經(jīng)陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值

蔣朝霞 黃振蘭 鄒潔蓮 余 峻

（廣東省博羅縣人民醫(yī)院特診科，廣東 惠州 516100）

經(jīng)陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值

蔣朝霞 黃振蘭 鄒潔蓮 余 峻

（廣東省博羅縣人民醫(yī)院特診科，廣東 惠州 516100）

目的 探討經(jīng)陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值。方法 對(duì)我院2011年8月至2013年7月間經(jīng)陰道彩超診斷的20例子宮瘢痕妊娠進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 20例經(jīng)陰道彩超診斷的子宮瘢痕妊娠中，18例與臨床及病理相符合，診斷正確率90%（18/20），誤診率10%（2/20）。結(jié)論 經(jīng)陰道彩超在子宮瘢痕妊娠中有很高的診斷價(jià)值。

子宮瘢痕妊娠；經(jīng)陰道超聲；彩色多普勒

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，子宮瘢痕妊娠（CPS）的發(fā)生率也逐年升高。CPS是指孕卵沒有種植在宮腔內(nèi)，而是種植在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處。該處缺少正常的肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕血管，局部血管異常豐富。如不及時(shí)正確處理，容易導(dǎo)致大出血、子宮破裂，甚至危急患者生命。本文探討20例CPS的經(jīng)陰道彩超聲像圖特征，評(píng)價(jià)經(jīng)陰道彩超在CPS中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例為2011年8月至2013年7月在我院婦科住院的子宮瘢痕妊娠患者，均經(jīng)臨床和病理證實(shí)。20例均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)時(shí)間2～11年不等，15例有明確停經(jīng)史，10例不規(guī)則陰道流血，6例下腹微痛，1例瘢痕妊娠破裂導(dǎo)致盆腹腔大量出血休克來院，1例清宮術(shù)后大出血。18例尿HCG陽性或弱陽性，所有病例血HCG均為陽性。

1.2 儀器與方法

使用GE730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～9 MHz，首先囑患者排空膀胱，取截石位，將避孕套套在探頭上，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)，探頭頂端置于陰道穹窿部或?qū)m頸陰道部。首先觀察宮腔，看孕卵是否在宮腔內(nèi)，再重點(diǎn)觀察子宮前壁瘢痕處，看瘢痕處是否有異?；芈暟鼔K，瘢痕的厚度及血流情況。

2 結(jié) 果

20例瘢痕妊娠中，正確診斷18例，診斷正確率90%。誤診2例，誤診率10%。誤診的2例中，1例為孕囊大部分凸向?qū)m腔內(nèi)，誤診為宮腔內(nèi)妊娠；另1例為瘢痕妊娠破裂誤診為輸卵管妊娠破裂。本組20例CPS患者15例經(jīng)局部或全身應(yīng)用氨甲喋呤（MTX）后，HCG值下降至接近正常時(shí)在超聲監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，經(jīng)病理證實(shí)。5例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

根據(jù)本組研究的20例CPS，將其超聲圖像歸納為3種類型：①孕囊型：20例中13例表現(xiàn)為孕囊型。子宮下段瘢痕處變薄，厚度1～4 mm，該處見孕囊回聲，大部分孕囊形態(tài)欠規(guī)則，部分孕囊內(nèi)見胚芽及胎心搏動(dòng)；孕囊較大向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，表現(xiàn)為孕囊大部分凸向?qū)m腔內(nèi)，孕囊下方緊靠瘢痕處，伸入瘢痕處的孕囊呈銳角，瘢痕處見稍強(qiáng)回聲的絨毛組織，瘢痕處血流豐富。宮頸內(nèi)口閉合。②混合包塊型：20例中6例表現(xiàn)為混合包塊型。子宮下段前壁瘢痕處變薄，該處見混合回聲包塊，包塊向外凸出，包塊內(nèi)回聲雜亂，見液性暗區(qū)及稍強(qiáng)回聲區(qū)分布，包塊周邊及內(nèi)部血流豐富。③蜂窩樣暗區(qū)型，20例中1例表現(xiàn)為蜂窩樣暗區(qū)型。子宮下段前壁瘢痕處見蜂窩樣液性暗區(qū)，暗區(qū)形態(tài)不規(guī)則，暗區(qū)內(nèi)血流極豐富，呈高速低阻的血流頻譜，該處肌層菲薄。

