天機(jī)活潑 生面別開
——干祖望教授臨證醫(yī)案特色淺析※

● 朱 杰 沈修文

天機(jī)活潑生面別開
——干祖望教授臨證醫(yī)案特色淺析※

● 朱 杰1*沈修文2

由于時(shí)代、地域、學(xué)科以及學(xué)術(shù)流派、知識(shí)結(jié)構(gòu)、人格性情的不同，醫(yī)案顯示出多姿多彩的個(gè)性特征。干祖望教授臨證醫(yī)案無疑是最具個(gè)性、最值得深入研究的對(duì)象之一。其醫(yī)案主體結(jié)構(gòu)常常由訴(問診)、查(包括舌苔脈象和?？茩z查等)、案(干老將其醫(yī)案中的辨證分析部分單獨(dú)稱作“案”或“醫(yī)案”)、方(處方)四個(gè)部分組成，本文引用干老醫(yī)案，從八個(gè)方面淺析其特色?？傊?，干氏醫(yī)案語言生動(dòng)優(yōu)美，結(jié)構(gòu)領(lǐng)異標(biāo)新，風(fēng)格特立獨(dú)行，思維明晰活躍。特別是在門診帶教現(xiàn)場(chǎng)即興口述更為難得。

干祖望 醫(yī)案 特色

近代學(xué)者章太炎說：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！贬t(yī)案體現(xiàn)醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、理論建樹和學(xué)術(shù)創(chuàng)新。由于時(shí)代、地域、學(xué)科以及學(xué)術(shù)流派、知識(shí)結(jié)構(gòu)、人格性情的不同，醫(yī)案也顯示出迥異的個(gè)性特征?，F(xiàn)今，臨床路徑化、病案程式化、電子病歷流行，在形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、便捷的同時(shí)，也容易造成千人一面，個(gè)性消失殆盡。保護(hù)中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化基因，傳承和發(fā)揚(yáng)名醫(yī)極具個(gè)性化的學(xué)術(shù)思想和診療技能，研究具有代表性的名家醫(yī)案，是中醫(yī)藥學(xué)得以傳承發(fā)揚(yáng)至關(guān)重要的舉措[1]。干祖望教授臨證醫(yī)案無疑是最富有個(gè)性、最值得深入研究的對(duì)象之一。

干老1912年出生于上海市金山張堰鎮(zhèn)，為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，“繭齋”書屋主人，著有《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》、《野參外科學(xué)》、《孫思邈評(píng)傳》等，為中醫(yī)耳鼻喉學(xué)科奠基人、創(chuàng)業(yè)者之一。其醫(yī)案主體結(jié)構(gòu)常常由訴(問診)、查(包括舌苔脈象和?？茩z查等)、案(干老將其醫(yī)案中的辨證分析部分單獨(dú)稱作“案”或“醫(yī)案”)、方(處方)四個(gè)部分組成。試從以下幾個(gè)方面淺析其個(gè)人風(fēng)格與寫作特色。本文引用干老醫(yī)案，以咽喉病居多，均錄自筆者隨師抄方筆記。

1 問診貴紀(jì)實(shí)

用寫實(shí)的手法，翔實(shí)記錄病人所苦所訴。干老常以近似口語化或白話為主，書寫問診所得。病人說什么，我就記什么，病人怎么說，我就怎么寫，最大真實(shí)度地還原當(dāng)時(shí)的情境。素面朝天，質(zhì)樸無華，就像是一部黑白的紀(jì)錄片。近賢趙守真氏說:“醫(yī)案，乃臨床經(jīng)驗(yàn)之記實(shí)……俾讀之者儼然身臨其證，可以啟靈機(jī)、資參證，融化以為己用?！彼^“儼然身臨其證”正是干老孜孜以求的。這與第三部分的“案”濃墨重彩、引經(jīng)據(jù)典地?cái)⑹雠R證心悟，風(fēng)格截然不同，形成了鮮明的對(duì)照。孫光榮教授在國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目第二期培訓(xùn)班中為我們講授《醫(yī)案研究與撰寫的思路與方法》時(shí)，認(rèn)為醫(yī)案研究要明確醫(yī)案與病歷的區(qū)別，即：“病歷是按照現(xiàn)代醫(yī)院診療模式全面記錄患者健康狀況和疾病過程的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，而醫(yī)案是按照中醫(yī)傳統(tǒng)診療模式重點(diǎn)記錄中醫(yī)臨證事實(shí)和診療思維活動(dòng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。”干老臨證醫(yī)案其實(shí)是融合了病歷和病案的部分特點(diǎn)。第一部分的問診紀(jì)實(shí)就近于病歷，而第三部分的“案”其屬性就近于孫光榮教授所說的醫(yī)案。干老醫(yī)案正是“病歷再加上含英咀華、揚(yáng)葩振藻的文學(xué)語言”[2]。

