顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療分析

車(chē)廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療分析

車(chē)廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

目的 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療進(jìn)行分析。方法 結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤加固術(shù)、動(dòng)脈瘤間接手術(shù)等幾個(gè)方面加以分析。結(jié)果 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療作為傳統(tǒng)治療方法，各具特色，各有利弊。結(jié)論 對(duì)于大多數(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，手術(shù)方法的采用主要根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、動(dòng)脈瘤的形態(tài)、患者的年齡、患者的全身情況、發(fā)病后患者的狀態(tài)等，更主要的還是要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；手術(shù)治療；分析；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見(jiàn)于40～60歲的中老年人。80 %發(fā)生在大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis動(dòng)脈環(huán)）的前部及其鄰近的動(dòng)脈主干上。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱腦的“定時(shí)炸彈”，隨時(shí)可能因破裂出血危及生命。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。破裂后引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）占腦卒中的5 %～15 %[1]。一般而言，有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的腦動(dòng)脈，在半年內(nèi)再發(fā)生出血的概率是50 %；而發(fā)生第二次蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，病死率可能高達(dá)70 %。因此，有過(guò)出血史的腦動(dòng)脈瘤不建議保守治療（也稱(chēng)藥物治療），而應(yīng)當(dāng)積極地采用開(kāi)顱手術(shù)治療或者介入栓塞治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的直接手術(shù)治療和間接手術(shù)治療。本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療加以分析，以供臨床同行借鑒。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一直是神經(jīng)外科爭(zhēng)論的問(wèn)題。為了防止再出血，神經(jīng)外科醫(yī)師曾嘗試早期手術(shù)，可是由于出血早期腦腫脹和神經(jīng)功能不穩(wěn)定常增加手術(shù)的困難，圍手術(shù)期的病死率和病殘率較高。相反，手術(shù)延期在出血1周后進(jìn)行，上述困難少，療效也較好。但由于手術(shù)延期，相當(dāng)部分患者因再出血和腦血管痙攣而死亡或病殘。孫鵬等[2]探討顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)和臨床預(yù)后關(guān)系認(rèn)為，無(wú)論是早期手術(shù)、間期手術(shù)還是延期手術(shù)，對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床預(yù)后沒(méi)有影響。但是早期手術(shù)可以減少動(dòng)脈瘤再破裂的發(fā)生率，術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，減低患者的住院費(fèi)用，所以對(duì)于低級(jí)別的動(dòng)脈瘤傾向于盡早行手術(shù)治療。對(duì)于高級(jí)別的動(dòng)脈瘤患者，有延期手術(shù)預(yù)后率較好的趨勢(shì)。

2 直接手術(shù)

指開(kāi)顱直接處理動(dòng)脈瘤，有下列方法。

2.1 瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)

這是最為合理的方法，因?yàn)樗鼣嘟^了動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的血液溝通，并且保持載瘤血管的暢通。目前，有按動(dòng)脈瘤不同形態(tài)和大小設(shè)計(jì)的動(dòng)脈瘤夾，使用方便、安全、可靠，故動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)已較少應(yīng)用。對(duì)寬頸的動(dòng)脈瘤宜順著載瘤血管軸向置夾。這種方法已經(jīng)有70多年的歷史，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也有不斷的進(jìn)步。優(yōu)點(diǎn)是如果動(dòng)脈瘤夾閉完全，沒(méi)有殘留，則復(fù)發(fā)率很低，對(duì)于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，手術(shù)的時(shí)候可以同時(shí)進(jìn)行血腫的清除。缺點(diǎn)是需要打開(kāi)顱腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大，另外一個(gè)重要的問(wèn)題是手術(shù)需要豐富經(jīng)驗(yàn)和很高醫(yī)術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)師。朱勇等[3]通過(guò)顯微手術(shù)行36例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，得出顯微手術(shù)行動(dòng)脈瘤夾閉是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的根本方法。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、位置及毗鄰關(guān)系、選擇合適的手術(shù)入路，熟練應(yīng)用顯微外科技術(shù)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

2.2 動(dòng)脈瘤孤立術(shù)

在動(dòng)脈瘤的近端和遠(yuǎn)端將載瘤動(dòng)脈夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血液之外，由于此方法阻斷了載瘤動(dòng)脈的正常血液循環(huán)，故僅適用于某些側(cè)支循環(huán)良好的某些部位的動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈近端、大腦前動(dòng)脈近端和某些位于動(dòng)脈末梢的動(dòng)脈瘤。歩嘯等[4]探討顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)治療顱內(nèi)巨大型動(dòng)脈瘤患者的有效性及長(zhǎng)期預(yù)后得出結(jié)論，認(rèn)為顱內(nèi)外動(dòng)脈血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)是治療顱內(nèi)巨大型動(dòng)脈瘤的有效方法。也有臨床分析報(bào)道[5]大腦中動(dòng)脈血流重建結(jié)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)是治療載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)代償不良的前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的有效方法，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤部位和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，選擇高、中、低不同流量的旁路移植術(shù)式。

