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    腹腔鏡困難闌尾手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

    2014-01-24 23:58:08馬彥生夏夢(mèng)楠張金輝
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜系膜根部

    余 義 馬彥生 陸 燕 夏夢(mèng)楠 張金輝

    (新疆維吾爾自治區(qū)奇臺(tái)農(nóng)六師醫(yī)院普外科,奇臺(tái) 831800)

    ·短篇論著·

    腹腔鏡困難闌尾手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

    余 義*馬彥生 陸 燕 夏夢(mèng)楠 張金輝①

    (新疆維吾爾自治區(qū)奇臺(tái)農(nóng)六師醫(yī)院普外科,奇臺(tái) 831800)

    目的總結(jié)分析腹腔鏡困難闌尾手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。方法2005年4月~2011年12月行84例困難闌尾手術(shù)。一般用三孔、必要時(shí)四孔入腹腔;以鈍性、銳性、沖洗、吸刮等方法分離出大網(wǎng)膜和腸管包裹的回盲部和闌尾;整束、分段結(jié)扎、分段縫扎、鈦夾夾閉肥厚的闌尾系膜,或逆行處理;圈套線套扎、生物夾夾閉或可吸收線結(jié)扎闌尾根部;用Prolene線連續(xù)縫合盲腸壁,包埋短粗的闌尾殘端;腹膜后位闌尾順行或逆行切除。結(jié)果前27例中14例完成腹腔鏡手術(shù),11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,2例術(shù)后二次開(kāi)腹,10例發(fā)生14例次并發(fā)癥;后57例中55例完成腹腔鏡手術(shù),2例術(shù)后二次開(kāi)腹,3例并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡技術(shù)熟練后,治療困難闌尾可以達(dá)到安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的良好效果。

    腹腔鏡; 困難闌尾手術(shù); 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

    腹腔鏡困難闌尾手術(shù)指闌尾被炎性反應(yīng)的大網(wǎng)膜粘連、包裹,闌尾根部壞疽穿孔,殘留根部水腫短粗,腹腔和盆腔積液,闌尾周圍膿腫,粘連組織致密和腹膜后位闌尾等[1~3]。此時(shí)不僅腹腔鏡手術(shù)棘手,開(kāi)腹手術(shù)也應(yīng)由高年資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生作術(shù)者[4]。特別是闌尾周圍膿腫,傳統(tǒng)的穿刺或切開(kāi)引流3個(gè)月后行二次闌尾切除的方法,有治療時(shí)間長(zhǎng)、保守治療期間復(fù)發(fā)率高、二次手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高等問(wèn)題[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)可以處理上述問(wèn)題[6,7]。農(nóng)六師醫(yī)院普外科2005年5月~2011年12月共行腹腔鏡闌尾手術(shù)314例,其中84例屬于上述困難腹腔鏡闌尾手術(shù),將此部分病例總結(jié)如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組84例,男45例,女39例。年齡15~68歲,平均46.6歲。腹痛時(shí)間1~3 d 16例,4~6 d 43例,7~10 d 25例。入院體溫38.5~39.4 ℃ 55例,>39.5 ℃ 29例。右下腹、右側(cè)腹有腹膜炎體征47例,全腹有腹膜炎體征37例。右下腹可觸及包塊54例。血常規(guī)白細(xì)胞均升高,(14~23)×109/L。77例做腹部B超檢查,提示闌尾腫脹并腹腔、盆腔積液26例,右下腹單個(gè)、多個(gè)雜亂、無(wú)回聲占位51例。77例做腹部CT檢查,提示回盲部周圍團(tuán)塊狀組織密度增加并有一個(gè)或多個(gè)低密度區(qū)域49例,闌尾周圍、盆腔積液28例。術(shù)前診斷:急性闌尾炎65例,慢性闌尾炎急性發(fā)作19例。合并2型糖尿病14例,肥胖15例(體重指數(shù)32.2~33.5),高血壓病12例,慢性支氣管炎9例。下腹部手術(shù)史10例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①腹痛時(shí)間1~10 d;②體溫≥38.5 ℃,血常規(guī)白細(xì)胞≥14×109/L;③右下腹、右側(cè)腹、全腹有腹膜炎體征,右下腹可觸及包塊;④腹部B超、腹部CT有腹腔、盆腔積液,右下腹炎性占位病變;⑤腹部B超提示臍水平以下腹腔無(wú)廣泛粘連[8];⑥排除回盲部克羅恩病、腸結(jié)核、小腸憩室、腫瘤和闌尾腫瘤;⑦無(wú)全身麻醉禁忌證。

