肝移植術(shù)后并發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的原因分析與護(hù)理對(duì)策

郭 韻*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟外科，江蘇，南京 210029）

肝移植術(shù)后并發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的原因分析與護(hù)理對(duì)策

郭 韻*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟外科，江蘇，南京 210029）

目地 探討本科肝移植術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的原因與護(hù)理對(duì)策，提高患者的治愈率。方法 回顧性分析2012年1月至2014年3月本科室10例肝移植術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的臨床資料，采取綜合的護(hù)理方法，重視基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離護(hù)理，加強(qiáng)呼吸道管理及維護(hù)，合理使用抗生素，有效控制感染流行。結(jié)果 進(jìn)行肝移植術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的原因分析，選擇科學(xué)有效的護(hù)理措施。結(jié)論 肝移植患者自身原因及術(shù)后抗生素、免疫抑制劑的應(yīng)用、各種侵入性監(jiān)測(cè)及治療的實(shí)施均會(huì)發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染，必須采取有效的護(hù)理措施，促進(jìn)患者恢復(fù)。

肝移植；鮑曼不動(dòng)桿菌；感染；護(hù)理

近年來，隨著肝臟移植技術(shù)的日趨成熟，肝移植術(shù)為許多無法醫(yī)治的終末期肝病患者帶來了新生。但移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥（如排斥反應(yīng)、肺部感染等）降低了患者的生存率。有研究報(bào)道，肺部感染引起的病死率高達(dá)36%～60%[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌為需氧革蘭陰性桿菌，為人體正常的菌群，屬條件致病菌，其感染部位最常見于下呼吸道。美國(guó)聯(lián)邦感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NNIS）和我國(guó)醫(yī)院感染原菌耐藥監(jiān)測(cè)資料顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌（ancinetobacter baumanii）在醫(yī)院感染中占第4位[2]。隨著臨床廣譜抗生素的應(yīng)用，該藥的多重耐藥現(xiàn)象日漸嚴(yán)重，鮑曼不動(dòng)桿菌作為條件致病菌繼發(fā)肺炎的病例明顯增加，所以，在診治和護(hù)理方面存在一定的難度。我們對(duì)我科近2年來收治肝移植患者108例中發(fā)生醫(yī)院獲得性耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染10例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2014年3月在我科行肝臟移植并有完整術(shù)后隨訪資料的108例患者，男76例，女32例。平均年齡45.9歲。其中住院期間移植術(shù)后經(jīng)痰培養(yǎng)陽性確診為鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性感染患者10例，均為肺部感染。其中男7例，女3例，感染例為9.26%，其中合并熱帶假絲酵母菌感染1例。

1.2 病原學(xué)監(jiān)測(cè)：在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用一次性專用采痰器采集患者呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，標(biāo)本無污染，對(duì)陽性患者進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定。

1.3 治療方法：10例患者均按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2003）和《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008）進(jìn)行感染病例診斷和管理。對(duì)于明確診斷者給予單人病房隔離治療，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

1.4 結(jié)果：通過一系列的隔離措施，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，10例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，感染得到控制，本病區(qū)同一時(shí)期未發(fā)生新的感染。

2 移植術(shù)后感染此菌的危險(xiǎn)因素分析

2.1 患者本身的原因：肝移植患者大多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如各種慢性重癥肝炎、長(zhǎng)期低蛋白血癥，嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞減少等。加上肝移植手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，大量使用激素和免疫抑制劑，使患者抵御感染能力更低下[3]。故誘發(fā)條件致病菌成為重要的感染因素。

2.2 藥物的使用：肝移植患者在圍手術(shù)期大量廣譜抗生素的應(yīng)用，術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，大劑量激素的沖擊療法，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，使得各種致病菌有機(jī)可趁。

2.3 各種侵入性監(jiān)測(cè)及治療的實(shí)施：移植術(shù)后所使用的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及治療，如靜脈高滲營(yíng)養(yǎng)、留置胃管，尿管、胸腹腔引流等都可能為細(xì)菌的侵入打開了門戶，破壞了機(jī)體的防御功能，極易引起機(jī)體相應(yīng)部位的感染。

2.4 醫(yī)療相關(guān)因素：病室相對(duì)封閉，缺乏對(duì)流空氣，飛沫污染周圍環(huán)境；醫(yī)護(hù)人員對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌缺乏了解，手衛(wèi)生制度執(zhí)行不嚴(yán)格，消毒隔離措施不到位。因此，很容易導(dǎo)致交叉感染。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離護(hù)理

3.1.1 加強(qiáng)科室的規(guī)范管理：我科為移植病房，是醫(yī)院多重耐藥菌感染的高發(fā)區(qū)域，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)教育，強(qiáng)化無菌觀念，知曉正確的上報(bào)流程，采取及時(shí)有效的預(yù)防措施。

3.1.2 嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離：感染患者立即實(shí)施隔離，安置于單人病房并控制其活動(dòng)范圍，按照特殊感染案例進(jìn)行床邊隔離，做好特殊隔離標(biāo)記。限制探視人數(shù)，做好家屬的宣教和指導(dǎo)。使用專用的診療器械，最后進(jìn)行終末消毒。床單元每天用2000 mg/L含氯消毒劑[4]擦拭，做到一床一巾一消毒，病房通風(fēng)3次/天。使用一次性痰杯，對(duì)感染鮑曼的患者產(chǎn)生的所有一次性醫(yī)療廢物，接觸過體液的物件，單獨(dú)用雙層黃色廢物袋并作好標(biāo)記進(jìn)行處置[5]。

