口服沙利度胺聯(lián)合辯證論治骨髓纖維化37例

李秀軍 嚴魯萍 姚宇紅 宋 娟

（貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·550003）

2009年12月至2013年06月，筆者采取辨證分型論治聯(lián)合口服沙利度胺治療MF37例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

37例均為我科門診及住院患者，男20例，女17例；年齡35歲至70歲，病程1月～4年，所有患者均符合1983年美國真紅細胞增多癥研究協(xié)作組制定的診斷標準[1]，所有患者均以一系至三系細胞減少，85%患者脾臟顯著腫大；部分患者兼有發(fā)熱、感染或出血；實檢：全血細胞減少，或任一、二系細胞減少，無原始細胞，可見幼紅、幼粒、淚滴狀紅細胞，其中12例患者中性粒細胞＜0.5×109/L，7例患者血小板＜20×109/L；骨髓形態(tài)學檢查12例見巨核細胞較多，而其他造血細胞減少，25例骨髓呈干抽狀態(tài)；骨髓活檢：所有患者均見纖維增生明顯而造血細胞減少；基因檢查：50%患者可見JaK2基因突變[2]。

2 治療方法

全部病例均采用中醫(yī)藥辨證治療+口服沙利度胺[3]100-800mg/d，采用遞增法逐漸加量口服治療。

2.1 熱瘀型(7例)

多見于MF急性型，癥見發(fā)熱，出血，貧血，起病急驟，骨節(jié)疼痛，肝脾腫大不明顯，骨質(zhì)堅硬，穿刺不易，面色萎黃、氣短乏力，舌淡紫苔黃，脈弦數(shù)。治法清熱涼血、活血化瘀。方選犀角地黃湯合四物湯加減，藥用犀角（水牛角）,生地、丹皮各20g清熱涼血，紅花15g,熟地10g,川芎10g活血養(yǎng)血、白芍20g柔肝養(yǎng)血，共奏清熱祛瘀之功。

2.2 氣滯血瘀型(15例)

多見于慢性MF，癥見起病緩慢，乏力消瘦，腹脹腹?jié)M，脾大明顯，皮下瘀點，舌暗紫有瘀點，脈沉細。治法行氣活血。方用膈下逐瘀湯加減，藥用五靈脂18g行氣血活，是為君藥，川芎15g,桃仁10g,赤芍10g,紅花10g祛瘀，元胡、香附各10g行氣，共為臣藥，當歸15g,甘草7g益氣補血，枳殼15g行氣導滯，共為佐使之藥。若瘀毒伏于內(nèi)而出現(xiàn)發(fā)熱汗出、咽干咽痛則加用大青葉20g清解伏熱。

2.3 氣陰兩虛型（8例）

多見于MF晚期,癥見面少華澤、氣短乏力，頭暈心悸、腰膝酸軟、形體瘦弱、五心煩熱、精神萎靡、舌干口燥、或衄血或咽痛，舌絳紅，脈細數(shù)。治法益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱。方選益氣養(yǎng)陰方[4]：人參15g,黃芪30g,甘草9g,仙靈脾18g,麥冬9g,五味子9g,青黛30g,當歸9g，方中人參大補元氣,黃芪補氣升陽,麥冬五味子益氣養(yǎng)陰,仙靈脾填精補髓，當歸補血,使陽得陰助而生化無窮,陰得陽升而泉源不竭。虛熱明顯者可加用丹皮、知母各10g瀉虛火、保真陰，出血重者加仙鶴草、側(cè)柏葉、紫珠草各10g以清熱止血。

2.4 脾腎兩虛型(7例)

多見于MF晚期，癥見面色蒼白、頭暈眼花、耳鳴畏寒，手足不溫，疲乏無力，納呆食少，苔薄白，脈沉細。治法健脾補腎，方用補腎健脾活血合劑[5]:黃芪20g,茯苓20g,熟地18g，共奏健脾益氣，是謂養(yǎng)陰,菟絲子、肉蓯蓉、鹿角膠各15g，補腎填精，是謂助陽，故陰陽雙補，脾腎之氣得以回復，再佐以丹參、川芎、當歸、三七、桑椹等活血補血之品,共奏健脾益腎、補血活血之功。