    1.2 方法

    氣管插管全麻,留置尿管,仰臥頭低足高位15°~20°,手術(shù)床左傾20°。氣腹壓力12~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上緣10 mm trocar置入觀察鏡,觀察全腹腔,主、副操作孔位置與腹腔內(nèi)手術(shù)操作區(qū)域距離>3 cm[9],一般選擇腹部正中線臍下5 cm處10 mm主操作孔,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)下2 cm處5 mm副操作孔,可根據(jù)病變部位適當(dāng)改變位置。吸盡腹腔、盆腔膿液。用鈍性、銳性器械和吸引器,以鈍性、銳性、沖洗、吸刮等方法分離出大網(wǎng)膜和腸管包裹的回盲部和闌尾,切除暗紅黑色呈腫塊樣大網(wǎng)膜,置右結(jié)腸旁溝待后取出,可吸收線縫扎近端。闌尾系膜肥厚寬長(zhǎng)者整束、分段結(jié)扎切斷,窄長(zhǎng)者分段縫扎、鈦夾夾閉;難以顯露肥厚窄長(zhǎng)系膜者,游離闌尾根部,逆行處理。闌尾周圍膿腫者,試探找到膿腔或粘連薄弱處,吸盡膿液,再用上述方法分離出回盲部、闌尾。對(duì)腹膜后位闌尾,早期1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),后期3例腹腔鏡下分離鉗提起側(cè)腹膜剪開(kāi),鈍性推開(kāi)、撥移找到闌尾,順行、逆行切除闌尾。闌尾根部用圈套線套扎、生物夾夾閉或可吸收線結(jié)扎;闌尾根部壞疽穿孔時(shí),剪斷闌尾,殘留根部水腫短粗難以結(jié)扎,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或腹腔鏡下用Prolene線連續(xù)縫合盲腸壁包埋闌尾殘端。小標(biāo)本裝入標(biāo)本袋從10 mm切口中取出,或?qū)?biāo)本置入10 mm trocar中隨trocar一并取出;將大標(biāo)本剪成小塊,用10 mm勺狀膽囊取石鉗分次從10 mm trocar中取出。變換體位成頭高足低右傾位,早期用少量后期用>5000 ml溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔和盆腔,小紗布條襯墊在吸引器頭端吸盡沖洗液,根據(jù)情況放引流管。

    2 結(jié)果

    術(shù)中所見(jiàn):回盲部、闌尾被炎性反應(yīng)的大網(wǎng)膜完全遮蓋包裹25例;闌尾系膜肥厚寬長(zhǎng)或窄長(zhǎng)、難以顯露35例;闌尾根部壞疽穿孔,殘留根部水腫短粗<5 mm難以結(jié)扎,彌漫性腹腔和盆腔積液23例;闌尾周圍膿腫,有一個(gè)或多個(gè)膿腔,周圍粘連組織致密28例;腹膜后位闌尾4例。

