宮腔鏡診治宮腔內(nèi)妊娠物殘留55例分析

艾戰(zhàn)平

（湖南湘潭湘鋼醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 湘潭 411101）

宮腔鏡診治宮腔內(nèi)妊娠物殘留55例分析

艾戰(zhàn)平

（湖南湘潭湘鋼醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 湘潭 411101）

目的 探討宮腔鏡在宮腔內(nèi)妊娠物殘留的診治價(jià)值。方法 對(duì)我院2009年1月至2013年8月確診為宮腔內(nèi)妊娠物殘留的55例病例在宮腔鏡下診斷及治療的情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 宮腔形態(tài)正常宮腔內(nèi)妊娠物殘留21例，妊娠合并宮腔粘連8例，子宮縱隔4例，雙子宮2例，子宮多發(fā)性肌瘤或子宮腺肌病，腺肌瘤7例，子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉6例，瘢痕子宮憩室2例，宮角妊娠5例。宮腔鏡檢查后清宮治療41例，B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡電切術(shù)14例。均治愈。結(jié)論 宮腔鏡診治宮腔內(nèi)妊娠物殘留，直視、準(zhǔn)確、有效、微創(chuàng)；有較高的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

宮腔內(nèi)妊娠物；宮腔鏡；診斷治療

近年來(lái)，由于多種原因?qū)m腔內(nèi)妊娠物殘留病例逐漸增多，我院對(duì)在2009年1月至2013年8月確診為宮腔內(nèi)妊娠物殘留的55例病例，經(jīng)宮腔鏡診斷及治療，均治愈，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2013年8月流產(chǎn)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或B超檢查提示宮腔內(nèi)異?；芈曊?5例，年齡18～41歲，病史2～7月。有1～2次刮宮術(shù)史27例（49.1%），2次以上刮宮術(shù)史18例（32.7%）；B超發(fā)現(xiàn)子宮發(fā)育異常6例（10.9%），其中子宮縱隔4例、雙子宮2例；合并子宮多發(fā)性肌瘤或子宮腺肌病、子宮腺肌瘤者7例（12.7%）、子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉6例（10.9%）、瘢痕子宮11例（20%）、宮角妊娠5例（9.1%）；宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)19例（34.5%），稽留流產(chǎn)清宮術(shù)13例（23.6%），藥物流產(chǎn)21例（38.2%），中孕引產(chǎn)行鉗刮術(shù)后2例（3.7%）；病灶長(zhǎng)徑大小約1.4～5.8 cm，其中血β-HCG升高28例（50.9%），27例正常（49.1%）。

