助長(zhǎng)了醫(yī)療暴力，使暴力陷入惡性循環(huán)。數(shù)據(jù)顯示，廣東2006年上半年200起醫(yī)療暴力事件中，95%的患方試圖通過擾亂醫(yī)療秩序達(dá)到賠償目的，而最終有129件私了成功。

另一方面，醫(yī)院本身也遮遮掩掩?！霸S多醫(yī)院出了事情就壓，害怕出現(xiàn)負(fù)面報(bào)道。”鄧?yán)麖?qiáng)說，有些院長(zhǎng)就是官，出了事不在乎對(duì)自己醫(yī)院醫(yī)生的維權(quán)，就想盡快抹掉。

根子在于財(cái)政投入不足

病人對(duì)醫(yī)生的不信任，其實(shí)從進(jìn)入醫(yī)院的那一刻就已建立，看病前的各種請(qǐng)托、送紅包是最好例證。醫(yī)好了大家都好，一旦沒有醫(yī)好，這種原本脆弱的關(guān)系會(huì)發(fā)生戲劇性轉(zhuǎn)變，患者會(huì)立刻翻臉，150多宗案例中多數(shù)是因患者不滿療效引發(fā)。

不信任的直接原因在于患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員和職業(yè)操守的普遍下降。有部分醫(yī)生就診時(shí)間短，態(tài)度冷漠，沒錢不給看病，收紅包，拿回扣，過度醫(yī)療，發(fā)生糾紛后，醫(yī)院推卸責(zé)任，還有涂改偽造醫(yī)療檔案，甚至集體造假。這些在現(xiàn)實(shí)中都可能惹來殺身之禍。

賬或許不能全賴在醫(yī)院和醫(yī)生頭上。追根溯源，這跟中國(guó)對(duì)醫(yī)療的財(cái)政投入不足有關(guān)。1986年衛(wèi)生總費(fèi)用315億元，國(guó)家財(cái)政撥款122億元，占38%，但到2003年，這一比例下降至16%。最近幾年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重一直維持在5%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于9.7%的全球平均水平，更不用說跟美國(guó)16%的比例相提并論。

由于財(cái)政投入不足，醫(yī)院要維持正常運(yùn)行，資金漏洞必須從患者醫(yī)療費(fèi)中抽取，以藥養(yǎng)醫(yī)的惡果由此種下?；颊吆歪t(yī)生都要為此埋單，患者承擔(dān)高昂費(fèi)用，醫(yī)生超負(fù)荷工作。曾有八年從醫(yī)經(jīng)歷的鄧?yán)麖?qiáng)回憶，“為了完成上級(jí)層層下派的指標(biāo)，醫(yī)生的‘筆頭壓力很大?！?/p>

據(jù)中國(guó)最大的醫(yī)學(xué)專業(yè)論壇丁香園網(wǎng)站一份調(diào)查，有78%的醫(yī)生將醫(yī)患關(guān)系緊張，歸咎于財(cái)政投入不足。

在財(cái)政投入不足和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的雙重作用下，醫(yī)療資源分布嚴(yán)重失衡。一份權(quán)威統(tǒng)計(jì)顯示，城市基本上占據(jù)了全國(guó)80%的醫(yī)療資源，其中30%又集中在大型公立醫(yī)院。縣級(jí)以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅1/3能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，1/3處于瓦解邊緣，1/3已癱瘓。

公立醫(yī)院人滿為患，人均就診時(shí)間以幾分鐘計(jì)。醫(yī)患雙方?jīng)]時(shí)間溝通，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的不信任，埋下醫(yī)患暴力沖突的隱患。“如果醫(yī)生和一位患者有15-30分鐘的溝通時(shí)間，患者意見會(huì)大大減少?！敝袊?guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在最近的一份調(diào)查報(bào)道中稱，近半數(shù)患者首選三級(jí)公立醫(yī)院?！皬?qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，是當(dāng)前需重點(diǎn)解決的問題?！?/p>

鄭雪倩建議，從頂層設(shè)計(jì)上分流醫(yī)療資源。一是學(xué)習(xí)英國(guó)從大醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)院傾斜，另外引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高私立醫(yī)院服務(wù)水平。“現(xiàn)在對(duì)公立醫(yī)院支持很多，對(duì)私立醫(yī)院幾乎沒有，導(dǎo)致私立醫(yī)院變成掙錢的機(jī)構(gòu)，無法滿足老百姓需求?！?/p>

近年來的醫(yī)改一度讓老百姓看到了解決醫(yī)療資源配置不合理的曙光，但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患矛盾卻愈演愈烈?！搬t(yī)生訴求和政府行動(dòng)存在各說各話的偏差。”北京天用律師事務(wù)所主任劉凱告訴記者。

醫(yī)務(wù)工作者工作太辛苦、待遇需提高，而政府的醫(yī)改集中在改革以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)保問題上。

據(jù)丁香園調(diào)查顯示，67%的醫(yī)生表示，他們強(qiáng)烈關(guān)注中國(guó)醫(yī)改。91%的醫(yī)生對(duì)“如果不改善醫(yī)生的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位，中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將不會(huì)成功”表示強(qiáng)烈贊同。

除了加大對(duì)財(cái)政的投入，要想在真正發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，讓醫(yī)生和患者互相信任的糾紛解決機(jī)制，就必須解決好醫(yī)療鑒定、調(diào)解、訴訟機(jī)構(gòu)的中立問題。以醫(yī)療事故鑒定為例。有專家建議成立全國(guó)性的鑒定專家數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)患雙方遵循一定規(guī)則抽選組成鑒定委員會(huì)。

非訴訟機(jī)制亦是解決方案之一。有專家建議，建立由律師和民間團(tuán)體組成的代替性糾紛解決機(jī)制，設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解處和仲裁機(jī)構(gòu)，仲裁員由醫(yī)療專家、衛(wèi)生官員、法律人士等組成。

（摘自《南方周末》）