    本組早期(2007年9月之前)27例中14例(52%)腹腔鏡手術(shù)成功。11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,2例術(shù)后二次開(kāi)腹,原因:分離粘連過(guò)程中,腸壁漿肌層損傷1例,穿透性損傷1例;整束結(jié)扎闌尾系膜時(shí),勒斷系膜1例,切斷系膜后結(jié)扎線脫落系膜回縮闌尾動(dòng)脈出血1例;1例圈套線套扎、1例生物夾割斷闌尾根部;2例電凝斷開(kāi)近闌尾根部系膜時(shí)盲腸壁電灼傷,其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn),1例術(shù)后第2天腸漏二次開(kāi)腹;1例電凝腸壁出血時(shí)出現(xiàn)腸壁電灼傷;盲腸壁炎性水腫較重,腹腔鏡下難以包埋闌尾殘端2例;1例腹膜后位闌尾;1例闌尾周圍粘連致密,難以分離出闌尾和系膜,終止手術(shù),保守治療3個(gè)月后開(kāi)腹手術(shù)。27例隨訪9~12個(gè)月,10例發(fā)生14例次并發(fā)癥:盆腔積液4例,術(shù)后4~5天發(fā)生,2例保守治療,2例經(jīng)直腸或陰道穿刺抽出積液,4~6 d治愈;腹壁與炎性腫塊大網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)部位感染3例,1例抗感染治療7天治愈,2例形成腹壁膿腫,切開(kāi)引流換藥14、17天治愈;切口感染5例,其中取出闌尾戳孔感染3例,換藥12、26、38天治愈,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切口感染2例,換藥14、15天治愈;腸梗阻2例,術(shù)后5天麻痹性腸梗阻1例,保守治療6天治愈,術(shù)后4個(gè)月粘連性腸梗阻1例,保守治療5天治愈。

    后期57例中55例(96%)在腹腔鏡下完成手術(shù),包括較困難的2例腸壁損傷,3例腹膜后闌尾,13例闌尾殘端短粗;2例術(shù)后二次開(kāi)腹手術(shù),因闌尾周圍致密粘連,難以分離出系膜和闌尾,終止手術(shù),保守治療3個(gè)月,擇期二次開(kāi)腹手術(shù)。57例隨訪9~10個(gè)月,3例術(shù)后3~4個(gè)月粘連性腸梗阻,保守治療4~6天治愈。其余無(wú)戳孔、腹壁感染,出血,闌尾殘株炎,腸漏,腹腔、盆腔積液等并發(fā)癥。

    本組11例肥胖患者闌尾周圍膿腫,回盲部分離面較深不易操作,從右鎖骨中線肋緣下3 cm另做10 mm切口置入觀察鏡,助手由臍上緣10 mm trocar置入三葉鉗或五葉鉗協(xié)助顯露。

    84例術(shù)后病理診斷:壞疽穿孔闌尾炎43例,闌尾周圍膿腫34例,慢性闌尾炎7例。

    3 討論

    本組84例均為困難闌尾手術(shù),我們經(jīng)過(guò)早期27例困難闌尾一種或幾種困難情況手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累,查閱文獻(xiàn),借鑒新技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,在后期處理57例困難闌尾手術(shù)時(shí),達(dá)到了較成熟的程度和良好的術(shù)后效果,回顧分析如下。

    3.1 顯露回盲部和闌尾

    大網(wǎng)膜局限包裹回盲部者,多為病程<3 d,炎癥反應(yīng)強(qiáng),腹部癥狀、體征重,血白細(xì)胞明顯升高,闌尾急性壞疽穿孔,周圍大網(wǎng)膜急性炎癥反應(yīng)所致。此種粘連較疏松,可用電凝棒、無(wú)損傷腸鉗、分離鉗和吸引器等,以推開(kāi)、撥移、撐開(kāi)等方法,不用撕扯分離,吸引器沖洗、刮吸保持分離面清晰,分離出回盲部和闌尾。腸管粘連剝離面出血用干紗布?jí)浩戎寡涂p扎止血,不用電凝。包裹壞疽闌尾呈暗紅黑色腫塊樣的大網(wǎng)膜應(yīng)切除。