1.2 方法

所有患者均行宮腔鏡檢查協(xié)助診斷，檢查用0.9%生理氯化鈉液作為膨?qū)m液，電切時(shí)用甘露醇液，膨?qū)m壓力100～120 mm Hg，水流速為400 mL/min，術(shù)中B超監(jiān)測(cè)殘留物大小，子宮肌壁厚度；宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、大小、雙側(cè)宮角、子宮內(nèi)膜情況，了解組織殘留部位、大??；鏡下初步診斷妊娠物殘留，根據(jù)殘留組織部位及與宮壁粘連程度決定手術(shù)方式：如病程短，組織物較新鮮，粘連疏松，則宮腔鏡定位清宮，吸刮妊娠物后再次宮腔鏡檢，微型鉗鉗夾微小殘留，確認(rèn)妊娠物徹底清除；如病程長(zhǎng)，組織物粘連致密，吸刮鉗夾困難，則取活檢，術(shù)后藥物輔助殺胚，分次手術(shù)，酌情電切術(shù)清除妊娠物；術(shù)前血β-HCG升高病例服米非司酮150～200 mg，降低絨毛活性，術(shù)前8、2 h米索前列醇400 μg塞于陰道后穹窿或塞肛，對(duì)有子宮穿孔高危因素者：子宮發(fā)育異常、瘢痕子宮、宮角妊娠病例，B超監(jiān)測(cè)手術(shù)全過(guò)程，備血，做好開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，向患者及家屬充分告知。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)宮腔鏡檢查后所有患者診斷明確：宮腔形態(tài)正常妊娠物殘留21例，其中子宮過(guò)度后傾后屈10例，過(guò)度前傾前屈5例，妊娠時(shí)間短，孕囊小、組織少，吸刮不全4例，2例瘢痕子宮宮頸狹長(zhǎng)；妊娠物殘留合并子宮發(fā)育異常6例，其中子宮縱隔4例，雙子宮雙宮頸2例；合并宮腔形態(tài)異常23例：瘢痕子宮憩室2例，宮腔粘連8例，子宮多發(fā)性肌瘤或子宮腺肌病、腺肌瘤7例，子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉6例；宮角妊娠5例。妊娠物殘留于子宮底14例，左側(cè)壁16例，右側(cè)壁11例，宮角5例，子宮縱隔2例，宮腔粘連帶1例，瘢痕子宮瘢痕周?chē)乔锌隈：蹆?nèi)6例；鏡下共同特點(diǎn)為子宮內(nèi)膜增厚，呈絮狀漂浮或蜂窩狀，有的夾有暗紅凝血塊，宮腔或?qū)m角部殘留灰黃色、灰白色、紫紅色粗糙組織，4例見(jiàn)暗紫色不規(guī)則妊娠囊；病灶長(zhǎng)徑大小約1.4～5.8 cm；宮腔鏡檢查后清宮治療41例，B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡電切術(shù)14例；所有刮出組織均送病檢。55例患者均治愈。病理結(jié)果提示壞死機(jī)化組織12例，炎性壞死蛻膜組織23例，變性絨毛組織7例，炎性蛻膜組織合并子宮內(nèi)膜息肉6例，合并子宮平滑肌瘤3例，并增生期子宮內(nèi)膜4例。所有的患者手術(shù)均順利，B超監(jiān)測(cè)下行電切術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～130 min，平均47.5分，出血量10～200 mL，平均44.5 mL，無(wú)過(guò)度水化綜合征、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血β-HCG均恢復(fù)正常，住院時(shí)間平均3 d。

3 討 論

3.1 宮腔內(nèi)妊娠物殘留的原因及危害：①宮腔形態(tài)正常妊娠物殘留：子宮過(guò)度前傾前屈、過(guò)度后傾后屈，瘢痕子宮復(fù)舊不良，宮頸及下段較長(zhǎng)或?qū)挻蟆⒊醮稳焉飳m頸管狹長(zhǎng)，妊娠時(shí)間短，孕囊小，術(shù)者特別是操作時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)不足者，術(shù)中沒(méi)有充分糾正子宮傾屈度，誤將寬長(zhǎng)的下段及宮頸部位當(dāng)成宮腔，造成吸刮不全或漏吸。②宮腔形態(tài)異常妊娠物殘留：子宮中隔、雙子宮是常見(jiàn)的生殖器發(fā)育畸形，畸形子宮宮腔形態(tài)不規(guī)則，子宮內(nèi)膜發(fā)育不完善，子宮肌層組織不夠發(fā)達(dá)，子宮肌肉收縮不協(xié)調(diào)，軸向失常，宮頸發(fā)育差等因素[1]，妊娠組織粘連，特別是稽留流產(chǎn)者，易致流產(chǎn)不全；子宮多發(fā)性肌瘤、子宮腺肌病或腺肌瘤，子宮變形，宮腔形態(tài)失常。③妊娠物著床異常：宮角妊娠或子宮下段與宮頸內(nèi)口瘢痕周?chē)乔锌趦?nèi)妊娠，因特殊的解剖部位，內(nèi)膜非薄，肌壁薄弱，妊娠組織易粘連甚至植入，盲刮時(shí)器械難以到達(dá)妊娠物著床部位，易致流產(chǎn)不全，反復(fù)刮宮極易導(dǎo)致子宮穿孔，大出血。④流產(chǎn)類(lèi)型：稽留流產(chǎn)因孕囊枯萎，胚胎死亡，妊娠組織機(jī)化與宮壁粘連，如診斷明確前按先兆流產(chǎn)行保胎治療者，黃體酮或絨促性素增加妊娠組織與宮壁粘連附著力；稽留時(shí)間長(zhǎng)，繼發(fā)感染，組織水腫，流產(chǎn)時(shí)鉗刮困難，本組13例稽留流產(chǎn)清宮病例曾有1～2次清宮，但仍未能完全清除妊娠組織。