2.3 動(dòng)脈瘤加固術(shù)

動(dòng)脈瘤瘤頸寬大、無(wú)瘤頸和有些梭行動(dòng)脈瘤，既不能孤立手術(shù)，又無(wú)法夾閉瘤頸時(shí)，可行瘤加固術(shù)。栗向韶[6]回顧性分析3例外傷性視神經(jīng)病變合并頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤的臨床資料。3例均在內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)時(shí)發(fā)生大出血而行局部碘仿紗條鼻腔填塞，術(shù)后經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)證實(shí)合并頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤，1例進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞術(shù)；1例在內(nèi)鏡下用肌肉筋膜行動(dòng)脈瘤瘤壁加固術(shù)；1例先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞，再行動(dòng)脈瘤瘤壁加固術(shù)。術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)鼻出血、顱內(nèi)出血及肢體癱瘓。認(rèn)為外傷性視神經(jīng)病變視神經(jīng)管減壓伴頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞后或未栓塞，鼻內(nèi)鏡下用肌肉筋膜行動(dòng)脈瘤瘤壁加固術(shù)對(duì)虹吸段創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種有效、可行、微創(chuàng)的補(bǔ)救性治療方法。

3 動(dòng)脈瘤間接手術(shù)

動(dòng)脈瘤間接手術(shù)是根據(jù)交叉循環(huán)情況，將動(dòng)脈瘤側(cè)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎，使其遠(yuǎn)端血壓下降，從而減少瘤壁所承受的壓力和進(jìn)入瘤腔的血液流速，使瘤腔縮小或發(fā)生血栓形成，繼之機(jī)化或閉塞。頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)特別是頸總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)曾作為急診出血?jiǎng)用}瘤的常規(guī)處理方法之一而得到較廣泛的應(yīng)用。本手術(shù)雖然簡(jiǎn)單有效，但缺血并發(fā)癥較常見(jiàn)。術(shù)后血管造影發(fā)現(xiàn)83 %的動(dòng)脈瘤縮小或消失，但腦缺血的發(fā)生率為28 %（頸總動(dòng)脈結(jié)扎）和49 %（頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎）。因此在進(jìn)行手術(shù)之前，要根據(jù)血管造影進(jìn)行詳細(xì)的腦側(cè)支循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，最重要的是球囊閉塞試驗(yàn)（Balloon Occluded Test，BOT）以及在BOT基礎(chǔ)上加做的SPECT、CT灌注成像、降壓激發(fā)試驗(yàn)、乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)、EEG、腦動(dòng)脈殘端壓測(cè)定、CBF測(cè)定等相關(guān)檢查。陳風(fēng)華等[7]在探討頸總動(dòng)脈結(jié)扎治療頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的預(yù)防的臨床觀察中認(rèn)為，隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，以往通過(guò)間接結(jié)扎頸動(dòng)脈來(lái)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法大部分已經(jīng)被直接的開(kāi)顱夾閉手術(shù)或介入治療所代替，但對(duì)于治療一些海綿竇段、床突旁、床突上的巨大、梭行動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈結(jié)扎仍具有不可替代的地位。

綜上所述，對(duì)于大多數(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，手術(shù)方法的采用主要根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、動(dòng)脈瘤的形態(tài)、患者的年齡、患者的全身情況、發(fā)病后患者的狀態(tài)等，更主要的還是要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

[1] 鄭琳,梁華新.560例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)時(shí)機(jī)選擇臨床觀察分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2010,24(6):119.

[2] 孫鵬,王偉,沈冰.手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(6):518.

[3] 朱勇,劉坤,匡衛(wèi)平.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)夾閉治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2010,18(4):121.

[4] 歩嘯,孫正輝,許百男,等.顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)治療顱內(nèi)巨大型動(dòng)脈瘤的療效觀察及隨訪[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12(1):44.

[5] 李萌,張鴻琪,支興龍,等.血流重建結(jié)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)治療前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的療效分析[J].中國(guó)腦血管病雜志,2007,4(10):436.

[6] 栗向韶.頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的加固法治療[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(7):506.

[7] 陳風(fēng)華,姜維喜,劉景平,等.單側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎治療頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤(附8例報(bào)告)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2006,14(4):401.

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