反復復發(fā)及IVIG無反應川崎病1例報道

李科翔

（湖南省株洲市婦幼保健院，湖南 株洲 412008）

反復復發(fā)及IVIG無反應川崎病1例報道

李科翔

（湖南省株洲市婦幼保健院，湖南 株洲 412008）

川崎病；小兒獲得性心臟??；報道

1 臨床資料

患兒男性，1歲10個月，因“發(fā)熱1周伴咳嗽”，2012-05-26第一次入院，院外輸液抗感染治療無好轉(zhuǎn)。體查：T 36.8 ℃，體質(zhì)量11 kg，神清，煩躁不安；全身皮膚無皮疹，卡疤無紅腫；右頸部可捫及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，約2.0 cm×1.5 cm，移動正常；雙眼結(jié)膜充血，無滲出；唇充血，皸裂，楊梅舌，牙齦充血，口腔黏膜彌漫性充血，咽紅，扁桃體無腫大；肺部無啰音，心音有力無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及；手足無硬腫，肢端及臀部無脫皮。輔助檢查：WBC 10.75×109/L，L 26.0%，N 71.3%，Hb 121 g/L，PLt 217× 109/L，CRP 42 mg/L，血沉：38 mm/h。心臟彩超心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見異常，未見冠脈擴張。胸片見兩肺紋理增多增粗，未見實質(zhì)性病變；心影無異常。心電圖正常。PPD試驗陰性。血EBV-IgG及IgA陰性。診斷“不完全型川崎病，支氣管炎”。治療：阿司匹林40 mg/（kg·d）口服；聯(lián)合IVIG（靜脈用人免疫球蛋白）2 g/kg，單劑一次靜滴；靜滴頭孢地嗪抗感染。患兒靜滴丙球后，體溫恢復正常，頸部腫大淋巴結(jié)逐漸消退，熱退5 d（2012-05-31）復查血常規(guī)WBC 4.3×109/L，N 10.8%，L 75.3%，RBC 4.43×1012/L，Hb 117 g/L，PLt 265×109/L，CRP＜8 mg/L。阿司匹林減量為4 mg/（kg·d）繼續(xù)口服，治療6 d，病情緩解出院。出院后繼續(xù)口服阿司匹林2個月，門診隨訪復查血常規(guī)和心臟彩超均正常。

患兒出院半年后，又因“發(fā)熱4 d伴皮疹”，2013-05-24第二次入院，院外輸液抗感染治療無好轉(zhuǎn)。體查：T 40 ℃，體質(zhì)量12 kg，熱心病容，精神反應正常；全身散在紅色斑疹，卡疤無紅腫；左頸部可捫及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，約2.0 cm×1.5 cm大小，移動正常；眼結(jié)膜無充血；唇充血，皸裂，楊梅舌，口腔黏膜彌漫性充血，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，左側(cè)有少許膿性分泌物；肺部無啰音，心無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及；雙手掌可見紅斑，手足無硬腫，肢端及臀部無脫皮。輔助檢查：血常規(guī)WBC 9.41×109/L，N 77.9%，L 11.2%，Hb 121 g/L，PLt 207×109/L，CRP 72 mg/L。血沉74 mm/h；心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見異常（LCA 2.5 mm，RCA 2.3 mm）；頸部B超：左側(cè)頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。血生化ALT305U/L，AST 60 U/L；胸片：心肺未見異常；心電圖竇性心動過速；鐵蛋白277.5 ng/mL；EB病毒IgG陽性，IgA陰性，EB病毒DNA陰性；血培養(yǎng)無菌生長。診斷“川崎病，急性化膿性扁桃體炎”。治療：阿司匹林40 mg/（kg·d）口服；靜滴五水頭孢唑啉抗感染；肝肽樂護肝。并于入院1 d后（2013-05-25）給予IVIG 2 g/kg，單劑一次靜滴?；純航?jīng)靜滴丙球后，體溫恢復正常，皮膚皮疹消退；2 d后（2013-05-28）患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，39.5 ℃左右，皮膚再度出現(xiàn)皮疹，雙手再度出現(xiàn)紅斑。判斷為IVIG無反應型KD。再次給予IVIG 2 g/kg，單劑一次靜滴；同時加用糖皮質(zhì)激素（靜滴甲潑尼龍，2 mg/（kg·d），分3次給藥。3 d后改口服甲潑尼龍，1.5 mg/（kg·d），逐漸減量）；雙嘧達莫抗血小板凝集?；純后w溫正常，未再發(fā)熱，無手足臀部脫皮，頸部腫大淋巴結(jié)逐漸消退，2013-06-03復查血常規(guī)WBC 19.59×109/L，N 51.6%，L 40.5%，Hb 115 g/L，PLt 674×109/L，CRP＜8 mg/L；血沉24 mm/h；血生化：ALT 22 U/L，AST 28 U/L。住院治療11 d，病情緩解出院。出院后繼續(xù)口服阿司匹林和甲潑尼龍（逐漸減量，療程6～8周）。門診隨訪復查心臟彩超無異常，血常規(guī)恢復正常。