3 療效觀察

3.1 療效標準[6]

好轉(zhuǎn)：臨床無癥狀，脾縮小達1/2或以上，血細胞數(shù)正常，無幼稚粒、紅細胞，骨髓增生程度正常；進步：臨床癥狀明顯改善，脾較前縮小，但未達1/2,血細胞數(shù)至少一項達正常范圍，幼稚細胞較前減少1/2或以上；無效：未達進步標準者。

3.2 治療結(jié)果

有效（好轉(zhuǎn)+進步）29例，無效8例，（其中1例高熱伴呼吸衰竭患者中途轉(zhuǎn)ICU病房，放棄口服中藥治療，1例巨脾患者中途選擇脾切除手術(shù)），總有效率78.3%，各型療效比較見表1。

表1 辨證分型與療效關(guān)系比較

4 討論

骨髓纖維化（MF）是骨髓造血組織被纖維組織替代而致造血障礙的骨髓增殖性腫瘤，臨床多以骨髓干抽而活檢見纖維組織增生為特征。西醫(yī)多采用口服雄激素或免疫抑制劑治療，但療效欠佳，部分患者可切脾治療，但手術(shù)風險較大，近年“老藥新用”，發(fā)現(xiàn)沙利度胺可抑制腫瘤血管新生，用于治療血液腫瘤可取得較好療效[7]，但治療MF的文獻未見報道，中醫(yī)學中無“MF”病名，但類似本病的描述很多,如《難經(jīng)五十六難》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘”，“脾大者，類似肥氣”等等，中醫(yī)學認為MF的病因不外情志、飲食、寒濕、正虛四者[8]，筆者通過多年的臨床觀察，隨證將MF患者分為熱瘀、氣滯血瘀、氣陰兩虧、脾腎兩虛4型，通過中西醫(yī)結(jié)合治療的手段，采用口服沙利度胺加辯證論治，取得較好療效，總有效率達到78.3%,其中對氣滯血瘀型療效最好,脾腎兩虛型好轉(zhuǎn)率最低,此兩組之間療效比具有較顯著性差異,這與此四型的臨床預(yù)后亦基本一致,通過觀察，筆者發(fā)現(xiàn)中藥可能具有：①促進造血恢復，增強患者的耐化療能力；②增強免疫功能，減少致命性感染的發(fā)生率；③增加對沙利度胺的敏感性和減輕沙利度胺的副作用。臨證治療時，堅持辨病與辨證相結(jié)合，堅持因人而異辨證施治的原則，是提高療效的關(guān)鍵,關(guān)于辨證分型的報道很多，各家分型互不一致，不必強求統(tǒng)一，本文所列各證，可理解為辨證論治的舉例。

[1]張之南，單淵東.協(xié)和血液病學[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：94

[2]李偉達.特發(fā)性骨髓纖維化患者JAK2V617F突變研究[J].中國實驗血液學雜志,2007,4(15)

[3]余偉標.沙利度胺在臨床的應(yīng)用[J].中華醫(yī)藥雜志，2006，7（6）：

[4]馮全管，嚴魯萍.益氣養(yǎng)陰方治療骨髓增生異常綜合征30例臨床觀察[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2007，11：29

[5]嚴魯萍.補腎健脾活血方加環(huán)孢菌素A、雄激素治療重型再生障礙性貧血[J].貴陽醫(yī)學院學報，2002，10：532

[6]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[M].北京:科學出版社,3版,2007:157-158

[7]鄒麗芳.沙利度胺對血液腫瘤患者內(nèi)皮細胞功能的影響[J].血栓與止血學,2008,10.(5)：236

[8]陳泊，丘和明.中西醫(yī)結(jié)合血液病治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，1：306-308