18例腹腔鏡脾臟切除術(shù)中出血防治的手術(shù)室護(hù)理配合體會(huì)

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，湖南 衡陽 421001)

18例腹腔鏡脾臟切除術(shù)中出血防治的手術(shù)室護(hù)理配合體會(huì)

李倩
(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，湖南 衡陽 421001)

目的總結(jié)腹腔鏡脾臟切除術(shù)出血防治的手術(shù)室護(hù)理配合體會(huì)。方法對(duì)本院開展的18例腹腔鏡下脾臟切除術(shù)前、術(shù)中手術(shù)配合防治出血的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果開展的18例腹腔鏡下脾臟切除中，成功16例，2例(1例門脈高壓性巨脾和1例外傷性脾破裂)因術(shù)中出血速度快影響止血遂中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論良好的術(shù)前、術(shù)中護(hù)理配合是腹腔鏡下脾臟切除術(shù)出血防治成功實(shí)施的重要因素。

腹腔鏡； 脾切除； 護(hù)理

腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)，是血液性脾臟病變脾切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，其適應(yīng)癥也逐漸增大；但術(shù)中大出血仍然是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[2]。本院自2011年1月起至今開展腹腔鏡下脾臟切除18例，成功16例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例18例，男7例，女11例，年齡24～64歲，平均41歲，其中門脈高壓脾功能亢進(jìn)癥8例(其中巨脾3例)，特發(fā)性血小板減少性紫癜3例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥2例,脾囊腫2例，淋巴瘤1例，血管瘤1例，外傷性脾破裂1例。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位、左側(cè)抬高30～45°，頭高足低，術(shù)者及扶鏡手站在患者右側(cè)，第二助手和洗手護(hù)士站在左側(cè)，器械臺(tái)置于腳端，顯示器置于頭端左側(cè)。操作步驟：于臍下緣切口，置入10 mm套管，充CO2氣腹，氣腹壓設(shè)立為12 mmHg，腹腔鏡監(jiān)測下完成劍突下、劍突與臍的中點(diǎn)、左側(cè)腋前線肋下緣(距脾下極約10 cm)的5 mm、5 mm和12 mm套管。用超聲刀或Ligasure處理相關(guān)脾周圍韌帶，處理脾蒂用內(nèi)鏡血管切割吻合器(Endo-GIA)或Hemo-Lock、鈦夾釘夾閉。脾臟切除后裝入標(biāo)本袋內(nèi)，卵圓鉗夾碎后取出，術(shù)畢脾窩放置引流管。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前一天配合 術(shù)前一天洗手和巡回護(hù)士與術(shù)者溝通手術(shù)所需器械、設(shè)備和手術(shù)基本過程和注意事項(xiàng)。器械準(zhǔn)備:包括剖腹器械1套(以備術(shù)中意外而中轉(zhuǎn)開腹時(shí)使用)和腹腔鏡器械1套(包括不同直徑大小的腹腔穿刺套管、氣腹針、冷光源、電凝線、電凝鉤、電凝棒、30°腹腔鏡，分離鉗、剪、剝離器、扇形牽開器、無損傷抓齒鉗、鈦夾鉗、鈦夾、氣腹管、吸引器等)，檢查齊全后常規(guī)消毒備用。并對(duì)腹腔鏡特殊器械(如超聲刀、Ligasure、血液回收系統(tǒng)、Endo-GIA或、Hemo-Lock、Hand-Port、非滲透性收集袋等)準(zhǔn)備。檢查電視成像系統(tǒng)，單極電凝、光源、負(fù)壓吸引器、CO2罐、攝像系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)等設(shè)備是否能正常工作。

1.3.2 手術(shù)當(dāng)天配合 巡回護(hù)士配合:患者入室前，再次檢查設(shè)備，接通電源并調(diào)試好；檢查CO2氣源是否充足，特殊器械是否到位。手術(shù)前選擇上肢靜脈建立通道，全麻完成后根據(jù)醫(yī)生要求協(xié)助擺好體位和腹腔鏡位置。術(shù)前需輸注血小板時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系血庫取血與麻醉師查對(duì)后完成輸血，并檢查是否有輸血反應(yīng)。術(shù)中可能用血者同樣需與血庫聯(lián)系并準(zhǔn)備好。待消毒鋪單完成后協(xié)助洗手護(hù)士將攝像頭、冷光源、氣腹管、電凝線，超聲刀(或Ligasure)與腹腔鏡連接并調(diào)節(jié)好。并備好50°生理鹽水(加溫鏡頭，避免鏡頭氣霧產(chǎn)生)。手術(shù)開始后密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)根據(jù)術(shù)者要求添加手術(shù)物品并做好記錄。監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，控制參觀人員，盡量減少人員流動(dòng)。同時(shí)注意患者生命體征變化和靜脈通道狀況。根據(jù)術(shù)中出血情況調(diào)整補(bǔ)液速度和做好輸血準(zhǔn)備。洗手護(hù)士配合:洗手護(hù)士提前30 min洗手上臺(tái)，手術(shù)前檢查術(shù)中用品是否齊全，與巡回護(hù)士做好清點(diǎn)工作，配合醫(yī)生連接并固定好各種管線，并檢查是否能正常工作。如脾臟為非腫瘤性和感染性病變時(shí)應(yīng)備好血液回收管道。手術(shù)過程中應(yīng)高度關(guān)注手術(shù)進(jìn)程(尤其術(shù)中出血時(shí))，根據(jù)術(shù)者的意圖主動(dòng)準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)物品。術(shù)中隨時(shí)備好止血器械，如生物夾鉗及生物夾(Hemo-Lock)或鈦夾鉗及鈦夾，如需使用Endo-GIA時(shí)需備好釘艙。遇到出血量大時(shí)應(yīng)做好開腹的器械準(zhǔn)備。進(jìn)入腹腔的紗布要做到心中有數(shù)。鏡頭有霧時(shí)應(yīng)及時(shí)用50°生理鹽水浸泡鏡頭，使之視野清晰。超聲刀頭有污漬和血痂影響操作時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生進(jìn)行超聲刀頭的清洗保養(yǎng)。手術(shù)過程中隨時(shí)保持臺(tái)面的器械整齊有序。標(biāo)本完全游離后及時(shí)備好非滲透性收集袋，卵圓鉗以便裝取標(biāo)本。術(shù)畢脾窩放置引流管。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口前，認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)敷料和器械，防止遺留腹中。

