漢坦病毒肺綜合征

邵 臻 劉 沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽110001）

漢坦病毒肺綜合征

邵 臻 劉 沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽110001）

本文介紹漢坦病毒肺綜合征的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

漢坦病毒肺綜合征；診斷；治療

漢坦病毒肺綜合征(Hantavirus pulmonary syndrome, HPS)是1993年在美國發(fā)現(xiàn)的一種由新型漢坦病毒(hantavirus, HV)引起的急性傳染病，病死率近40%。以發(fā)熱、低血壓休克和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為主要臨床表現(xiàn)。因該病患者可出現(xiàn)心功能不全，重者常因心源性休克而致死，也有學(xué)者將該病稱為漢坦病毒心肺綜合征(Hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS)。

1 病原學(xué)

本病病原體根據(jù)最早發(fā)現(xiàn)該病毒的地區(qū)而被命名為四角病毒，后來又重新命名為辛諾柏病毒(SNV)，亦稱為無名病毒。辛諾柏病毒電鏡下所示是一種粗糙的圓球形，平均直徑112 nm，有致密的包膜及細(xì)的表面突起，7 nm長的絲狀核殼存在于病毒顆粒內(nèi)病毒包涵體，位于感染細(xì)胞質(zhì)中。目前認(rèn)為，引起漢坦病毒肺綜合征的病原至少有20個(gè)型的漢坦病毒屬相關(guān)病毒，除辛諾柏病毒外，還包括紐約病毒、長沼病毒、黑港渠病毒、喬高病毒以及安第斯病毒等。

2 流行病學(xué)

本病宿主動物和傳染源是倉鼠科嚙齒類動物。目前已證實(shí)，鹿鼠(草原型)是辛諾柏病毒的宿主動物，白足鼠(東部單元型)主要攜帶紐約病毒，長尾米鼠主要攜帶安第斯病毒，沼澤米鼠攜帶長沼病毒，刺毛棉鼠(東方型)攜帶黑港渠病毒。傳播途徑：主要通過鼠類帶病毒的排泄物(如尿、糞)和分泌物(如唾液)等以氣溶膠的方式傳播。此外，接觸攜帶病毒的動物亦可感染。目前僅發(fā)現(xiàn)安第斯病毒存在人與人之間的傳播。HPS廣泛分布于美洲地區(qū)，自1993年美國發(fā)現(xiàn)本病以后，阿根廷、玻利維亞、巴西、加拿大、智利、法屬圭亞那、巴拿馬、巴拉圭、烏拉圭相繼發(fā)現(xiàn)該病。近年調(diào)查表明，攜帶辛諾柏病毒的鼠類和HPS病例早在1975年甚至1959年即已在北美存在。本病易感者的特點(diǎn)與腎綜合征出血熱(HFRS)類似。

3 臨床表現(xiàn)

HPS的潛伏期為9～33 d，平均14～17 d。本病病程分為5期，即潛伏期、發(fā)熱期、心肺期(休克期)、多尿期和恢復(fù)期?；颊甙l(fā)病多急驟，發(fā)病之初有流感樣癥狀，如畏冷、發(fā)熱、肌痛、進(jìn)行性血小板減少。并伴有頭痛、背痛、乏力等中毒癥狀，亦可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸癥狀。發(fā)熱一般為38～40℃，以上癥狀持續(xù)短者12 h，長者數(shù)日，少數(shù)病例可持續(xù)＞1周。多數(shù)患者2～3 d后迅速出現(xiàn)咳嗽、氣促和呼吸窘迫，此即非心源性肺水腫。體檢可見呼吸增快，常＞20～28次/min；心率增快，達(dá)100～120次/min；肺部可聞及粗大或細(xì)小濕啰音，少數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液或心包積液；重癥患者可出現(xiàn)低血壓、休克、心力衰竭以及竇性心動過緩或竇性心動過速等心律失常。

由辛諾柏病毒、紐約病毒所引起者，一般沒有腎損害。而由長沼病毒和黑港渠病毒所引起者，則伴有腎損害，因而可以出現(xiàn)少尿。多數(shù)患者從起病至死亡的平均時(shí)間為7 d，死亡患者多數(shù)由于肺水腫和嚴(yán)重低血壓休克，并發(fā)竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速或纖顫。一般呼吸衰竭持續(xù)1周左右，如能度過呼吸衰竭期，患者逐漸進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)呼吸平穩(wěn)，缺氧得到糾正，體力可逐漸恢復(fù)。少數(shù)患者仍可見持續(xù)低熱、乏力。亦有部分患者出現(xiàn)無肺綜合征表現(xiàn)。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 血常規(guī) 本病多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，最高可達(dá)(30～65)×109/L，中性粒細(xì)胞明顯升高，核左移可以出現(xiàn)免疫母細(xì)胞樣異型淋巴細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞和(或)中幼粒細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞亦常見，血小板明顯減少。重癥病例病程中常出現(xiàn)血液濃縮，紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，血細(xì)胞比容增大，表明存在廣泛的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象。

