中藥電子處方中風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策探討

張 麟，鄧偉生

（1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院藥劑科，黑龍江 哈爾濱 150036； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

醫(yī)療活動(dòng)具有很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)性，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、職業(yè)道德，還是藥品質(zhì)量、醫(yī)療器械質(zhì)量、患者個(gè)體差異性都可誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障醫(yī)療秩序的正常運(yùn)行，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法經(jīng)濟(jì)權(quán)益、良好社會(huì)聲譽(yù)，必須對(duì)那些容易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行有效管理。處方、用藥是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的一個(gè)重要來(lái)源。在電子處方日益盛行的今天，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中藥處方也實(shí)行了電子化管理。中藥電子處方的運(yùn)用簡(jiǎn)化了患者就醫(yī)取藥流程，提高了醫(yī)師開(kāi)具處方的速度，縮短了患者候醫(yī)等藥時(shí)間，提高了醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率[1]。但同時(shí)也存在著一些潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如果管理不當(dāng)就會(huì)破壞和諧的醫(yī)患關(guān)系，給患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失。中藥有其獨(dú)特的炮制、煎煮、服用方法，尤其是一些有劇毒的中藥，如果使用不當(dāng)，造成患者不必要的經(jīng)濟(jì)損失，甚至危及生命安全。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)加強(qiáng)中藥電子處方使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理顯得非常必要。

1 開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性

1.1 規(guī)范臨床正確、合理用藥

醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)的存在，大部分是由于沒(méi)有嚴(yán)格按照藥品的正常用法用量、對(duì)癥用藥，這樣既浪費(fèi)了患者的經(jīng)濟(jì)資源，又易造成患者機(jī)體損傷，甚至危及生命安全。加強(qiáng)醫(yī)院處方用藥風(fēng)險(xiǎn)的防范，有利于規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有利于維護(hù)患者的生命健康安全。

1.2 構(gòu)建合諧醫(yī)患關(guān)系，營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生已成為影響醫(yī)療衛(wèi)生單位正常工作秩序的主要因素。醫(yī)療糾紛容易引發(fā)治安事件，突發(fā)性強(qiáng)，破壞性大。在處理糾紛時(shí)，醫(yī)院的秩序常常會(huì)受到不法侵害，嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安危。同時(shí)，對(duì)抗中又易使得醫(yī)患雙方互不信任，醫(yī)患關(guān)系遭受嚴(yán)重破壞，造成醫(yī)療環(huán)境惡化、醫(yī)療技術(shù)人才流失。加強(qiáng)處方用藥風(fēng)險(xiǎn)的控制，有利于減少由于用藥原因引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，以及重構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1.3 維護(hù)醫(yī)院的良好聲譽(yù)和合法經(jīng)濟(jì)權(quán)益

當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，有些肇事者會(huì)肆意毀壞公物、醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)無(wú)端受損；有時(shí)當(dāng)患者死亡后，家屬通常會(huì)拒絕支付所欠醫(yī)藥費(fèi)，甚至還向醫(yī)療索要“安慰費(fèi)”；如果當(dāng)事人再訴之法律，又會(huì)造成醫(yī)院聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)受損。處方用藥風(fēng)險(xiǎn)如果得到有效控制，就可避免一些由于用藥原因引發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)糾紛、醫(yī)療事故糾紛，有利于維護(hù)醫(yī)療單位、醫(yī)務(wù)人員在社會(huì)上的良好聲譽(yù)和形象，減少醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

2 中藥電子處方運(yùn)用中的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)

2.1 中藥處方系統(tǒng)存在缺陷

中藥飲片名稱混亂:現(xiàn)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥電子處方系統(tǒng)普遍存在的一個(gè)重要問(wèn)題就是飲片名稱混亂[2]。主要表現(xiàn)為，同種名稱多種藥品，如木通有木通和關(guān)木通之分，雖然名字相同，但性味功效卻大相徑庭；炮制品種不分，如首烏有蒸首烏與生首烏之分，兩者功效有別，但電子處方中通常只有首烏一個(gè)品種；中藥別名濫用，在電子處方中常會(huì)使用中藥飲片的別名、習(xí)慣用名，如黃連也稱川連、雅連，延胡索也稱玄胡、元胡等。