2 結(jié) 果

16例獲成功，平均出血量200 mL，手術(shù)時(shí)間80～320 min，住院時(shí)間6～10天，引流管拔除時(shí)間為術(shù)后2～7天，平均3.6天。術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。2例(1例巨脾和1例外傷性脾破裂)因術(shù)中出血速度快影響止血遂中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討 論

腹腔鏡脾臟切術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及相關(guān)因素研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中意外出血是腹腔鏡脾臟切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[2-3]。其術(shù)前與術(shù)中的護(hù)理配合尤顯重要。

術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。脾臟是一個(gè)質(zhì)脆、血運(yùn)豐富，腹腔鏡術(shù)中出血發(fā)生率高，且出血速度較快，尤其是肝硬化并門脈高壓、脾大患者，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此術(shù)前有凝血功能障礙或血小板較低者(<50×109/L)需糾正凝血功能障礙或做好血小板和紅細(xì)胞的預(yù)約準(zhǔn)備。同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備好止血器械和輔助設(shè)備(如超聲刀、Ligsure、血液回收系統(tǒng)、Endo-GIA或、Hemo-Lock、Hand-Port)。另外在開展手術(shù)初期，洗手護(hù)士最好術(shù)前與術(shù)者溝通手術(shù)過程以及術(shù)中出血時(shí)如何配合止血，同時(shí)術(shù)前應(yīng)檢查所需設(shè)備是否能正常工作。

術(shù)中手術(shù)配合默契。手術(shù)室盡可能安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士上臺(tái)，在沒有出血的情況下，也應(yīng)將施夾鉗上好鈦夾或生物夾以備用；盡可能做到術(shù)中出血時(shí)能準(zhǔn)確、快速和一次止血成功。同時(shí)巡回護(hù)士堅(jiān)守崗位，隨時(shí)提供術(shù)中止血需要的器械并做好應(yīng)急處理。出血量大時(shí)應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)血液回收系統(tǒng)以減少血液的丟失，并備好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。術(shù)中鏡頭浸泡的熱水溫度要保持，以便隨時(shí)使用時(shí)達(dá)到防霧的效果。本組18例患者中，成功16例。另外2例(1例門脈高壓性巨脾和1例外傷性脾破裂)因術(shù)中止血困難而中轉(zhuǎn)開腹。本組3例門脈高壓癥巨脾患者中除1例因術(shù)中出血止血困難中轉(zhuǎn)開腹外，1例術(shù)中出血但腹腔鏡下止血成功，另1例腹腔鏡下脾臟切除順利完成。作者認(rèn)為初期開展該技術(shù)時(shí)盡可能不要選擇門脈高壓癥巨脾和外傷性脾破裂患者。Wang等[4]等認(rèn)為脾臟大小是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素之一，歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)將其定為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌癥[5]。

總之，腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前的止血準(zhǔn)備和應(yīng)急處理措施，術(shù)中出血時(shí)要加強(qiáng)洗手護(hù)士及巡回護(hù)士與術(shù)者的配合，盡可能做到術(shù)中出血時(shí)能準(zhǔn)確、快速和一次止血成功以保證患者的生命安全。

[1] KuCuKC，SoZuer E，OK E，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases：a ten year Single-center experience[J].Laparoendosc Adv Surg，2005，15(2)：135.

[2] 鐘先榮，李振洪.腹腔鏡脾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,(12):1724-1725.

[3] 王勇,楊曉燕,牟一平,等.腹腔鏡脾臟切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素分析[J].中華普通外科雜志,2013,28(10):763-766.

[4] Wang X,Li Y,Crook N,et al.Laparoscopic splenectomy:a surgeon’s experience of 302 patients with analysis of postoperative complications[J].Surg Endosc,2013,27(10):3564-3571.

[5] Hahermalz B，Sauerland S，Decker G，et al.Laparoscopic splenectomy：the clinical practice guidelines of the European Association forEndoscopic Surgery(EAES) [J].SurgEndosc，2008，22(4)：821-848.

2095-1116(2014)05-0531-02

2014-04-07

李倩，本科，護(hù)師，研究方向：手術(shù)護(hù)理，E-mail:19330010@qq.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)