腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)54例臨床應(yīng)用研究

周啟萍 楊婭麗 李 艷

（昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000）

腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)54例臨床應(yīng)用研究

周啟萍 楊婭麗 李 艷

（昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000）

目的 探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的臨床應(yīng)用價值。方法 對54例有子宮切除指征的子宮良性疾病患者行腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)。結(jié)果 54例順利完成手術(shù)，1例因盆腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹（1.8%），手術(shù)時間90～230 min，術(shù)中出血100～400 mL，術(shù)后住院5～7 d，無1例發(fā)生副損傷。結(jié)論 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，具有手術(shù)時間短、住院時間短、出血少、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；陰式子宮全切除術(shù)

子宮切除術(shù)是婦科最常見手術(shù)之一，傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者恢復(fù)慢創(chuàng)傷大。陰式子宮切除術(shù)損傷小，疼痛輕、腹壁無瘢痕，術(shù)后康復(fù)快、住院時間短。但陰式子宮切除術(shù)有一定的局限性。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，即使子宮較大、盆腔內(nèi)有粘連或合并附件囊腫等也能順利完成手術(shù)。2009年12月至2012年1月本院采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院因子宮良性疾病行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的患者共54例，均為非脫垂子宮。年齡39～56歲，子宮增大如孕6～9周13例，9～12周29例，12～13周12例。其中子宮肌瘤39例、子宮腺肌病10例、子宮內(nèi)膜重度不典型增生3例、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CINⅢ）2例。既往下腹部手術(shù)史9例。常規(guī)術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌證。術(shù)前均行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，對有陰道異常出血者行分段診刮術(shù)，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，操作步驟如下：①患者取膀胱截石位（頭低腳高30°），放置舉宮器以操縱子宮協(xié)助暴露術(shù)野，根據(jù)子宮大小取臍孔上下及下腹兩側(cè)相應(yīng)部位于腹部行3個穿刺口為操作孔，置入手術(shù)器械。氣腹壓力達(dá)12～14 mm Hg。②探查盆腹腔情況，腹腔鏡下先分離粘連及處理附件囊腫。③雙極電凝凝切兩側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及系膜、卵巢固有韌帶（需切除附件者凝切骨盆漏斗韌帶）；④電鉤打開膀胱腹膜反折及闊韌帶前葉，鈍性下推膀胱至宮頸內(nèi)口以下，打開闊韌帶后葉并分離宮旁組織，暴露雙側(cè)子宮動、靜脈，用雙極電凝子宮血管，轉(zhuǎn)入陰式手術(shù)。⑤鉗夾宮頸前、后唇并向下牽引，1∶250腎上腺素生理鹽水溶液分別注入宮頸膀胱間隙和膀胱陰道間隙及宮頸兩側(cè)結(jié)締組織內(nèi)，高血壓、心臟病及老年患者僅用縮宮素注射液+0.9%氯化鈉注射液。⑥于膀胱橫溝下約0.5 cm處環(huán)形切開陰道壁，深達(dá)宮頸筋膜層，緊貼宮頸鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙達(dá)前、后腹膜，進(jìn)一步打開前后腹膜。⑦鉗夾切斷縫扎雙側(cè)子宮骶、主韌帶及子宮動、靜脈。⑧根據(jù)子宮大小酌情采用子宮對半切開、剜除肌瘤、分碎術(shù)等方法縮小子宮體積后經(jīng)陰道取出。⑨1-0可吸收線全層縫合陰道殘端及前后腹膜，將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起防止陰道頂脫垂，并放置“T”形引流管。再次腹腔鏡檢查盆腔各殘端，確認(rèn)無出血后沖洗盆腔，完成手術(shù)。術(shù)畢陰道塞碘伏紗塊24 h。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

54例患者15例有不同程度的盆腔粘連，1例因子宮內(nèi)膜異位癥盆腔臟器嚴(yán)重粘連無法分離中轉(zhuǎn)開腹。3例合并卵巢囊腫（囊腫直徑均＞10 cm）同時腹腔鏡下剝除。手術(shù)時間90～230 min，術(shù)中出血量為100～400 mL，術(shù)后8～48 h肛門排氣，，術(shù)后最高體溫均＜38 ℃，均不需止痛劑，術(shù)后住院5～7 d。無1例發(fā)生膀胱輸尿管等副損傷。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥及處理

1例再次腹腔鏡下檢查盆腔各殘端發(fā)現(xiàn)一活動性多量出血雙極電凝后血止。1例Trocar穿刺并發(fā)腹壁下血腫行血腫清除后全層縫合止血。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2個月及6個月隨訪，腹部切口瘢痕小，雙合診檢查盆腔無異常，陰道殘端愈合良好，性生活正常。

3 討 論

3.1 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的優(yōu)點(diǎn)

LAVH是使那些要開腹切除子宮的患者避免開腹手術(shù)，使那些不能經(jīng)陰道切除子宮的患者能在腹腔鏡輔助下完成子宮切除術(shù)[1]。其優(yōu)點(diǎn)：①腹壁切口及瘢痕小，達(dá)到了微創(chuàng)、美觀的目的；極大限度減小了肥胖及糖尿病患者腹壁脂肪液化的發(fā)生；避免了盆腹腔臟器的暴露，降低了術(shù)后粘連的發(fā)生。②腹腔鏡下手術(shù)野暴露清晰，可全面探查盆腹腔病變，進(jìn)一步評估手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險，彌補(bǔ)了單純陰式手術(shù)不能充分了解盆腔情況的缺陷，還可以同時處理盆腔粘連、附件等病變，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證[2]；③腹腔鏡下切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及闊韌帶，剪開膀胱子宮反折腹膜直視下分離膀胱宮頸間隙，避免損傷膀胱；并電凝子宮動靜脈以減少陰道手術(shù)時的出血，防止損傷輸尿管，通過腹腔鏡有效地提高了陰式手術(shù)的成功率和安全性[3]。④通過天然陰道孔隙處理子宮主骶韌帶及血管，取出子宮，對盆腹腔臟器干擾小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短。⑤手術(shù)結(jié)束前可再次經(jīng)腔鏡檢查盆腔有無出血及臟器損傷，具有放大手術(shù)視野、徹底止血、清除血塊等優(yōu)點(diǎn)[4]，從而降低了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

一般認(rèn)為LAVH主要用于小于或等于孕12周的子宮、合并子宮內(nèi)膜異位癥、有盆腔粘連、伴附件囊腫、經(jīng)陰道子宮切除困難、陰道寬松者。隨著技術(shù)的進(jìn)步，大子宮行腹腔鏡輔助陰式切除的報道越來越多[5,6]。但LAVH不能完全代替開腹手術(shù)，吳群英[7]等認(rèn)為，LAVH最大限度不超過4個月孕大少，對陰道狹窄、嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔嚴(yán)重粘連、疑有惡性病變需擴(kuò)大手術(shù)者仍應(yīng)選擇開腹為宜。LAVH的并發(fā)癥主要是膀胱、直腸及輸尿管損傷、術(shù)中出血等，要求術(shù)者重視盆腔解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前充分評估盆腔情況，規(guī)范處理子宮韌帶和血管，避免術(shù)中出血及副損傷的發(fā)生，如手術(shù)困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。綜上，LAVH具有住院時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[6] 關(guān)錦圖,李光儀,李秋萍.腹腔鏡下大子宮切除術(shù)86例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(8):756-758.

[7] 吳群英,譚潔,謝學(xué)新,等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(20):2514-2515.

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1671-8194（2014）19-0152-02