容易出現(xiàn)計(jì)量差錯(cuò)、藥味重復(fù):醫(yī)師開(kāi)具中藥電子處方時(shí)，如果粗心或電腦操作失誤常會(huì)將飲片的劑量開(kāi)成零點(diǎn)幾克或幾百克，有時(shí)還會(huì)直接導(dǎo)致某些中藥的重復(fù)開(kāi)具。對(duì)于這些情況如果不修改，一是嚴(yán)重影響患者用藥效果（量大造成事故，量小發(fā)揮不了藥效）；二是造成了藥費(fèi)的多收或少收問(wèn)題。如果修改處方，要再找醫(yī)師、收費(fèi)處，再到藥房，則會(huì)加重了患者的身體負(fù)擔(dān)，加大患者投訴機(jī)率。

中藥腳注無(wú)法標(biāo)明:由于計(jì)算機(jī)程序設(shè)置的限制，中藥腳注無(wú)法標(biāo)明[3-4]。一些常有特殊用法的中藥在電子處方中無(wú)法用腳注注明，完全只能依靠藥劑人員的自身經(jīng)驗(yàn)和理解來(lái)調(diào)配。如有些中藥有“先煎”“后下”“包煎”“打碎”“烊化沖服”等特殊操作要求，而無(wú)法進(jìn)行這些操作，將嚴(yán)重影響中藥療效的發(fā)揮。

2.2 藥房微機(jī)工作系統(tǒng)存在隱患

電子處方主要依賴電腦、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行工作，很難避免一些意外情況的發(fā)生[5]。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方是在藥房完成打印，然后直接貼在患者所要藥品的包裝上，如果停電、藥房的網(wǎng)絡(luò)或調(diào)劑室的電腦及打印機(jī)出現(xiàn)故障就會(huì)使調(diào)配單無(wú)法打印，藥師也無(wú)法調(diào)配，最終造成待配處方積壓，特別是在患者就診高峰期，更易引起患者的抱怨和投訴。

2.3 患者的知情權(quán)、選擇權(quán)難以得到保障

隨著公眾法制觀念、維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者也希望在醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中享受充分的權(quán)利（如使用藥品的知情權(quán)、購(gòu)買藥品的選擇權(quán)）。但在中藥電子處方系統(tǒng)中，處方被醫(yī)師開(kāi)出來(lái)之后，直接從電腦上傳送到收費(fèi)室和藥房，患者在拿到治療藥品之前，很難知道醫(yī)師給自己開(kāi)了什么藥，并且只能在醫(yī)院藥房拿藥，這就限制了患者對(duì)藥品的知情權(quán)和購(gòu)買藥品的自由選擇權(quán)?；颊咴谡麄€(gè)就醫(yī)過(guò)程中比以往醫(yī)師手寫處方時(shí)更被動(dòng)，相關(guān)權(quán)益難得到保障，無(wú)形之中也增加了醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的概率。

2.4 醫(yī)師處方權(quán)限和藥師審方權(quán)限存在隱患

按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)具電子處方、藥師審核調(diào)劑電子處方都必須是取得相關(guān)資質(zhì)的人，在電子處方系統(tǒng)中，開(kāi)具電子處方的醫(yī)師、審核電子處方的藥師都有自己獨(dú)立的登錄編號(hào)和個(gè)人密碼，但當(dāng)?shù)卿浢艽a被他人盜用或有事離開(kāi)被他人冒用時(shí)，特別是當(dāng)被一些別有用心的人使用時(shí)，就會(huì)造成一些不可設(shè)想的事件發(fā)生。

3 中藥電子處方風(fēng)險(xiǎn)的控制對(duì)策

3.1 規(guī)范、統(tǒng)一處方系統(tǒng)中的中藥飲片名稱

針對(duì)現(xiàn)有中藥電子處方系統(tǒng)中藥品名稱混亂的現(xiàn)象，建議處方系統(tǒng)在錄入飲片名稱時(shí)，嚴(yán)格按照2010年版《中國(guó)藥典(一部)》收納的標(biāo)準(zhǔn)名稱進(jìn)行錄入；同時(shí)，還應(yīng)由藥房工作人員對(duì)處方醫(yī)師（特別是一些老醫(yī)師）進(jìn)行相關(guān)藥材名稱的培訓(xùn)，規(guī)范藥材的名稱，杜絕使用藥材的別名。

