術(shù)前CT檢查和術(shù)中B超定位引導(dǎo)行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

關(guān)永祥 潘耀權(quán) 劉 遠(yuǎn) 付昕陽

（廣東省開平市中心醫(yī)院 泌尿外科，廣東 開平 529300）

術(shù)前CT檢查和術(shù)中B超定位引導(dǎo)行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

關(guān)永祥 潘耀權(quán) 劉 遠(yuǎn) 付昕陽

（廣東省開平市中心醫(yī)院 泌尿外科，廣東 開平 529300）

目的 探討術(shù)前CT檢查在B超定位引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道，進(jìn)行經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石，探討其臨床價值。方法 術(shù)前患者行上腹部CT平掃，利用CT閱片系統(tǒng)設(shè)計腎穿刺點、穿刺方向及深度，幫助術(shù)中B超下腎穿刺點、穿刺方向及深度定位，建立經(jīng)皮腎穿刺通道，對46例腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)治療。結(jié)果 46例結(jié)石患者全部手術(shù)成功，無1例中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，成功率100%。30例腎結(jié)石取凈率達(dá)80%，腎盂梗阻解除率達(dá)100%。16例輸尿管上段結(jié)石（合并腎結(jié)石24例）均一次取凈結(jié)石。結(jié)論 術(shù)前CT檢查和術(shù)中B超定位引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)可提高B超定位引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道成功，縮短手術(shù)時間。

術(shù)前CT檢查；B型超聲波；經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

我院自2012年12月至2013年6月，對46例腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者，采用術(shù)前CT檢查利用閱片系統(tǒng)設(shè)計的腎穿刺點、方向和術(shù)中B超定位引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)（PCNL）治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與治療的患者共46例，男30例，女16例，年齡32～68歲，平均39.6歲。病程0.5～8年，平均3.5年。通過IVU、KUB、B超和CT檢查確診，顯示腎功能正常，均為單側(cè)結(jié)石，右側(cè)11例，左側(cè)35例。其中30例是腎結(jié)石，16例為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石位置最低至L3水平。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，有4例是重度腎積水，40例為輕中度腎積水。

12 器械與手術(shù)方法

手術(shù)器械為德國KARL STORZ 9.8Fr輸尿管鏡、20F腎鏡、取石鉗，EMS氣壓式腔內(nèi)碎石機，國產(chǎn)灌注泵（脈沖式液壓灌注泵），18G腎穿刺針，腎微創(chuàng)穿刺筋膜擴張器（規(guī)格為F8-F22），F(xiàn)3.15斑馬導(dǎo)絲，國產(chǎn)F18微創(chuàng)硅膠腎造瘺管。術(shù)中定位為日本日立B型超聲波機HV500及穿刺探頭。入院后患者行上腹部CT平掃，術(shù)前利用CT閱片系統(tǒng)設(shè)計腎穿刺點、穿刺方向及深度，CT可準(zhǔn)確了解腎皮質(zhì)厚度、腎積液情況、結(jié)石大小、數(shù)量和結(jié)石存在位置，對手術(shù)的穿刺部位進(jìn)行定位有重要指導(dǎo)意義。我們通過術(shù)前臥位CT平掃及穿刺前應(yīng)仔細(xì)閱讀、測量CT片的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)結(jié)石大小、位置、腎積水情況和腎臟與毗鄰臟器解剖關(guān)系預(yù)先確定穿刺腎盞、皮膚穿剌點的體表皮膚投影線（縱軸），穿刺角度、深度。在B超條件下，進(jìn)行腎盞至腎盂的穿刺方位和深度的定位。穿刺點的選取，是在第10肋與11肋間隙與腋后線與肩胛旁線之間的位置，用腎穿刺針（18號針）穿刺此處的腎盞，通常是上、下盞較少、中盞較多，對利用看片系統(tǒng)（picso）設(shè)計腎穿刺點以及B超定位點在患者皮膚上進(jìn)行標(biāo)記。通過氣管內(nèi)吸入，是患者全身麻醉，首先選取截石位，輸尿管內(nèi)逆插導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管，當(dāng)手術(shù)必要時實施人工制造腎積水以便于穿刺和沖洗碎石。然后轉(zhuǎn)俯臥位，上腹墊一小枕，厚度約15～20 cm。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記定位，腎穿刺方向為指向結(jié)石至腎盂開口方法為定位目標(biāo)，在第11肋下腋后線與脊柱大約垂直方向，同水平線30°～60°方向穿刺入針，通常實施中盞穿刺。待進(jìn)行中腎集合系統(tǒng)穿刺針芯拔出后，有尿液流出時，通過針鞘插入斑馬導(dǎo)絲并進(jìn)行固定，穿刺點作為中心將皮膚切開6 mm左右，順著斑馬導(dǎo)絲將穿刺點從F8逐漸擴大到F18或F22，推入Pee-laway工作鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。經(jīng)鞘插入F9.8輸尿管硬鏡或18F腎鏡，見到結(jié)石后在灌注泵的沖洗下,以氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石,利用灌注泵的水壓沖洗出碎石或用取石鉗取出結(jié)石。取石手術(shù)后，所有患者均在輸尿管內(nèi)留置一根F5雙J管，6周左右拔出。將F18或F20硅膠造瘺管1根放置于腎造瘺口，通常術(shù)后7 d后拔出。造瘺管拔出前復(fù)查X線，觀察結(jié)石有無殘留，以確定是否需要再次取石或進(jìn)行體外沖擊波碎石操作。

