探析38例主動脈夾層的CT平掃表現(xiàn)特征

楊 靖杜文環(huán)

（1 湘潭市第一人民醫(yī)院放射科，湖南 湘潭 411100；2 新疆吐魯番市人民醫(yī)院放射科，新疆 吐魯番 838000）

探析38例主動脈夾層的CT平掃表現(xiàn)特征

楊 靖1,2杜文環(huán)2

（1 湘潭市第一人民醫(yī)院放射科，湖南 湘潭 411100；2 新疆吐魯番市人民醫(yī)院放射科，新疆 吐魯番 838000）

目的 認識螺旋CT平掃對主動脈夾層的診斷價值，提高對不能實行增強的主動脈夾層患者的診斷能力。方法 收集2012年10月至2013年10月本人在湘雅二醫(yī)院放射科進修時及我科，經(jīng)手術(shù)確診及CTA、彩超、MRI相結(jié)合共同診斷的38例主動脈夾層病例進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 CT平掃能夠發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的一些影像學(xué)改變，包括主動脈迂曲增寬、管壁鈣化、管腔內(nèi)線樣征、胸腔積液等。結(jié)論 平掃CT能夠在一定程度上對主動脈夾層進行提示，為臨床診斷提供幫助。

主動脈夾層；CT平掃；雙腔影；線樣征

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指各種原因引發(fā)主動脈內(nèi)膜破裂，剝離形成套管，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，起病急，進展快，病死率高。目前增強CT是臨床診斷AD的重要手段，但臨床上對于一些癥狀無特異性，節(jié)假日、夜間急診因缺乏人員或患者身體素質(zhì)不適合進行增強檢查的，只能進行CT平掃檢查。因此，研究AD的CT平掃圖像特征，能盡早，盡快為臨床診斷提供依據(jù)。本文就針對該問題，對本院 AD患者臨床及影像資料，尤其是平掃CT圖像資料，進行回顧性分析，總結(jié)表現(xiàn)特征規(guī)律，希望提高對AD圖像平掃CT的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年10月至2013年10月本人在湘雅二醫(yī)院放射科進修時及我科，38例AD患者的臨床及影像資料。其中男性患者27例，女性患者11例，年齡32～68歲（平均50歲）。其中25例患者以典型的突起胸背部疼痛為首要癥狀，疼痛性質(zhì)為持續(xù)樣，撕裂樣。其他患者則表現(xiàn)為的不同程度的胸背部隱痛及不適，在心電圖排除心肌梗死。行CT平掃檢查，同時進行增強掃描的有20例，剩余的18例在2 d內(nèi)也進行了增強掃描。

1.2 方法

我院CT機為西門子SOMATOM Definition AS+64排128層螺旋CT機，掃描參數(shù)120kV，100 mA，為方便MSCTA后處理采取層距1 mm，層厚1 mm掃描，F(xiàn)OV為1024×1024，掃描范圍從主動脈三大分支中段至雙側(cè)髂總動脈分叉處。

2 結(jié) 果

2.1 直接征象：包括血管腔內(nèi)線樣征（雙腔影、線樣影）、動脈鈣化性斑塊向內(nèi)移位及主動脈增粗、迂曲。38例患者中出現(xiàn)“雙腔影”的有24例；鈣化斑塊向內(nèi)移位的19例，移位距離約4～15 mm；主動脈管徑增粗25例，最粗約6 cm。

2.2 間接征象：包括主動脈迂曲，管壁鈣化，胸膜腔及心包腔高密度積液，雙肺多發(fā)斑片狀高密度影。38例患者中出現(xiàn)雙側(cè)胸膜腔積血6例，一側(cè)胸膜腔積血5例，胸膜腔積血為少量至中量；心包腔積血約7例；雙肺多發(fā)斑片狀高密度影約19例。

3 討 論

3.1 AD 的臨床表現(xiàn)：AD是因各種原因（如：主動脈硬化、高血壓病、動脈中層囊性壞死、馬凡氏綜合征、主動脈縮窄、主動脈雙瓣畸形、Turner綜合征、巨細胞動脈炎、妊娠、外傷及梅毒等）造成的動脈壁內(nèi)膜損傷、中膜囊性壞死和血腫，致使動脈壁從中膜剝離，血流進入主動脈壁間而形成“雙腔主動脈”或主動脈瘤樣擴張。AD是目前心血管病中一種較為嚴重的急癥，男性的發(fā)病率明顯高于女性，且與高血壓、主動脈中層囊變、主動脈粥樣硬化等因素有關(guān)，曾有高血壓史的患者有50%以上。該病發(fā)病較為突然，劇烈的胸背部疼痛是該病最為典型的臨床表現(xiàn)，呈撕裂樣疼痛，并向頭頸部、腹部及髂部放射，可伴有休克及心臟病樣的表現(xiàn)，及胃腸道、泌尿系、呼吸系、神經(jīng)系癥狀等，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且呈多樣性，有較高的誤診、漏診率。大約有半數(shù)以上的患者在發(fā)病后的頭48 h內(nèi)死亡。所以降低主動脈夾層病死率最關(guān)鍵的問題就是早確診早治療。