流產(chǎn)后妊娠物殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)盆腔感染、急性腹膜炎、敗血癥，嚴(yán)重時(shí)感染性休克死亡；反復(fù)吸刮易致出血、子宮穿孔、感染，損傷子宮內(nèi)膜繼發(fā)宮腔粘連、不孕不育等并發(fā)癥。

3.2 宮腔鏡診治宮腔內(nèi)妊娠物殘留

3.2.1 宮腔鏡最大的優(yōu)勢(shì)是能直視、準(zhǔn)確觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜有無(wú)病變并能初步判斷病變性質(zhì)，明確妊娠物殘留部位、大小，刮出術(shù)后再次鏡檢，以判斷刮宮是否徹底，保證手術(shù)質(zhì)量，降低子宮內(nèi)膜損傷程度。Cohen等[2]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)盲刮有20.18%殘留物持續(xù)存在，而宮腔鏡組無(wú)一例發(fā)生妊娠組織殘留。我院應(yīng)用宮腔鏡診治宮腔內(nèi)妊娠物殘留55例，結(jié)果與Cohen報(bào)道相符。宮腔鏡定位清宮，粘連致密者進(jìn)行電切，再在宮腔鏡下活檢鉗夾摘除微小殘留組織，以徹底清除妊娠物；宮腔鏡還可同時(shí)治療宮內(nèi)病變，本組子宮中隔、宮腔粘連均經(jīng)宮腔鏡下微型剪剪開(kāi)或電切中隔組織或粘連帶，一次完成兩種手術(shù)，減少患者痛苦，降低手術(shù)費(fèi)用，避免反復(fù)刮宮造成子宮內(nèi)膜損傷[2]。瘢痕子宮、子宮畸形、宮角妊娠等，B超監(jiān)測(cè)宮腔鏡指示下清宮，避免子宮穿孔或大出血。

3.2.2 診斷明確后，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，如果病程長(zhǎng)，血β-HCG值高，陰道彩超顯示妊娠組織周?chē)\(yùn)豐富，提示殘留妊娠組織活性高，可能與宮壁粘連致密，術(shù)前應(yīng)予抗感染，服米非司酮拮抗孕激素受體，降低絨毛活性軟化妊娠物，提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性；陰道后穹窿定時(shí)塞米索，軟化擴(kuò)張宮頸內(nèi)口。術(shù)前常規(guī)陰道彩超了解是否合并子宮發(fā)育異常、有無(wú)宮內(nèi)病變，殘留妊娠組織部位、大小等，暫擬需采取的相應(yīng)手術(shù)方式；充分向患者交代存在再次或多次手術(shù)的可能性，對(duì)宮角妊娠、瘢痕子宮、B超提示肌壁較薄時(shí)，術(shù)前備血，做好腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備；因妊娠組織殘留致子宮肌充血水腫，宮腔鏡操作時(shí)應(yīng)低壓膨?qū)m，操作輕柔，仔細(xì)分離，手術(shù)時(shí)B超監(jiān)測(cè)，特別是肌層薄弱部位，對(duì)預(yù)防子宮穿孔有良好的提示作用，使手術(shù)更加安全[3-4]。宮腔鏡檢清宮時(shí)如發(fā)現(xiàn)組織粘連致密，不宜反復(fù)強(qiáng)行吸刮病灶，再次改行宮腔鏡電切術(shù)，徹底清除組織。

宮腔鏡診治宮腔內(nèi)妊娠物殘留具有診斷準(zhǔn)確，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上有相當(dāng)高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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R714.2

B

1671-8194（2014）19-0272-02