1.3 結(jié) 果

46例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。38例1針穿刺成功，手術(shù)中穿刺定位平均需花5 min，經(jīng)皮腎鏡通道的建立平均需花10 min，從穿刺點定位到經(jīng)皮腎鏡通道的建立平均需要15 min。手術(shù)中，28例患者通過輸尿管鏡18F通道實施操作，18例患者運用腎鏡使用22F通道進(jìn)行操作，1次取凈結(jié)石40例，總?cè)袈?6.7%。經(jīng)瘺管再行PCNL取石2例，2例結(jié)石未取凈者均為鹿角狀腎結(jié)石或多發(fā)性腎結(jié)石。均采用單通道完成取石。手術(shù)時間60～191 min，平均105 min。術(shù)中無大出血、無肝、脾、結(jié)腸、胸膜等周圍器官的損傷而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)后4～7 d將腎造瘺管拔出，腎造瘺管平均留置天數(shù)為（5±0.8）d，雙J管留置1～3個月后拔除。

2 討 論

臨床中，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已被廣泛使用，由于其療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速。同時，手術(shù)過程中也有存在難點，穿刺路徑、穿刺深度如何確定，穿刺通道如何安全迅速的建立，都是要嚴(yán)格掌握的。此外，如何建立穿刺通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵技術(shù)點。經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)取得成功是在1976年由Fernstrom和Johansson第一次報道，在治療尿路結(jié)石的方面，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)三者已成為現(xiàn)代尿結(jié)石的主要治療方法，使傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療方法得到徹底改變。

治療中，穿刺引導(dǎo)方式主要為B超引導(dǎo)和X光引導(dǎo)。B超定位圖像清晰度不如X線圖像，對技術(shù)要求較高。B超引導(dǎo)要求操作者有較好的超聲知識，但我們通過術(shù)前俯臥位CT平掃了解結(jié)石大小、位置、腎積水情況和腎臟與毗鄰臟器解剖關(guān)系預(yù)先確定穿刺腎盞、皮膚穿剌點的體表皮膚投影線（縱軸），穿刺角度、深度。術(shù)中B超根據(jù)CT確定皮膚穿剌點、穿刺角度、深度，找到穿刺腎盞、在體表皮膚點穿刺過程中需持續(xù)B超監(jiān)視，使經(jīng)皮腎穿刺變得簡單方便。穿刺成功后，進(jìn)行逐步擴張，擴張過程要注意深度和角度，深度寧淺勿深，經(jīng)手術(shù)前CT定位的角度和深度作為指引，使擴張的更精確、更可靠、安全。完成擴張后，若未能確定擴張是否到位，可選擇保留導(dǎo)絲的同時，使用輸尿管鏡探查，一般斗能找到準(zhǔn)確的通道，通過輸尿管鏡的指引，將外鞘置入通道中。

取石通道的大小直接影響著取石的速度，而我們根據(jù)腎盂、腎盞程度擴張采用不同的操作通道，輸尿管上段結(jié)石、無積液的鹿角狀腎結(jié)石則采用18F的操作通道，使用9.8F輸尿管鏡配合EMS彈道碎石擊碎結(jié)石。腎盂、腎盞擴張明顯的腎盂結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石則采用22F的通道，使用18F腎鏡配合配合EMS彈道碎石擊碎結(jié)石，使碎石取石時間進(jìn)一步減少。通道直徑擴大，但因為是逐步擠壓擴張，并不對腎臟的血管引起更多的損傷，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎臟功能影響小，同時對腎皮質(zhì)的損失較小，在減少孤立腎皮質(zhì)的損傷方面，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并無明顯優(yōu)勢。但不同意的操作通道的選擇，對使用彈道碎石取石作為碎石手段，無積液的鹿角狀腎結(jié)石使用9.8F輸尿管鏡配合EMS彈道碎石結(jié)石清除率更高。腎盂、腎盞擴張明顯的腎盂結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石則采用22F的通道，但手術(shù)取石的速度明顯增加。

經(jīng)皮腎通道建立中引起腎周圍器官如胸膜、腸、脾、肝、胰和血管損傷臨床并不常見，但一旦發(fā)生損傷，后果嚴(yán)重，治療非常被動，有時被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。目前，大多數(shù)醫(yī)師利用X線或B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但二者不能充分分辨腎周的解剖關(guān)系，對于腎周器官異常如肝大、巨脾、異位腎、腎后結(jié)腸、巨結(jié)腸等患者可造成并發(fā)癥[3]。綜上所述，使用術(shù)前CT掃描輔助經(jīng)皮腎穿刺，由于熟悉腎盂腎盞結(jié)構(gòu)、清楚結(jié)石位置，對實施穿刺腎盞和人體冠狀面所形成角度的準(zhǔn)確測量，對穿刺部位和進(jìn)針角度有了詳細(xì)規(guī)劃，從而能提高穿刺的準(zhǔn)確性，同時有效避免腎周器官損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李遜,曾國華,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(9):516-518.

[2] Dyer RB,Regan JD,Kavanagh PV,et al.Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique: step by step[J].Radiographics, 2002,22(3):503-525.

[3] Matlaga BR,Shah OD,Zagoria RJ,et al.Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithoto my[J].J Urol,2003, 170(1):45-47.

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