患兒出院4個月后，因“陣發(fā)咳嗽、發(fā)熱伴頸部包塊4 d”，2013-10-30第三次入院，院外輸液抗感染治療無好轉(zhuǎn)。體查：T 38 ℃，體質(zhì)量14kg，精神反應正常，全身散在紅色充血性斑疹，卡疤無紅腫；右側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，約3.5 cm×2.5 cm；眼結(jié)膜充血；唇充血，皸裂，楊梅舌，口腔黏膜彌漫性充血，咽紅；雙肺呼吸音粗糙，無啰音，心無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及；手足無腫脹，肛周脫皮。輔助檢查：血常規(guī)WBC 9.3×109/L，L 46.6%，N 52.8%，Hb 155g/L，PLt 112×109/L，CRP 101.6 mg/L；血沉67 mm/H；血生化：ALT 255 U/L、AST 103 U/L、LDH 255 U/L；頸部B超：雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)；腹部B超：腸系膜淋巴結(jié)炎；心電圖：部分導聯(lián)ST段改變；胸片：雙肺紋理增多、增粗、模糊；尿沉渣白細胞計數(shù)44.7/μL；EB抗體、EB-DNA陰性；心臟B超未見異常，LCA 2.5 mm，RCA 2.4 mm。診斷：“川崎病，支氣管炎”。治療：阿司匹林40 mg/（kg·d）口服；靜滴頭孢地嗪抗感染；阿托莫蘭護肝。并于入院1 d后（2013-10-31）給予IVIG 2 g/kg，單劑一次靜滴?；純航?jīng)靜滴丙球后，體溫恢復正常，皮膚皮疹消退；退熱第4 d（2013-11-04）又開始出現(xiàn)發(fā)熱，38.8 ℃左右，楊梅舌，手指出現(xiàn)膜片狀脫皮，肛周脫皮。復查血常規(guī)WBC 12.30×109/L，N 47.1%，L 39.8%，Hb 113 g/L，PLT 400×109/L，CRP 95 mg/L。判斷為IVIG無反應型KD。再次給予IVIG 2 g/kg，單劑一次靜滴；同時加用糖皮質(zhì)激素（用法劑量同前次）；雙嘧達莫抗血小板凝集?；純后w溫正常，未再發(fā)熱，手指肛周脫皮逐漸消退，頸淋巴結(jié)腫大逐漸消退；2013-11-10復查血常規(guī)WBC 18.27×109/L，L 32.9%，N 62.7%，Hb 130g/L，PLt 692×109/L，CRP陰性；血沉24 mm/h。住院14 d，病情緩解出院。出院后繼續(xù)口服阿司匹林和甲潑尼龍治療。至發(fā)稿日，門診隨訪復查血常規(guī)和心臟彩超無異常。

2 討 論

川崎?。╧awasaki disease，KD）又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種免疫機制介導的全身血管炎綜合征，為兒科較為常見的發(fā)熱出疹性疾病。其免疫性血管炎性反應易致冠狀動脈病變（Coronary artery lesions，CAL），目前已經(jīng)成為最常見的小兒獲得性心臟病[1]。近些年來，基層兒科醫(yī)師對于KD的認識逐年提高，典型病例不難診斷，復發(fā)病例和IVIG無反應型病例受到關(guān)注。