3.2 完善工作步驟、將處方打印工作提前

建議將處方打印工作前置醫(yī)師工作處，醫(yī)師開(kāi)完電子處方發(fā)送到藥房審核人員，在收到藥房工作人員審核意見(jiàn)后即進(jìn)行打印、簽名，醫(yī)師在對(duì)紙質(zhì)處方復(fù)核、簽名時(shí)可有效補(bǔ)充現(xiàn)有電子處方系統(tǒng)缺陷帶來(lái)的用藥風(fēng)險(xiǎn)（一些需要用腳注標(biāo)明特殊用法的中藥可以通過(guò)手寫進(jìn)行補(bǔ)充）。這樣既保證了中藥處方開(kāi)具的準(zhǔn)確性、合理性，又能很好地保障患者對(duì)藥品的知情權(quán)和選擇購(gòu)買權(quán)，符合“法治化”“人性化”醫(yī)院管理理念。此外，將處方打印工作提前還可以防止藥房電腦系統(tǒng)、打印機(jī)出錯(cuò)等帶來(lái)的一系列意外發(fā)現(xiàn)。

3.3 實(shí)行打印紙質(zhì)處方手工簽名制

中藥電子處方打印出來(lái)后，應(yīng)由開(kāi)具的醫(yī)師在紙質(zhì)處方上親自簽名或蓋章，處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣一致；不一致時(shí)，藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。藥師審核、調(diào)劑處方時(shí)同樣也應(yīng)親自簽名或蓋章。采用紙質(zhì)處方簽名制可有效控制登錄帳號(hào)、密碼被盜用帶來(lái)的用藥風(fēng)險(xiǎn)，為公眾的用藥安全提供有力保障。

3.4 及時(shí)收集臨床反饋信息，改良處方系統(tǒng)

各個(gè)醫(yī)院在使用中藥電子處方的過(guò)程中，電腦信息部門應(yīng)及時(shí)收集改進(jìn)建議、反饋信息，優(yōu)化改良處方運(yùn)行軟件，使處方系統(tǒng)能完全體現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)處方的特點(diǎn)，能適應(yīng)中醫(yī)中藥診斷給藥體系。中藥處方系統(tǒng)時(shí)應(yīng)對(duì)一些有劇毒的中藥實(shí)行極量控制，對(duì)一些需要進(jìn)行特殊批注的中藥，如果無(wú)法設(shè)置腳注，應(yīng)設(shè)置其它方式（如備注）進(jìn)行說(shuō)明。

4 結(jié)語(yǔ)

中藥電子處方的應(yīng)用克服了以往手寫中藥處方潦草、難以辨認(rèn)的弊端，為中藥房工作人員的調(diào)劑工作帶來(lái)便利，簡(jiǎn)化了患者取藥程序，提高了醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率。但中藥處方獨(dú)具特色，中藥電子處方系統(tǒng)在實(shí)際運(yùn)用中仍存在許多需要解決的實(shí)際問(wèn)題。如果控制不好，就會(huì)給患者用藥、醫(yī)院運(yùn)行帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)和損失。筆者對(duì)現(xiàn)有中藥電子處方系統(tǒng)常出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)管理的探討，并針對(duì)性地提出了一些控制建議。當(dāng)然，所提控制措施不僅只適應(yīng)中藥電子處方系統(tǒng)，如“將處方打印工作提前到醫(yī)師工作處”“電子處方實(shí)行紙質(zhì)簽名制”可能也適用化學(xué)藥的電子處方系統(tǒng)，可為電子處方的規(guī)范化發(fā)展提供參考。在此提出的幾點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制建議多處于理論層面上的探討，更實(shí)際的控制建議尚待實(shí)踐工作人員的不斷總結(jié)和創(chuàng)新。

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