偽膜性腸炎48例內(nèi)鏡與臨床特征

蘭世遷 黃美華 蔡秀梅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建 龍巖 364000）

偽膜性腸炎48例內(nèi)鏡與臨床特征

蘭世遷 黃美華 蔡秀梅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建 龍巖 364000）

【摘要】目的探討抗生素所致偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）患者的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下特征，提高診治水平。方法對(duì)2006年至2011年我院診治的48例偽膜性腸炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果偽膜性腸炎是一種主要發(fā)生于結(jié)腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，因受累黏膜表面覆有黃白色或黃綠色偽膜而得名。是一種長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的并發(fā)癥，多發(fā)于合并長(zhǎng)期慢性疾病、老年人、重癥患者、免疫功能低下、外科大手術(shù)后及抗生素使用不規(guī)范的老年患者。全部患者均在廣譜抗生素使用過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉、腹痛、血便等癥狀，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者黃白（綠）色偽膜呈連續(xù)性或散在性分布。結(jié)論對(duì)長(zhǎng)期大量使用抗生素的老年或重癥患者，出現(xiàn)腹瀉、腹痛、血便等癥狀時(shí)，應(yīng)首先考慮有無(wú)PMC，盡快行結(jié)腸鏡檢查，它是診斷PMC快速而可靠的方法，一旦確診應(yīng)及早停用相關(guān)抗生素，使用足量、足療程的甲硝唑、萬(wàn)古霉素和相應(yīng)的微生態(tài)制劑是治療PMC的有效方法。

【關(guān)鍵詞】偽膜性腸炎；消化內(nèi)鏡；抗生素

偽膜性腸炎是一種主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎性反應(yīng)，絕大多數(shù)情況是因?yàn)槭褂每股睾髮?dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)，致使大量難辨梭狀芽胞桿菌繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的[1]。若處理不當(dāng)，該病的病死率較高，一般在老年患者、重癥患者、免疫功能低下的人群及外科大手術(shù)后的患者中該病的發(fā)病率較高。由于抗生素近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛，使得偽膜性腸炎的發(fā)生也逐漸增多?，F(xiàn)就我院診治的48例偽膜性腸炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年12月至2011年1月48例在我院住院治療的患者。選入條件：抗生素類(lèi)藥物在病發(fā)前1周內(nèi)曾有過(guò)使用；腹瀉次數(shù)為每天3次以上；結(jié)腸鏡檢查有偽膜樣改變，或用萬(wàn)古霉素/甲哨唑治療有效。

所選48例患者中，男女患者分別為27例、21例，年齡50～86歲。其中，11例腦血管意外，13例骨折，17例慢阻肺，7例長(zhǎng)期臥床。有15例腹瀉前用藥為頭孢類(lèi)的抗生素，12例喹諾酮類(lèi)，11例克林霉素。有30例患者在使用抗生素時(shí)發(fā)生腹瀉，17例停藥后發(fā)生腹瀉?？股卦诎l(fā)生腹瀉前曾使用10 d左右。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹瀉、腹痛

腹瀉：48例患者腹瀉次數(shù)均在3～20次/天，均有水樣。腹痛：絕大多數(shù)患者均有腹痛及明顯腹脹。超過(guò)80%的患者還伴有發(fā)熱癥狀，體溫大約在38 ℃左右。

1.3 內(nèi)鏡及病理結(jié)果

所有病例均行結(jié)腸鏡檢查及組織活檢，結(jié)腸鏡分型為：輕型、中度、重度，分別為9例、31例、8例。組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜隱窩上皮分泌亢進(jìn)，黏液充塞隱窩腔，伴多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并由白細(xì)胞、纖維素、慢性炎性細(xì)胞和壞死脫落的上皮碎片形成偽膜，堵塞隱窩品，覆蓋在炎癥的黏膜上，形狀跟蘑菇云十分相似。

1.4 處理方法

所有患者全部停用抗生素藥物，均改為口服甲硝唑或萬(wàn)古霉素。甲硝唑靜脈滴注加萬(wàn)古霉素口服用于有腹膜炎、病情較重的患者。同時(shí)，為調(diào)整菌群失調(diào)，所有患者均口服雙歧桿菌類(lèi)藥物，使用多種維生素，加強(qiáng)支持治療，以使水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡得到有效的維持。