3 討 論

CPS是剖宮產(chǎn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其病因尚不明確，文獻(xiàn)中稱可能為孕卵或滋養(yǎng)細(xì)胞通過微觀可見的裂隙，種植在有缺陷的瘢痕處，此處肌層薄弱，在胎盤剝離時(shí)引起子宮破裂[1-3]。Chen Hy等[4]觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月切口部，發(fā)現(xiàn)47例中50%出現(xiàn)楔狀愈合缺陷，故瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)與切口愈合不良可能有關(guān)。由于孕卵著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，侵蝕局部血管，可能在妊娠早期即引起子宮出血穿孔或破裂，加之子宮下段瘢痕處多為纖維結(jié)締組織，肌層薄弱，收縮力差，缺乏壓迫作用，故刮宮時(shí)容易發(fā)生難以控制的大出血，如不早期診斷及時(shí)治療可危及患者生命[5-6]。

由于子宮瘢痕妊娠早期癥狀隱匿，以往常常診斷困難，近年來由于TVS及彩色多普勒的普及應(yīng)用，使CPS得到了早期、正確的診斷，為臨床采用何種治療方式提供了重要的依據(jù)，使大部分早期CPS藥物保守治療成功，很大程度的提高了患者的生活質(zhì)量，保障了患者的生命安全。

對(duì)于CPS的診斷，國內(nèi)外報(bào)道病例大多數(shù)診斷以1997年Godin等[7]首次根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁薄弱。我們認(rèn)為對(duì)CPS的診斷首先要提高對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的警惕性，對(duì)每一例剖宮產(chǎn)后再次妊娠者，要仔細(xì)觀察孕囊與瘢痕的關(guān)系，仔細(xì)觀察瘢痕處的回聲，瘢痕的厚度，瘢痕處肌層的連續(xù)性及血流豐富程度。特別要注意的是向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的孕囊型CPS，要特別注意觀察孕囊下方是否靠近瘢痕，瘢痕處是否有強(qiáng)回聲的絨毛組織，瘢痕處肌壁的血流是否豐富。

在本組20例CPS中，正確診斷18例，誤診2例。在誤診的2例中，1例為向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的孕囊型CPS，該例見孕囊大部分位于宮腔內(nèi)，誤診為宮內(nèi)妊娠。究其原因?yàn)楹雎粤嗽心蚁路脚c瘢痕的關(guān)系，沒有仔細(xì)觀察瘢痕處是否有強(qiáng)回聲的絨毛組織及瘢痕處的血流情況。另一例為瘢痕妊娠破裂盆腹腔大出血休克患者，誤診為輸卵管妊娠破裂。該例超聲見盆腹腔大量積液，右側(cè)附件區(qū)見稍強(qiáng)回聲包塊，子宮前壁瘢痕處見不規(guī)則液性暗區(qū)。術(shù)中見瘢痕妊娠破裂入盆腔，部分絨毛組織及血塊在右側(cè)附件區(qū)形成包塊，子宮前壁的液性暗區(qū)為血腫及部分絨毛組織。誤診原因?yàn)闆]有提高對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的警覺性，習(xí)慣性的把右側(cè)附件區(qū)的包塊誤診為輸卵管妊娠包塊，子宮瘢痕處的液性暗區(qū)誤認(rèn)為積液。

CPS應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：①難免流產(chǎn)。當(dāng)難免流產(chǎn)孕囊靠近子宮下段瘢痕處時(shí)，易與CPS混淆。鑒別點(diǎn)在于難免流產(chǎn)的孕囊變形、皺縮，或呈“水滴狀”，孕囊周邊見內(nèi)膜包繞，宮頸內(nèi)外口大都開放；瘢痕處肌層連續(xù)，厚度及回聲正常，瘢痕處血流不豐富。②宮頸妊娠。子宮體及峽部不大，瘢痕處回聲正常，宮頸增大，宮頸管內(nèi)見孕囊或混合回聲包塊，包塊血流豐富，來自宮頸肌層，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。③滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。本組病例中有1例蜂窩樣暗區(qū)型CPS與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病很相似，應(yīng)緊密結(jié)合病史及臨床，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的HCG水平常異常升高，而CPS的HCG水平低于正常妊娠。

經(jīng)陰道超聲頻率高，分辨率好，探頭貼近宮頸，對(duì)盆腔內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)分辨率高，能清晰的顯示孕囊與宮體下段前壁瘢痕的關(guān)系，清晰的顯示包塊的內(nèi)部回聲及該處肌壁的厚度，結(jié)合彩色多普勒檢查，能很好的顯示包塊的血流情況，經(jīng)陰道彩超已經(jīng)成為診斷子宮瘢痕妊娠的首選方法。

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1671-8194（2014）19-0231-02