    另一種炎性粘連范圍廣泛呈團(tuán)塊狀,即闌尾周圍膿腫,可有一個(gè)或多個(gè)膿腔,多為病程>3 d,炎癥反應(yīng)較輕,腹部癥狀、體征較輕,血白細(xì)胞輕度升高,闌尾慢性穿孔,大網(wǎng)膜、周圍腸管等組織慢性包裹所致。此種粘連較致密,除用上述器械和方法外,還要用鈍頭剪刀、尖頭剪刀等銳性器械,從腸間隙、大網(wǎng)膜與腸管間隙、膿腔薄弱處分離,明確無(wú)重要結(jié)構(gòu)時(shí)剪開(kāi)粘連組織,吸盡膿液,看清分離面操作。肥胖患者大網(wǎng)膜、腸管等組織肥厚,炎性粘連廣泛,回盲部分離面較深呈火山口狀,操作空間狹小,可從右鎖骨中線肋緣下3 cm另做10 mm切口置入觀察鏡,助手由臍上緣10 mm trocar置入三葉鉗或五葉鉗協(xié)助顯露,相當(dāng)于開(kāi)腹手術(shù)大紗布?jí)|的作用。

    本組早期未特別選擇器械、注意操作技巧,分離粘連時(shí)有用分離鉗撕扯和強(qiáng)力撐開(kāi)動(dòng)作,發(fā)生腸管漿肌層損傷、穿透性損傷。未切除炎性壞死腫塊樣大網(wǎng)膜7例,術(shù)后戳孔一期愈合,但3例腹壁出現(xiàn)與炎性腫塊大網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)部位感染,推測(cè)與大網(wǎng)膜炎癥侵及腹壁有關(guān)。

    3.2 處理闌尾系膜

    我院無(wú)超聲刀。本組早期整束結(jié)扎闌尾系膜,發(fā)生勒斷系膜和結(jié)扎線脫落,與系膜炎性水腫、組織增厚、結(jié)扎組織過(guò)多力度不易把握有關(guān),過(guò)大易勒斷,過(guò)小易脫落。后期對(duì)肥厚寬長(zhǎng)的系膜,用分離鉗刺2~3個(gè)孔,第2或3孔靠近闌尾根部,分2~3段結(jié)扎系膜,貼近闌尾剪斷系膜,使其殘端保留寬度>3 mm[10]。對(duì)肥厚窄長(zhǎng)的系膜,分2~3段縫扎、鈦夾夾閉,保留闌尾系膜側(cè)部分漿膜,剪斷系膜,以保持縫扎線、鈦夾不脫落。闌尾尖部、體部與周圍組織粘連,闌尾系膜肥厚窄長(zhǎng)不易顯露僅勉強(qiáng)見(jiàn)闌尾根部者,鈍性分離顯露闌尾根部,結(jié)扎切斷根部,提起遠(yuǎn)端闌尾保持適度張力,使系膜顯露,分段鈦夾夾閉,貼近闌尾保留闌尾系膜側(cè)部分漿膜剪開(kāi)系膜,即逆行切除法[11]。

    電凝斷開(kāi)闌尾系膜近闌尾根部時(shí),可發(fā)生熱傳導(dǎo)電灼傷盲腸壁,所以用鈍頭剪刀剪開(kāi)比較安全。

    3.3 切除闌尾并取出

    用1-0可吸收線適當(dāng)用力結(jié)扎水腫增粗的闌尾根部,保留殘端長(zhǎng)度約5 mm切斷[12]。我們體會(huì)線長(zhǎng)15 cm操作方便快捷,第一個(gè)結(jié)打成外科結(jié)較絲線易保持適度張力,不易割斷組織,也不易滑松,再打第二個(gè)結(jié)安全可靠。闌尾根部壞疽穿孔時(shí),切斷闌尾殘端長(zhǎng)度<3 mm,用碘伏棉球擦拭消毒闌尾殘端,在盲腸壁上用Prolene線連續(xù)縫合包埋闌尾殘端。腹膜后位闌尾處理方法[13],第一助手由右上腹右鎖骨中線肋緣下3 cm另做10 mm切口置入三葉鉗或五葉鉗將回盲部壓向左側(cè),術(shù)者在回盲部右側(cè)剪開(kāi)側(cè)腹膜,用分離鉗、吸引器等鈍性分離顯露出闌尾,順行、逆行切除闌尾。