2 結(jié) 果

所有患者通過(guò)治療后治愈率達(dá)100%。用藥2 d后絕大多數(shù)患者癥狀好轉(zhuǎn)較為明顯，癥狀的完全消退是在一個(gè)療程（7 d）之后，另，還有一小部分的患者在口服萬(wàn)古霉素1周后癥狀完全消失，但停藥3 d后再次復(fù)發(fā)，再次口服萬(wàn)古霉素才得以痊愈。

3 討 論

大多數(shù)的偽膜性腸炎是抗生素引起的，最早報(bào)道的時(shí)間是1893年。過(guò)去曾對(duì)該病的起因有一定的分歧，1977年以后有研究證明引起這種疾病的是難辨梭狀芽胞桿菌毒素[1,2]。發(fā)生于結(jié)腸的偽膜性腸炎主要是抗生素引起的，而小腸上的偽膜性腸炎和葡萄球菌性腸炎大多來(lái)自非抗生素的侵?jǐn)_。近年來(lái)，偽膜性腸炎的發(fā)病率隨著抗生素的廣泛應(yīng)用而逐年上升。臨床上幾乎所有的抗菌藥物都能誘發(fā)產(chǎn)生偽膜性腸炎，最為常見(jiàn)的為林可霉素、克林霉素、頭孢菌素。大部分是在應(yīng)用抗生素治療1周左右即發(fā)生，最早的也可能是數(shù)小時(shí)，晚至停藥后5周左右?？股氐穆?lián)合應(yīng)用比單一使用的發(fā)病率更高[3]。

本病首發(fā)和主要癥狀是腹瀉，多為水樣便且次數(shù)一般都在每日3～20次，嚴(yán)重時(shí)可呈海藍(lán)色水樣便，膿血便不太常見(jiàn)，大多數(shù)的患者發(fā)病都是在使用抗生素時(shí)，也有少數(shù)人在停藥后的1周內(nèi)出現(xiàn)，最長(zhǎng)的發(fā)生在停藥后6周。也有些尸檢證實(shí)的偽膜性腸炎生前并無(wú)腹瀉[4]。本組病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果較為理想，這主要?dú)w功于早期的診斷與合理的治療手段。

目前診斷偽膜性腸炎最好的方法仍是內(nèi)鏡檢查[5]。本組所有病例的確診均是在腹瀉后行結(jié)腸鏡檢查的幫助下完成的，因此，凡在醫(yī)院條件允許的情況下，疑似本病時(shí)應(yīng)盡可能適時(shí)行結(jié)腸鏡檢查協(xié)助診斷與治療。

只要確診是偽膜性腸炎，已使用的抗生素應(yīng)立即停用，癥狀較輕的患者停用相關(guān)抗生素后基本都能自愈。治療偽膜性腸炎最為常見(jiàn)的也是最有效的藥物為甲硝唑（靜脈滴注）和萬(wàn)古霉素（口服），通常情況下用藥后在48 h內(nèi)癥狀均可得到明顯改善。甲哨唑一般用于成年人，兒童慎用，最好不用。正常甩道菌群可對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌有抑制和清除的作用，為縮短抗生素的療程及減少病情的復(fù)發(fā)，應(yīng)盡快恢復(fù)腸道菌群。同時(shí)，對(duì)腸道菌群調(diào)節(jié)作用較為明顯的還有雙歧桿菌制劑（如培菲康、金雙歧等），可選擇口服該類(lèi)藥品。在停藥后幾天至6周復(fù)發(fā)的患者大約在15%左右，為消除復(fù)發(fā)癥狀大多再次使用萬(wàn)古霉素[5]。

由于抗生素的大量使用，偽膜性腸炎的發(fā)生率逐年增多，為此，我們應(yīng)盡快掌握其臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡檢查特征，才能做到對(duì)患者診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)，對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例的發(fā)生有積極的預(yù)防作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王松花,楊繼章,陳麗芳,等,藥物所致結(jié)腸炎的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2008,20(1):100-101.

[2] BartlettJG,Pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated colitis[M]//Sleisenger MH,Fordrtan JS,eds,Gastrointestinal Disease:Pathophysiology,Diagnosis,Management.5 thed.Philadelphia,Saundets,1993:1174.

[3] 朱軍,劉建華,王凌云,等.抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的診斷與治療[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(4):556-557 .

[4] 趙東海.偽膜性腸炎的診斷-附14例尸檢資料分析[J].中華內(nèi)科雜志,1982,21(2):459.

[5] 鄭家駒,周春立.偽膜性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡、組織學(xué)特點(diǎn)及其治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2007,24(3):226 -227.

中圖分類(lèi)號(hào)：R574

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0163-02