1例萬(wàn)古霉素引起藥物熱的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

裴 斐，張新茹

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853； 2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長(zhǎng)春 130041）

2002年，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出要“逐步建立臨床藥師制”，目的是與國(guó)際社會(huì)接軌，要求藥師面向臨床，與醫(yī)生和護(hù)士一起組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同為患者服務(wù)。提供全方位的藥學(xué)服務(wù)是臨床藥學(xué)的發(fā)展方向，臨床藥師只有不斷提高專業(yè)水平才能搞好臨床藥學(xué)工作，才能確保臨床用藥的安全、合理、有效。筆者結(jié)合具體病例，探討臨床藥師如何開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。

1 病例介紹

患者，男，45歲，漢族，主因低熱、乏力、氣短 10余天入院。入院檢查示體溫 37.1℃ ，脈搏 78次 /分，呼吸 18次 /分，血壓90/60 mmHg；腹部超聲顯示腹腔積液；心臟超聲顯示心包積液（大量），心包穿刺液為膿性、暗紅色，心包穿刺液見(jiàn)多量白細(xì)胞；血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.78 ×109/L，中性粒細(xì)胞 0.801，C- 反應(yīng)蛋白 8.3mg/dL，紅細(xì)胞沉降率 33mm/h。診斷為“多漿膜腔積液，化膿性心包積液”。

入院后6月2日給予抗菌作用較強(qiáng)的第4代頭孢菌素頭孢吡肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，治療4 d后療效欠佳，患者體溫較前有所升高。6月5日將頭孢吡肟換為萬(wàn)古霉素，同時(shí)合用主要針對(duì)厭氧菌的奧硝唑注射液，患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，喘憋癥狀減輕，體溫較前下降。6月 11日血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.11×109/L，中性粒細(xì)胞0.633。6月14日和15日患者又出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫高達(dá) 39.5℃ ，血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.40 × 109/L，中性粒細(xì)胞 0.650；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.31 ×109/L，中性粒細(xì)胞 0.574。6 月 16日停用萬(wàn)古霉素和奧硝唑，換為注射用夫西地酸鈉。6月17日以后，患者體溫降至正常，未訴不適。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析

患者在使用萬(wàn)古霉素和奧硝唑后療效良好，體溫下降，血常規(guī)恢復(fù)正常，但在6月14日和15日再次出現(xiàn)發(fā)熱。臨床藥師與醫(yī)師就此問(wèn)題進(jìn)行了認(rèn)真討論，認(rèn)為患者再次出現(xiàn)發(fā)熱的原因可能是:萬(wàn)古霉素耐藥菌株；存在革蘭陽(yáng)性和陰性菌的混合感染；萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)；藥物熱。臨床藥師結(jié)合患者的用藥情況和臨床表現(xiàn)對(duì)以上可能原因進(jìn)行了分析。

藥師考慮萬(wàn)古霉素在心包分布良好，此患者肝腎功能良好，體重指數(shù)為20 kg/m2，給予常規(guī)劑量可達(dá)到有效血藥濃度，可基本排除組織分布和血藥濃度不足的問(wèn)題。目前雖然有分離出萬(wàn)古霉素耐藥菌株的報(bào)道[1]，但并不多見(jiàn)，而且患者萬(wàn)古霉素使用了10 d，時(shí)間較短，尚不足以出現(xiàn)耐藥。因此認(rèn)為，萬(wàn)古霉素耐藥的可能性不大。

對(duì)于存在革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌混合感染的問(wèn)題，藥師認(rèn)為頭孢吡肟可覆蓋多數(shù)革蘭陰性菌，包括革蘭陰性耐藥菌，而且查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，引起化膿性心包積液的革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單飽桿菌[2-3]，頭孢吡肟對(duì)這些菌株均有較強(qiáng)的作用。但患者在6月2日至5日使用頭孢吡肟時(shí)療效欠佳，患者體溫較前有所升高，基本可排除革蘭陰性菌感染的可能。另外，若是因萬(wàn)古霉素耐藥菌或革蘭陰性菌感染引起的高熱患者血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞則應(yīng)升高，而6月15日至16日的血常規(guī)結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略降低，紅細(xì)胞沉降率為11 mm/h，這些數(shù)據(jù)不支持萬(wàn)古霉素耐藥菌或革蘭陰性菌感染。至于白細(xì)胞降低可能與萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)有關(guān)。

