鼻腔深部出血43例定位及治療體會(huì)

張利清 費(fèi)長(zhǎng)順 白雪峰

·臨床交流·

鼻腔深部出血43例定位及治療體會(huì)

張利清 費(fèi)長(zhǎng)順 白雪峰

鼻內(nèi)鏡下電凝止血是鼻腔深部出血的重要治療手段?？偨Y(jié)本科以該方法治療的43例鼻出血患者的資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年5月～2013年3月在本科住院治療的43例鼻出血患者，其中男性28例、女性15例；年齡20～82歲，平均51.7歲；均為單側(cè)出血，其中左側(cè)26例、右側(cè)17例；所有患者均排除鼻腔腫瘤、外傷、血液系統(tǒng)疾病、近期有鼻腔手術(shù)史、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。行鼻腔凡士林紗條填塞或膨脹止血海綿填塞仍反復(fù)出血者23例；就診時(shí)鼻腔有活動(dòng)性出血，前鼻鏡下清除血塊發(fā)現(xiàn)出血來(lái)自鼻腔深部者12例；患者訴出血量多但就診時(shí)出血停止，前鼻鏡檢查未見(jiàn)出血點(diǎn)8例。出血部位：下鼻道穹隆部16例(37.2%)，鼻中隔中后部及嗅裂區(qū)8例(18.6%)，中鼻道5例(11.6%)，蝶竇前壁5例(11.6%)， 下鼻甲后端3例(7.0%)，蝶篩隱窩上鼻道附近2例(4.7%)，不能確定4例(9.3%)。

1.2 方法 5例過(guò)度緊張患者檢查前予以鎮(zhèn)靜劑，咪達(dá)唑侖針劑3 mg肌內(nèi)注射。所有患者均采用表面麻醉或表面麻醉加局部麻醉?；颊呷⊙雠P位。0.1%腎上腺素與1%丁卡因混合液棉片作患側(cè)鼻腔內(nèi)黏膜收縮及表面麻醉，在鼻內(nèi)鏡指引下，對(duì)有活動(dòng)性出血者，邊吸引出血邊循出血來(lái)源找到出血點(diǎn)電凝；對(duì)無(wú)活動(dòng)性出血者，依次檢查總鼻道-鼻中隔-嗅裂區(qū)-下鼻道(尤其注意穹隆部)-中、下鼻甲后端-中鼻道-蝶竇前壁及蝶篩隱窩-上鼻道-后鼻孔和鼻咽部，對(duì)光滑黏膜表面突起或小裂口電凝輕觸頭端，如誘發(fā)明顯活動(dòng)性出血?jiǎng)t邊吸引邊電凝，電凝后用可吸收止血紗或明膠海綿填塞局部。如未找到明確出血點(diǎn)，則在重點(diǎn)區(qū)域有活動(dòng)性滲血部位電凝，并用可吸收止血紗布或明膠海綿行中、下鼻道填塞。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以止血后1～3個(gè)月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié)果

一次治愈38例(88.4%)，二次治愈2例(4.7%)，3例一次止血未成功轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。術(shù)后1例鼻中隔重度偏曲與下鼻甲部分粘連，其余患者均無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

鼻腔深部出血由于其部位及結(jié)構(gòu)的特殊性，傳統(tǒng)填塞效果常不理想。鼻內(nèi)鏡由于其視野廣、多角度、管徑細(xì)、可同時(shí)進(jìn)行其他操作等優(yōu)點(diǎn)，幾乎可以觀察到鼻腔乃至鼻咽部的各個(gè)部位，而且有放大作用，能深入鼻腔，準(zhǔn)確尋找出血部位[2]。

出血點(diǎn)的定位是治療鼻出血的關(guān)鍵。本組病例顯示，最常見(jiàn)的出血點(diǎn)部位依次為：①下鼻道穹隆部，在不出血的情況下，光滑的黏膜中有一突出的小點(diǎn)或隆起，即為出血點(diǎn)部位。在出血較兇猛的情況下，邊吸引邊凝固。當(dāng)下鼻道狹窄致鼻內(nèi)鏡下操作困難時(shí)，可將下鼻甲骨折內(nèi)移暴露下鼻道，找到出血點(diǎn)后電凝。②鼻中隔中后段，止血方法同下鼻道穹隆部。如因鼻中隔偏曲看不到，可在偏曲處骨折找出血點(diǎn)。有時(shí)還可能因出血點(diǎn)在偏曲形成的凹槽內(nèi)而難以發(fā)現(xiàn)。③中鼻道，多在中鼻甲基板水平部與垂直部交界處、篩頂，有時(shí)需將中鼻甲向內(nèi)側(cè)稍作移位方可看到，如中鼻道狹窄、中鼻甲骨質(zhì)很厚，骨折不容易、疼痛明顯，需在中鼻甲中部及下端注射利多卡因后用剝離子將中鼻甲內(nèi)移，找到出血點(diǎn)后電凝。④蝶竇前壁，有時(shí)需將中鼻甲向外側(cè)移位，暴露蝶篩隱窩附近，找到出血點(diǎn)電凝。上述與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道一致：難治性鼻出血的出血部位以下鼻道穹隆部、鼻中隔嗅區(qū)及中鼻道最常見(jiàn)。本組病例5例鼻內(nèi)鏡下一次止血未成功是由于出血點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，與我們的經(jīng)驗(yàn)、鼻腔填塞技術(shù)等有關(guān)。鼻內(nèi)鏡的熟練程度、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)以及術(shù)者耐心都是鼻內(nèi)鏡下鼻腔止血成功的關(guān)鍵。

本組病例均使用電凝加填塞治療鼻出血，具有如下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)活動(dòng)性出血可以在吸引出血的同時(shí)迅速找到出血點(diǎn)并電凝，可單人操作；②長(zhǎng)吸引管可以彎曲，能到達(dá)鼻腔深處，方便止血；③根據(jù)出血點(diǎn)所在部位選用頭端為圓頭或斜面接觸面的吸引管，電凝器頭端與出血點(diǎn)充分接觸，對(duì)于動(dòng)脈性出血的止血效果好；④外套絕緣塑料管，頭端留2～3 mm無(wú)絕緣處可施行電凝，避免灼傷周邊正常組織。使用明膠海綿或可吸收止血紗布保護(hù)電凝創(chuàng)面或鼻腔填塞導(dǎo)致的鼻黏膜損傷，有預(yù)防再出血及防止鼻腔粘連的作用[5]。本組病例電凝后均使用可吸收止血紗布或明膠海綿卷曲成合適大小、形狀在出血部位作局部填塞，可進(jìn)一步保護(hù)創(chuàng)面及壓迫止血，患者無(wú)不適癥狀。

[1] 楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(5)：360-362.

[2] 羅永海，李彥華，張偉.鼻內(nèi)鏡下出血的點(diǎn)定位診斷及治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2008,15(7)：408.

[3] 張俊，許學(xué)谷，李培華，等.鼻內(nèi)鏡下電凝治療難治性鼻出血415例分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼報(bào)，2012,26(5):49-50.

[4] 王素蘭，徐志剛.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝術(shù)治療老年頑固性鼻出血[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012,50(7)：159-160.

[5] 華瑋.鼻內(nèi)鏡下微波熱凝結(jié)合止血紗布填塞治療鼻出血213例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011,11(2)：116.

(本文編輯 楊美琴)

浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 嘉興 314500

張利清(Email：1137681530@qq.com)

2013-12-13)