    本組早期曾發(fā)生套扎線或生物夾割斷水腫增粗闌尾根部的情況。分析其原因:套扎線力度把握不當(dāng);生物夾可夾閉容納組織有限。

    電凝處理闌尾殘端發(fā)生凝斷套扎線2例,雖未發(fā)生凝斷絲線、可吸收線,但有用超聲刀凝斷可吸收線的報(bào)道[1],所以不用電凝處理殘端,用一般消毒處理較安全。

    切除標(biāo)本直徑如<10 mm,用無(wú)損傷腸鉗夾住標(biāo)本完全拉入10 mm trocar中,吸引器沖洗被污染的trocar頭端并使沖洗液流向術(shù)野吸盡,再消毒頭端,將標(biāo)本連同trocar一并從戳孔中拔出,不與腹壁接觸,另?yè)Q無(wú)菌trocar繼續(xù)操作;如標(biāo)本直徑>10 mm或有切除的大網(wǎng)膜,在術(shù)野將標(biāo)本剪成小塊,用勺狀膽囊取石鉗完全夾閉小標(biāo)本從10 mm trocar中分次取出,膽囊取石鉗不與腹壁接觸,取完標(biāo)本后重復(fù)上述沖洗消毒取出和更換10 mm trocar的操作。

    早期用標(biāo)本袋、自制手套作標(biāo)本袋裝入較大標(biāo)本,腹壁較厚者,從10 mm戳孔中抽出標(biāo)本袋口時(shí),標(biāo)本在腹腔內(nèi)戳孔下堆積成團(tuán)塊,將腹壁外標(biāo)本袋口展開(kāi),用血管鉗、膽囊取石鉗分次小心取出標(biāo)本,或用剪刀剪小標(biāo)本取出,6例標(biāo)本袋破損,標(biāo)本污染戳孔,清除戳孔內(nèi)污染物和清洗、消毒戳孔費(fèi)時(shí)費(fèi)力,有3例戳孔感染,其中2例合并肥胖、糖尿病患者戳孔換藥26、38 d治愈。

    3.4 腹腔沖洗及引流

    困難闌尾手術(shù)腹腔、盆腔多有大范圍感染、污染區(qū)域,有彌漫性腹膜炎者,上述區(qū)域可達(dá)全腹腔。腹腔鏡可有效全面地沖洗腹腔,減少污染物和毒素的殘留,降低腹腔、盆腔膿液污染、感染和腸粘連、腸梗阻的機(jī)率,促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)[14,15]。

    用大量生理鹽水沖洗腹腔、盆腔,包括肝周、脾周、左右結(jié)腸旁溝、腸間隙及盆腔最低位,小心吸出膿苔、組織碎屑,直至沖洗液清亮。左手分離鉗夾小紗布條引導(dǎo)并襯墊在吸引器頭端,吸引器不易吸入腸壁、大網(wǎng)膜而堵塞吸引器口,可最大程度快速有效地吸盡沖洗液。

    本組早期發(fā)生盆腔積液、術(shù)后早期腸梗阻,推測(cè)與沖洗不徹底有關(guān)。

    3.5 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和二次開(kāi)腹手術(shù)

    文獻(xiàn)[16,17]報(bào)道中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因有闌尾根部壞疽、闌尾周圍膿腫并致密性粘連、位置異常、術(shù)中出血和腸管損傷等,與本組早期中轉(zhuǎn)原因基本相同,后期無(wú)中轉(zhuǎn)。本組二次開(kāi)腹手術(shù)主要原因是致密粘連難以分離出闌尾和系膜的闌尾周圍膿腫。

    綜上,對(duì)困難闌尾,術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)熟練,處理復(fù)雜闌尾炎經(jīng)驗(yàn)豐富,才可以達(dá)到安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的良好效果。

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    5 陳孝平.外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.566-571.

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    (修回日期:2014-04-10)

    (責(zé)任編輯:王惠群)

    R656.8

    :A

    :1009-6604(2014)07-0650-03

    10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.023

    2013-11-11)

    *通訊作者,E-mail:13565636361@163.com

    ①(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡肝移植科,烏魯木齊 830011)

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