3.2 AD 的病理：主動脈夾層（AD）是主動脈內(nèi)膜撕裂后，血液自破口進入主動脈中膜內(nèi)形成夾層所致。主動脈夾層可以發(fā)生在主動脈任何一個部位或甚至發(fā)生在一個分支，但常見的撕裂部位（即破口）多位于主動脈瓣上方約4 cm以內(nèi)或主動脈弓部三大分支后。在遠端可有見一繼發(fā)性撕裂口，即再破口，而形成真假兩腔，假腔呈螺旋樣改變。夾層可累及分支。主動脈弓三大分支、腎動脈和髂總動脈受累情況分別占病例的50%、25%和50%。該類患者伴高血壓和動脈粥樣硬化90%，40歲以下年輕患者多見于主動脈中層囊變（如Marfan綜合征），本病也見于主動脈瓣二葉式或單瓣畸形、主動脈縮窄或妊娠等。

3.3 AD的CT特征表現(xiàn)

①動脈鈣化性斑塊內(nèi)移 平掃示內(nèi)膜鈣化從主動脈壁外緣向內(nèi)移位5 mm以上。②撕裂的內(nèi)膜片的顯示CT平掃時對內(nèi)膜片的顯示率高，跟方向毫無關(guān)系。CT內(nèi)膜片在增強掃描后顯示更加良好，表現(xiàn)為彎曲的線性負影。③真假兩腔的顯示：CT平掃真假腔一般較難顯示，增強后真假兩腔則可同時顯影。動態(tài)增強掃描和時間密度曲線能更好地顯示真假兩腔密度差異。真腔可受壓變形。真假兩腔的大小無一定規(guī)律。④血栓形成：血栓形成位于假腔內(nèi)。當(dāng)假腔完全被血栓充滿，診斷則較困難。⑤內(nèi)膜撕裂口的顯示：由于技術(shù)條件限制，CT平掃較少顯示此征象。⑥主動脈夾層并發(fā)癥：包括滲漏或破裂，可造成心包、縱隔、胸腔積血。

3.3.1 直接征象：平掃CT能夠在一定程度上提示AD的診斷，特別在直接征象的顯示上，某些直接征象對準確診斷的提示效果并不亞于增強掃描?！半p腔征”是AD的特有影像征象，病變部位、內(nèi)膜破口的大小和病程長短的不同，“雙腔征”的CT表現(xiàn)也不同。在一般情況下，病變范圍越廣，假腔就越大。38例中出現(xiàn)“雙腔影”的病例占80%，提示該病的診斷。由于假腔的壓迫，真腔的大小、形態(tài)及輪廓不規(guī)則，甚至可出現(xiàn)假腔為主要供血動脈。內(nèi)膜移位在CT平掃上表現(xiàn)為管腔內(nèi)線樣征，多為等或低密度的線性負影。增強掃描則可見血管內(nèi)的線性充盈缺損，當(dāng)合并內(nèi)膜鈣化性斑塊時，平掃則較易顯示。內(nèi)膜及鈣化斑塊內(nèi)移，約19例，平掃時主動脈內(nèi)膜的鈣化性斑塊向血管內(nèi)移位，且與主動脈外壁距離＞5 mm即可診斷主動脈夾層。故該征象亦為AD診斷的重要影像依據(jù)。本組病例中約25例患者為主動脈增粗，胸升主動脈直徑平均應(yīng)≤4 cm，與同層面的降主動脈管徑之比應(yīng)小于或等于1∶3；主動脈起始部最粗，并逐步變細；在同一層面上，降主動脈都不應(yīng)比升主動脈粗。但本特征缺乏特異性，主動脈增粗亦可見于其他疾病，如主動脈瘤、大動脈炎等。

3.3.2 間接征象：AD的CT平掃的間接征象雖然不能直接明確診斷，但是亦具有較高的提示價值。對于身體素質(zhì)不適合進行增強檢查的患者，以及缺乏CT增強掃描條件的時候，當(dāng)CT平掃出現(xiàn)了以下間接征象時，如胸膜腔、心包腔高密度積液、兩肺多發(fā)斑片狀高密度影、縱膈內(nèi)高密度積液等均應(yīng)高度懷疑有主動脈夾層的可能。特別是中老年患者突發(fā)胸背部或腹部劇烈的撕裂樣疼痛、雙上肢血壓差距較大，且伴有高血壓的患者均應(yīng)考慮到AD的發(fā)生，如果同時還伴有雙上肢脈搏異常、主動脈瓣關(guān)閉不全、腹腔臟器缺血、心包填塞、血性胸膜腔積液及腹痛等癥狀時更能支持本病的診斷。CT平掃對AD的診斷價值在于早期發(fā)現(xiàn)病變的存在。臨床工作中，AD往往起病急，表現(xiàn)復(fù)雜多變，急診入院時僅做胸、腹部CT平掃作為篩查，特別是在沒有將CT增強掃描作為常規(guī)掃描的醫(yī)院，那么CT平掃發(fā)現(xiàn)主動脈病變的異常征象尤為重要，亦為AD患者贏得了寶貴的搶救時間。密度不一致的真假腔、分離移位的內(nèi)膜鈣化斑及血管內(nèi)的線性負影都高度提示AD存在的可能，必須行MSCTA檢查以明確診斷。但是，有部分AD患者的CT平掃顯示正常，在進行MSCTA檢查后能明確診斷，因此，CT平掃顯示正常不能排除AD病變的可能，應(yīng)向臨床建議進行MSCTA檢查。

[1] 陳星真,沈天真,段承祥,等.全身CT和 MRI[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1995:4852.

[2] 田宗武,羅建光,彭德紅,等.主動脈夾層的CT和DSA影像學(xué)診斷[J].海南醫(yī)學(xué),2004,15(1):16.

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1671-8194（2014）19-0186-02