呼吸內(nèi)科危重癥哮喘的判斷及治療方法探討

陳華浩

（佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院同濟(jì)院區(qū)，廣東 佛山 528000）

呼吸內(nèi)科危重癥哮喘的判斷及治療方法探討

陳華浩

（佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院同濟(jì)院區(qū)，廣東 佛山 528000）

目的 探究呼吸內(nèi)科危重癥哮喘患者的臨床判斷以及治療方法，為臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持。方法 本人自2008年～2012年診治的危重癥哮喘患者共32例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，歸納患者的臨床表現(xiàn)以及相關(guān)對(duì)癥治療方法。結(jié)果 經(jīng)過治療之后32例患者有31例患者得到完全緩解，1例患者死亡，病死率為3.13%，其中保守治療有18例患者完全緩解，進(jìn)行機(jī)械通氣患者14例有1例死亡。結(jié)論 重癥支氣管哮喘患者在早期的時(shí)候需要進(jìn)行充足的糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，并聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療，如果在治療后患者癥狀依然得不到緩解應(yīng)該進(jìn)行機(jī)械通氣治療，通過綜合治療的措施能夠有效的提升治療成功的概率，保證治療效果。

危重癥哮喘；判斷；治療

急性重癥支氣管哮喘，也被稱為死性哮喘，對(duì)人類的生命健康有嚴(yán)重的威脅，在支氣管哮喘急性發(fā)作疾病當(dāng)中發(fā)生的概率約為1%，但是病死率可以高達(dá)3.4%～5.8%，該疾病如果沒有進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)出現(xiàn)急劇的惡化，有較高的病死率[1]?；颊甙l(fā)生急性重癥哮喘可以通過靜脈使用氧療、補(bǔ)液以及糖皮質(zhì)激素等綜合治療來得到緩解，但是依然會(huì)有部分患者病情難以控制，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。為了探討此類患者的最佳治療效果，對(duì)我院收治的32例急性重癥支氣管哮喘臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究32例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2008年制定的關(guān)于重癥支氣管哮喘相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者的哮喘嚴(yán)重狀態(tài)均為4級(jí)（重度持續(xù)）；哮喘控制水平為未控制；哮喘急性發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度分級(jí)為重度或危重狀態(tài)。男性患者18例，女性患者14例，年齡最大的為76歲，年齡最小的為18歲，平均年齡為（44.2±7.6）歲；哮喘病史最短為2年，最床為46年，平均病史為（12.4±3.3）年；重癥發(fā)作時(shí)間在1～96 h?；颊甙l(fā)病誘因如下：22例患者因呼吸道感染、6例患者接觸過敏源，4例患者原因不明?；颊吲R床表現(xiàn)如下：煩躁不安、大汗、難以平臥、語言不連句，其中有4例患者出現(xiàn)意識(shí)不清以及2例患者出現(xiàn)暈厥，所有患者在一定程度出現(xiàn)低氧血癥，合并有二氧化碳潴留患者14例，二氧化碳分壓＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）有11例。

1.2 判斷內(nèi)容

首先醫(yī)師需要能夠?qū)ο潭扔袦?zhǔn)確的判斷，一般情況下分為幾種情況：患者能夠清醒的自述本身病情的則為輕度哮喘；患者在病情自述的過程中需要得到短暫的休息后才能繼續(xù)的，為中度哮喘；患者不能開口自述本身病情，有極大的痛苦則為重度哮喘。

對(duì)于危重癥哮喘患者的判斷，主要是通過以下幾個(gè)方面：①循環(huán)系統(tǒng)體征表現(xiàn)：危重癥哮喘病患者大多數(shù)伴隨有心動(dòng)過速的體征癥狀，會(huì)出現(xiàn)這種情況的主要原因是患者哮喘發(fā)作的時(shí)候血壓會(huì)因?yàn)榧膊〕霈F(xiàn)而急劇上升，但是患者的病情一旦平復(fù)下來，則血壓也會(huì)跟著下降，這樣的情況極容易加重患者病情，靜脈回心血量的減少會(huì)使得患者心肌收縮力有所降低；②呼吸系統(tǒng)體征表現(xiàn)：一般來說人體呼吸如果保持正常的，是每分鐘平均18～20次，但是危重癥哮喘患者每分鐘的呼吸次數(shù)均超過30次，所以危重癥哮喘患者在呼吸的時(shí)候經(jīng)常會(huì)有哮鳴音的出現(xiàn)。

1.3 治療方法

治療方法如下：①進(jìn)行連續(xù)的中低濃度吸氧，氧流量2～5 L/min；②使用糖皮質(zhì)激素：使用80～240 mg/d甲潑尼龍，根據(jù)患者情況2～3次/天靜脈注射，情況有所改善后逐漸減少使用量；③使用支氣管舒張劑：每天使用0.25～0.75 g的氨茶堿，高頻氧作為驅(qū)動(dòng)源霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨沙丁胺醇，每天使用劑量為5～10 mL；④對(duì)感染進(jìn)行積極控制；⑤對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的關(guān)注，動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)夥治?，其中患者入院?2 h之內(nèi)至少出現(xiàn)4次血電解質(zhì)紊亂。