KD的發(fā)病率以日本最高，在1979、1982年和1986年，日本和其他一些國家曾有較大規(guī)模的KD暴發(fā)流行，但之后10多年來，這種年份及季節(jié)的流行性并不顯著，但仍可觀察到區(qū)域性流行特點。北美洲KD的發(fā)病率遠低于日本，近年來美國和加拿大的KD發(fā)病也呈逐年上升，且有冬、春季多發(fā)和區(qū)域性流行的特點。從我國有限的臨床統(tǒng)計資料和許多醫(yī)院收治患者的比例構(gòu)成來看，KD的住院病例越來越多，約為急性風濕熱的2～3倍甚至更多。遺憾的是，我國目前還缺乏KD 的全國性或區(qū)域性的流行病學資料。本病例患者3次發(fā)病均在冬、春季節(jié)，且3次發(fā)病均伴有感染因素存在，提示KD可能是與感染因素所致的急性免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。KD復發(fā)是CAL的高危因素，日本川崎病協(xié)會第11、12、13次全國KD調(diào)查資料表明，KD復發(fā)病例的CAL發(fā)生率，男性25.5%，女性16.1%，發(fā)生率約高于同期同性別初發(fā)病例的2倍，巨大冠狀動脈瘤的發(fā)生率亦高于初發(fā)病例的1.5～2倍。有關(guān)報道其復發(fā)率在3%左右[2]，多在初次發(fā)病后3個月到1年再次發(fā)病[3]。因此，如何切斷患者的復發(fā)環(huán)節(jié)，并找出其可能的內(nèi)在原因，值得進一步的研究。

KD的治療中，IVIG治療36 h后仍有發(fā)熱，體溫仍超過38 ℃者；或給藥2～7 d后再發(fā)熱并伴至少一項川崎病的主要臨床特征者，判斷為IVIG無反應型川崎病[4]。大約有10-15%的川崎病病例屬于這種類型，這部分患者更容易發(fā)生冠狀動脈病變。近年來，IVIG無反應型KD的發(fā)生率有明顯升高趨勢，美國一項研究顯示，圣地亞哥地區(qū)2006年IVIG無反應型KD發(fā)病率高達38.3%[5]。關(guān)于IVIG無反應型KD的治療，目前仍無統(tǒng)一標準，治療方法主要有：IVIG追加治療、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、烏斯他丁等。Ogata等的研究認為，IVIG追加+靜脈注射甲潑尼龍（IVMP）是IVIG無反應型KD有效而安全的治療方法[6]。Jibiki同樣認為，IVIG+激素治療IVIG無反應型KD是安全的，較單獨使用IVIG追加或者單獨使用激素治療，其CAL發(fā)生率更低[7]。本例患者就采用的IVIG+IVMP的治療方案，均能迅速的緩解發(fā)熱、皮疹等臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素能加重KD本身的血液高凝狀態(tài)，其應用于KD的治療一直存在爭議。本病例使用IVMP后，均出現(xiàn)了血小板增高的情況，但經(jīng)口服抗血小板凝集藥物，均能較快的緩解，從目前門診追蹤的情況來看，亦沒有出現(xiàn)長期血液高凝，或冠狀動脈病變情況。

[1] New burger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis,treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditic and Kawasaki Disease Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association[J].Circulation, 2004,110(17):2747-2771.

[2] 王宏偉,程佩萱.川崎病再發(fā)10例臨床分析及文獻復習[J].中國實用兒科雜志,2003,18(2):96.

[3] 黃國英.川崎病流行病學顯著 [J].中國實用兒科雜志,2006,21 (10):722.

[4] Newburrger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al Diagnosis,treatment, and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association [J].Pediatrics, 2004,114(6):1708-1733.

[5] Tremoulet AH,Best BM,Song S,et al.Resistance to intravenous immunoglobulin in children with Kawasaki disease [J].J Pediatr, 2008,153(1):117-121.

[6] Ogata S,Ogihara Y,Honda T,et al.Corticosteroid pulse combination therapy for refractory Kawasaki disease: A randomized trial [J]. Pediatrics,2012,129(1):e17-e23.

[7] Jibiki T,Kato I,Shiohama T,et al.Intravenous immune globulin plus corticosteroids in refractory Kawasaki disease [J].Pediatr Int, 2011,53(5):729-735.

R725.4

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1671-8194（2014）19-0334-02