3.1.3 重視手衛(wèi)生管理：醫(yī)務(wù)人員手部消毒不嚴(yán)常常是導(dǎo)致交叉感染的重要因素之一，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手部消毒及效果檢測(cè)。嚴(yán)格使用流動(dòng)水六步洗手法，使用一次性擦手紙。在醫(yī)療護(hù)理操作期間切實(shí)落實(shí)手消毒，床邊配置免洗手消毒措施，同時(shí)也做好家屬的手衛(wèi)生管理，防止交叉感染的發(fā)生。

3.2 重視基礎(chǔ)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理在移植病區(qū)的地位尤為重要，病房溫濕度適宜，溫度18～22 ℃，濕度50%～60%。保持床單元清潔平整、無屑；每日早晚行溫水擦浴，定時(shí)2 h翻身叩背1次，并及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況。肝移植患者抵抗力低下，口咽部的正常菌群在內(nèi)環(huán)境失衡的情況下很容易向下呼吸道移位造成肺部感染，對(duì)于感染鮑曼的患者可以選用銀離子漱口液、5%碳酸氫鈉液交替漱口，尿道口用碘伏消毒液消毒。

3.3 呼吸道管理及維護(hù)：感染鮑曼不動(dòng)桿菌的后痰液黏稠不易咳出，筆者的體會(huì)是：①術(shù)后早期拔出氣管插管，麻醉清醒后抬高床頭30°～45°。②鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者正確深呼吸，有效咳嗽，鼓勵(lì)患者少量多次飲水，保證攝入足夠的水分。遵醫(yī)囑加強(qiáng)霧化吸入3次/天，以稀釋痰液幫助其排出，必要時(shí)吸痰。③定期做痰病原學(xué)培養(yǎng)。

3.4 各種引流管的護(hù)理：記錄各引流道的留置時(shí)間，保持各引流管固定通暢，防止引流管折疊、受壓或脫落。禁止隨意抬高引流管，以免回流造成逆行感染。嚴(yán)密觀察引流的顏色、量及性質(zhì)，定時(shí)每日更換引流裝置并注意無菌操作，預(yù)防各導(dǎo)管的相關(guān)性感染。嚴(yán)密觀察患者腹部切口有無滲液及滲血情況，保持敷料干燥。

3.4 合理使用抗生素及免疫抑制劑：及時(shí)留取患者的痰液及分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)了解藥物的半衰期及其后效應(yīng)，正確掌握給藥方法，做到合理給藥，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確服用免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免藥物濃度過高引起感染特別是肺部感染。

3.5 提供營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力：本組病例顯示：，鮑曼感染患者胸腹水量多者血白蛋白顯著低于未發(fā)生肺部感染者，因此，患者的胃腸功能尚未恢復(fù)，應(yīng)以禁食，給予靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充每天所需的能量、蛋白質(zhì)、維生素等，并注意維持水電解質(zhì)平衡。胃腸功能逐漸恢復(fù)后，可利用專用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以減少腸源性感染的發(fā)生，并注意導(dǎo)管的無菌護(hù)理。觀察患者的胃腸蠕動(dòng)情況，有無腹痛、腹脹等癥狀，肛門排氣后應(yīng)盡早拔出。術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)給予保肝藥物、白蛋白、血漿及丙種球蛋白等，以增加機(jī)體的免疫功能。

3.6 加強(qiáng)健康宣教：患者及家屬多缺乏鮑曼不動(dòng)桿菌感染相關(guān)知識(shí)，加上移植手術(shù)復(fù)雜、病程長(zhǎng)，患者大多產(chǎn)生急躁、恐慌、焦慮情緒，缺乏相關(guān)防范意識(shí)。因此，及時(shí)了解患者所需，盡量滿足患者的各種需要。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解疾病的知識(shí)和必要的治療與護(hù)理措施，以增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，積極配合治療與護(hù)理。

4 討 論

肝移植術(shù)后感染尤其是肺部感染乃是威脅生命，導(dǎo)致患者死亡的重要原因。鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院肺部感染的治病菌，在下呼吸道感染中占第2位[6]。目前隨著肝臟移植術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌感染的不斷增多及其抗菌藥物大量、廣泛使用，耐藥率在逐年上升，移植術(shù)后鮑曼感染已引起臨床關(guān)注。針對(duì)肝移植術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素，經(jīng)采取嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離護(hù)理、重視基礎(chǔ)護(hù)理、規(guī)范的抗生素及免疫抑制劑治療、加強(qiáng)呼吸道管理及維護(hù)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，有效的避免了鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播，以提高患者生存率及生活質(zhì)量。

[1] 朱繼業(yè).肝移植術(shù)后早期細(xì)菌感染的防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(6):341-343.

[2] 陳海紅,李華茵,何禮賢.耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼及危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(4):439-422.

[3] Neumann UP,Langrehr JM,Kaisers U,et al.Simultaneous splenectomy increases risk for opportunistic pneumonia in patients after liver transplantation[J].Transpl Int,2006,15(3):226-232.

[4] 魯艷,劉麗,胡小平,等.ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)流行調(diào)查及控制對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,3(9):392-393.

[5] 瞿洪平,楊莉,王楓,等.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的防治體會(huì):附4例報(bào)告[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2006,(2):134.

[6] 張國(guó)俊,劉景春,張淑彩.院內(nèi)獲得性支氣管肺部感染的病原學(xué)及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(4):309-310.

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：1671-8194（2014）31-0316-02

*通訊作者:E-mail: gy060227@163.com