在12 h之后再次對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，如果患者出現(xiàn)以下癥狀則進(jìn)行機(jī)械通氣輔助治療：呼吸頻率有進(jìn)行性的增快、二氧化碳潴留加重、意識(shí)不清、PaCO2超過60 mm Hg。如果患者意識(shí)保持清醒以及PaCO2＜60 mm Hg則進(jìn)行綜合治療，對(duì)患者的生命體征需要進(jìn)行嚴(yán)格的檢測(cè)。在綜合治療過程中如果患者PaCO2超過60 mm Hg則立即進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

在上述治療的基礎(chǔ)上接受中醫(yī)綜合治療方法。使用玉屏分散、小青龍湯綜合加減進(jìn)行治療。本次研究使用藥方諸藥如下：白芥子、灸甘草、五味子各6 g，紫蘇子、桂枝、半夏、麻黃、黃芪以及芍藥等各9 g，白術(shù)10 g還有防風(fēng)5 g。如果患者有較為顯著脾氣虛癥狀，增加薏苡仁15 g；如果患者有較為明顯的腎氣虛癥狀，增加杜仲12 g。每天煎服1劑，早晚各服用1次，1個(gè)療程為1周，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

本次研究的療效標(biāo)準(zhǔn)如下：患者的胸悶、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，神志清醒，雙肺哮鳴音減少且血?dú)夥治龌謴?fù)正常的判定為有效；患者的胸悶、氣喘沒有得到緩解，雙肺出現(xiàn)哮鳴音以及血?dú)夥治鰶]有改善的判定為無效。

2 結(jié) 果

經(jīng)過治療之后32例患者有31患者得到完全緩解，1例患者死亡，病死率為3.13%，其中保守治療有18例患者完全緩解，進(jìn)行機(jī)械通氣患者14例有1例死亡。死亡患者為老年人患者（72歲），入院時(shí)出現(xiàn)合并發(fā)熱以及呼吸感染，拒絕進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

3 討 論

對(duì)出現(xiàn)重癥支氣管哮喘患者需要在早期進(jìn)行積極的綜合治療，當(dāng)前臨床上大多數(shù)采用糖皮質(zhì)技術(shù)、支氣管舒張劑、氧療以及補(bǔ)液等綜合治療來實(shí)現(xiàn)對(duì)病情的控制。其中糖皮質(zhì)激素可以對(duì)氣道炎癥當(dāng)中的遲發(fā)性反應(yīng)以及氣道高反應(yīng)起到抑制作用，對(duì)炎性細(xì)胞的遷移還有活化也有很強(qiáng)的抑制作用，是當(dāng)前最有效的抗氣道炎癥藥物；支氣管舒張劑能夠起到舒張氣管以及平喘的作用；通過氧療以及補(bǔ)液等讓患者的氣道保持通暢，維持水電介質(zhì)的平衡[2]。

急性重癥支氣管哮喘發(fā)病迅速而且病死率較高，想要有效進(jìn)行搶救，早期充足的激素治療還有及時(shí)有效的機(jī)械通氣是關(guān)鍵。當(dāng)前重癥哮喘比較安全的治療方式是機(jī)械通氣，只需要掌握患者的適應(yīng)證狀、準(zhǔn)確抓住上機(jī)時(shí)間以及使用正確的通氣策略，患者意識(shí)清醒以及PaCO2下降之后及時(shí)撤機(jī)，這些都是保證能夠收到最佳治療效果的基礎(chǔ)。

本次藥方中的白芥子有著通氣溫肺的效果；紫蘇子能夠降氣行痰，還有平喘的功效；黃芪、白術(shù)等具有透邪抗敏的效果；一般情況下支氣管哮喘患者會(huì)有痰飲癥狀，脾肺處于陰虛狀態(tài)，因此單純使用辛溫藥物發(fā)散的話會(huì)對(duì)其肺氣造成損傷，所以在藥方中要加入五味子，能夠收到止咳制衡的效果。而灸甘草在本次藥方中主要擔(dān)任的是佐使藥物，不但能夠讓患者益氣中和，還能夠?qū)λ幏疆?dāng)中辛散酸收的藥物起到調(diào)和作用；此種甘草主要負(fù)責(zé)對(duì)各種藥物進(jìn)行調(diào)和，自身也有突出的解毒效果。各種藥物配合之后能夠達(dá)到止咳平喘的目的，另一方面也可以對(duì)藥物自身溫燥過度的弊端產(chǎn)生制衡的作用[3]。

綜上所述，急性重癥支氣管哮喘發(fā)病迅速而且病死率較高，想要有效進(jìn)行搶救，早期充足的激素治療還有及時(shí)有效的機(jī)械通氣是關(guān)鍵。當(dāng)前對(duì)于重癥哮喘比較安全的治療方式是機(jī)械通氣，只需要掌握患者的適應(yīng)證狀、準(zhǔn)確抓住上機(jī)時(shí)間以及使用正確的通氣策略，患者意識(shí)清醒以及PaCO2下降之后及時(shí)撤機(jī)，這些都是保證能夠收到最佳治療效果的基礎(chǔ)。

[1] 魏玉平,蔣國(guó)華,陳浩.32例急性重癥支氣管哮喘的治療體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2013,18(12):145-146.

[2] 陳國(guó)棟.重癥支氣管哮喘治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(5): 139-140.

[3] 陳華,熊珊珊.中醫(yī)藥治療支氣管哮喘研究概述[J].湖北中醫(yī)雜志,2012,6(4):208-209.

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：1671-8194（2014）07-0186-02