4.2 其他輔助檢查 有腎損害的患者，可出現(xiàn)輕、中度尿蛋白和鏡下血尿或尿潛血陽性。血液生化檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高和低蛋白血癥，此外乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶常呈2～5倍增高，凝血酶原時(shí)間延長。血?dú)夥治鍪緡?yán)重的低氧血癥。尿素氮和肌酐則基本正常。少數(shù)患者有代謝性酸中毒。X線檢查可見雙肺間質(zhì)出現(xiàn)浸潤影或間質(zhì)和肺泡均出現(xiàn)浸潤影，部分患者可見胸腔積液和心包積液。

4.3 血清抗體檢測 目前廣泛采用免疫熒光或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行特異性IgM和IgG檢測。有報(bào)道對22例急性期HPS患者的血清標(biāo)本進(jìn)行SNV抗體檢測，發(fā)現(xiàn)特異性IgM的陽性率為100%，特異性IgA陽性率為67%，至于恢復(fù)期特異性IgG出現(xiàn)最高的是IgG3(97%)，其次為IgG1(70%)、IgG2(30%)和IgG4(3%)。應(yīng)用安第斯病毒的核殼蛋白作抗原，應(yīng)用ELISA法檢測IgM的敏感性為97.2%、特異性是100%，陽性預(yù)測值為100%、陰性預(yù)測值為98.1%。

4.4 病毒基因檢測 可應(yīng)用常規(guī)PCR、免疫PCR和熒光定量PCR檢測患者的外周血血清、全血和血凝塊研磨物。

5 診斷

診斷需依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析判斷。如患者來自農(nóng)村、林區(qū)或HPS疫區(qū)，有鼠類暴露史，有發(fā)熱、肌痛、頭痛、乏力等中毒癥狀和迅速出現(xiàn)的咳嗽、氣促、呼吸頻率和心率明顯增快、缺氧等呼吸窘迫癥狀，提示有HPS可能。應(yīng)行血?dú)夥治龊脱Ｒ?guī)檢測，檢測病原特異性抗體。

6 鑒別診斷

本病發(fā)病早期要與流行性感冒、細(xì)菌性肺炎、敗血癥和鉤端螺旋體病等相鑒別。

6.1 流行性感冒 患者以全身中毒癥狀為主，寒戰(zhàn)、高熱，伴有全身不適、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛，咽痛和咳嗽很常見，兒童、老年人及身體衰弱者，可并發(fā)肺炎，在臨床上和HPS容易混淆，確診依賴鼻咽分泌物核酸檢測或血清抗體檢測。

6.2 細(xì)菌性肺炎 重癥細(xì)菌性肺炎和HPS在臨床表現(xiàn)上較難區(qū)分。細(xì)菌性肺炎咳嗽、咳痰癥狀明顯，一般表現(xiàn)為肺泡炎癥，可為大葉性肺炎，也可為小葉性肺炎，而HPS多為干咳，肺部為彌漫性間質(zhì)浸潤，抗生素治療無效。

7 治療

7.1 抗病毒與免疫治療 目前尚無有效的抗病毒藥物或免疫治療方法。

7.2 一般治療 鑒于本病起病后病情進(jìn)展迅速，病死率極高，因此，對臨床擬診病例應(yīng)仔細(xì)監(jiān)護(hù)，認(rèn)真觀察呼吸、心率和血壓等情況。由于安第斯病毒存在人與人之間的傳播，因此患者應(yīng)嚴(yán)密隔離。

7.3 氧療 臨床上出現(xiàn)呼吸困難或低血氧時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予氧療，包括呼氣末正壓(PEEP)機(jī)械通氣，這些是成功搶救HPS/ARDS的關(guān)鍵。對HPS伴有嚴(yán)重心肺功能衰竭者，有條件可試用體外膜氧合治療，可明顯提高HPS患者的存活率。

7.4 腎上腺皮質(zhì)激素 早期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能減少肺毛細(xì)血管的通透性，如地塞米松80 mg/d，應(yīng)用≤24 h，可防止感染擴(kuò)散引起的敗血癥。

7.5 保持體液平衡 心肺期應(yīng)避免過多補(bǔ)液，特別是過量輸注血漿等，以防加重肺水腫。治療中也應(yīng)防止低血容量，可使用漂浮導(dǎo)管測定肺楔壓(PWP)或中心靜脈壓來了解和評估血流動力學(xué)情況。

7.6 其他 其他各種并發(fā)癥的治療可參照HFRS或其他內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行。

8 預(yù)防

8.1 防鼠滅鼠 應(yīng)用藥物或機(jī)械等方法滅鼠，家庭內(nèi)建立防鼠設(shè)施。

8.2 注意個(gè)人衛(wèi)生 動物學(xué)家和現(xiàn)場生物工作者盡量不用手接觸鼠類及其排泄物。醫(yī)務(wù)人員接觸患者時(shí)，應(yīng)注意隔離。

8.3 疫苗 目前仍無有效的疫苗，現(xiàn)有的漢坦病毒漢坦型和漢城型疫苗對漢坦病毒肺綜合征的各型病毒之間，沒有互相交叉免疫作用。因此需繼續(xù)研制有效的疫苗。

R51

A

1672-7185（2014）05-0008-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.05.005

2014-01-14）