臨床藥師通過(guò)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)熱時(shí)伴有寒戰(zhàn)。查閱萬(wàn)古霉素和奧硝唑的相關(guān)資料，萬(wàn)古霉素藥品說(shuō)明書不良反應(yīng)項(xiàng)提示“少數(shù)患者可出現(xiàn)類過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)或發(fā)熱”。但藥師考慮此類不良反應(yīng)可能會(huì)在用藥后很快出現(xiàn)，此患者在用藥后第10天才出現(xiàn)發(fā)熱。因此，類過(guò)敏反應(yīng)的可能性小。

藥物熱是臨床常見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)之一，尤其以抗生素導(dǎo)致的最常見(jiàn)，大多表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)[4]。典型的藥物熱出現(xiàn)于用藥后第7天至第10天，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱，而無(wú)其他癥狀，一般情況良好。診斷標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用抗菌藥物后，患者體溫一度下降，繼續(xù)用藥，體溫再次上升，找不到其他病因；原有感染性發(fā)熱者，在應(yīng)用抗菌藥物后體溫反較用藥前更高，有的可追溯到有同樣用藥發(fā)熱史；發(fā)熱或體溫較前增高不能用原有的感染來(lái)解釋，且無(wú)繼發(fā)感染的證據(jù)，患者雖有高熱，但一般狀況良好；對(duì)于非感染性疾病患者，原有疾病癥狀正在改善或原無(wú)發(fā)熱而用藥后出現(xiàn)發(fā)熱。有上述任意一項(xiàng)者伴有或不伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸性粒細(xì)胞增高等其他變態(tài)反應(yīng)癥狀，停用可疑藥物后體溫迅速下降或伴隨癥狀消退即可診斷[5]。

本例患者發(fā)熱發(fā)生在使用萬(wàn)古霉素后的第10天，且患者在6月7日至11日間體溫、血常規(guī)均正常，提示原有感染已基本控制，又無(wú)繼發(fā)感染證據(jù)，故高度懷疑可能為萬(wàn)古霉素引起的藥物熱。為進(jìn)一步排查，建議醫(yī)師停用萬(wàn)古霉素，但仍繼續(xù)選擇針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的夫西地酸進(jìn)行抗感染治療。使用夫西地酸后患者體溫降至正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步證實(shí)患者在6月14和15日所出現(xiàn)的高熱并非為萬(wàn)古霉素耐藥或革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌混合感染所致。而且停用萬(wàn)古霉素后，患者體溫在24 h內(nèi)恢復(fù)正常，也進(jìn)一步證實(shí)了高熱為藥物熱的可能性大。

3 結(jié)語(yǔ)

在此病例中，臨床藥師積極參與了患者的藥物調(diào)整，查閱文獻(xiàn)對(duì)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了認(rèn)真分析，為臨床用藥提供了合理化的建議，并取得了較好的效果。這提示在平時(shí)工作中，應(yīng)積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性，遇到問(wèn)題全面思考、認(rèn)真分析，多與患者交流，與臨床醫(yī)師密切合作，保障藥物在臨床使用過(guò)程中安全、合理、有效。

參考文獻(xiàn):

[1]皮博睿，俞云松.萬(wàn)古霉素不敏感革蘭陽(yáng)性菌感染研究進(jìn)展[J].中國(guó)處方藥，2006，9（54）:10-13.

[2]Brook I，F(xiàn)razier EH.Microbiology of acute purulent pericarditis.A 12-year experience in amilitary hospital[J].Arch Intern Med，1996，156（16）:1 857-1 860.

[3]吳焱賢，李世江.心包留置導(dǎo)管引流對(duì)急性化膿性心包積液的治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17（2）:90.

[4]丁雄芳，胡毅堅(jiān).淺析抗生素致藥物熱[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2009，27（1）:71-72.

[5]劉正印，吳梓濤，盛端媛.藥物熱40例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，20（6）:364-365.