人感染高致病性禽流感的診斷和治療

周 瑩 劉 沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽110001）

人感染高致病性禽流感的診斷和治療

周 瑩 劉 沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽110001）

本文主要介紹人感染高致病性禽流感的診斷和治療。

人感染高致病性禽流感；診斷；治療

人感染高致病性禽流感是由甲型流感病毒某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭(特別是呼吸衰竭)以及瑞氏綜合征等并發(fā)癥。

1 病因

禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬，其中的H2和H7亞型毒株能引起嚴(yán)重的禽類疾病，稱為高致病性禽流感。其中個(gè)別亞型可感染人類，目前感染人類的主要亞型包括H5N1、H7N9、H7N7、H9N2、H7N2、H7N3等。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源 主要傳染源為患有禽流感或攜帶禽流感病毒的家禽、野禽或豬等。目前患者是否為傳染源尚無定論。

2.2 傳播途徑 主要通過呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染禽類的分泌物、排泄物，以及病毒污染的水等方式傳播，直接接觸病毒也可被感染。

2.3 人群易感性 人群普遍易感，接觸不明原因病死的家禽及疑似感染禽流感家禽的人員、從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者為高危人群。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 潛伏期 一般潛伏期＜7 d(通常為2～4 d)。

3.2 癥狀 患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)＞39℃，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適，部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。而感染不同亞型病毒的患者臨床癥狀側(cè)重有所不同，感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀；感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；重癥患者多為H5N1亞型病毒感染，病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)＞39℃，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咳血痰；可快速進(jìn)展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱膈氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

3.3 體征 并發(fā)肺炎者可發(fā)現(xiàn)受累肺葉段區(qū)域?qū)嵶凅w征，包括肺部叩診呈濁音、觸覺語顫和語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、吸氣末細(xì)濕啰音及支氣管呼吸音等，在病程初期常見于一側(cè)肺的局部，但隨病情進(jìn)一步惡化，可擴(kuò)展至雙肺的多個(gè)部位，肺內(nèi)可聞及細(xì)濕啰音。合并心力衰竭時(shí)，部分患者心尖部可聞及舒張期奔馬律。

3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.4.1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。

3.4.2 血生化 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白升高。

3.4.3 病毒分離 對患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)中分離禽流感病毒。

3.4.4 血清學(xué)檢測 采集發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本，采用血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附法，檢測禽流感病毒抗體，前后滴度上升＞4倍，可作為回顧性診斷的參考指標(biāo)。

3.4.5 病毒抗原及核酸檢測 取患者呼吸道標(biāo)本，采用免疫熒光法或采用real time PCR(或RT-PCR)檢測到禽流感病毒核酸。

3.5 物理檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)，病變分布廣泛。

4 并發(fā)癥

如癥狀不緩解，病情仍持續(xù)發(fā)展，則可發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、氣胸、縱膈氣腫、心肌炎、心力衰竭和腎衰竭等。重癥肺炎恢復(fù)者可見原有病變部位肺纖維化。

5 診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

5.1 流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。

5.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.2.1 疑似病例 符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性，并排除季節(jié)性流感，有流行病學(xué)接觸史。

5.2.2 確診病例 符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出某亞型禽流感病毒或核酸檢測陽性。

5.2.3 重癥病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

6 鑒別診斷

應(yīng)注意與季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、巨細(xì)胞病毒感染等疾病進(jìn)行鑒別診斷，鑒別診斷主要依靠病原學(xué)證據(jù)。

7 治療

7.1 隔離 疑似病例、臨床診斷及確診病例均需隔離治療。

7.2 對癥治療 休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化飲食，吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。

7.3 抗病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48 h內(nèi)給予抗病毒治療，可選用奧司他韋(Oseltamivir)或扎那米韋(Zanamivir)。奧司他韋成人劑量75 mg/次，2次/d，重癥者劑量可加倍，療程5～7 d。扎那米韋成人劑量10 mg/次，2次/d吸入。金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨(dú)使用。

7.4 中藥治療 可選用方劑，亦可選用中成藥，如蓮花清瘟膠囊、參麥注射液、生脈注射液等。

7.5 抗菌藥物應(yīng)用 應(yīng)在明確存在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用抗菌藥物。

7.6 重癥患者的治療 重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持(機(jī)械通氣、體外膜氧合等)，發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。有機(jī)械通氣指征的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)往有條件的上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

8 預(yù)防

8.1 監(jiān)測及控制傳染源 加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)疫情立即封鎖疫區(qū)，并加強(qiáng)疫區(qū)5 km范圍內(nèi)的易感禽類疫苗接種，加強(qiáng)對密切接觸人員的檢疫。

8.2 切斷傳播途徑 銷毀或深埋死禽及患病禽類廢棄物，徹底消毒患者排泄物，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)，保持病室內(nèi)空氣清新流通。

8.3 保護(hù)易感人群 目前尚無可靠疫苗預(yù)防，可對密切接觸者進(jìn)行抗病毒治療或中醫(yī)藥辨證施治。

R51

A

1672-7185（2014）05-0006-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.05.004

2014-01-14）