2 查診參西醫(yī)

中醫(yī)傳統(tǒng)診察疾病為望、聞、問、切四診，干老增一查診[3]，借助西醫(yī)檢查方法，而又能洋為中用，洞察深居孔竅之病形，使查診成為傳統(tǒng)望診的延伸。此外，對(duì)早期惡性疾病，更需重視查診(包括病理檢查)，不可掉以輕心。此外，描述舌苔脈象，干老有時(shí)用“倒裝”句，如：薄白苔，細(xì)脈。這點(diǎn)與眾不同，也是干老心無滯礙、不落俗套、不受羈絆使然。干老善于借鑒西醫(yī)，但并不是簡(jiǎn)單的“拿來”，而是要“用夏變夷”，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合提出了高層次的要求，如：“結(jié)合也者，乃泛指人或事物凝聚在一起而發(fā)生密切關(guān)系，進(jìn)一步各自溶解、組合，你中有我，我中有你，終于產(chǎn)生了一個(gè)新的混合體?！盵4]

醫(yī)案1：張某，女，50歲。1987年10月15日初診。病來百天，上腭右側(cè)粘膜糜爛，之后損害面積逐漸擴(kuò)大，有時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)有礙飲食，活檢為慢性炎癥，大便近來正常，口中無氣味。查：上腭右側(cè)有2.5×3cm3呈剝皮高凸粗糙，輕度充血的潰瘍面，邊緣清楚，厚膩苔，底白中黃罩黑，細(xì)弦脈。按：活檢固然無慮，但潰瘍貌丑驚人，治從清化陽明，總須持有戒心。處方：土茯苓15g，七葉一枝花10g，龍葵6g，馬勃3g，藿香10g，佩蘭10g，蘆根30g，甘中黃3g，山楂10g，綠豆衣10g。通用消腫散5g，外用。

10月19日二診：藥進(jìn)4劑，腫消退而痛亦輕。查：潰瘍面保持原狀，充血轉(zhuǎn)淡，粗糙崢嶸改善許多，邊緣呈“堤”狀突起，舌苔漸化，后半白膩罩黃，細(xì)脈。按：投清熱解毒劑，反應(yīng)殊快人心，有效之方，安肯割愛。守方續(xù)進(jìn)。

10月27日三診：前方再進(jìn)10劑，潰瘍已見明顯愈合。

3 案語富文采

如果說干老臨證醫(yī)案是由訴、查、案、方四個(gè)樂章組織的完美的交響，那么，最華彩的樂章無疑是在第三部分。經(jīng)典信口拈出，駢文妙手偶得。

醫(yī)案2：張某，男，41歲。1987年10月12日診。曩為煙客，戒嗜半年，咽頭作干，伴魚刺鯁介樣的異物感，不太引飲，為時(shí)歷六、七個(gè)月。查：咽峽彌漫性紅艷型充血，后壁污紅斑斕，小血管擴(kuò)張網(wǎng)布，聲帶充血，閉合不密，兩室?guī)阉t腫脹，舌薄黃苔，脈平，左右側(cè)為斜飛。按：《顧氏醫(yī)鏡》強(qiáng)調(diào)煙屬火患，薰蒸清道，咽喉奚得寧康。局檢充血殷紅。當(dāng)從清解為是。取上清丸清化上焦熱毒。

醫(yī)案3：曲某，男，41歲。1987年10月12日初診。有痰附麗咽頭，致有異物之感，干燥，多言更甚，病歷一年又半。查：咽部粘膜正常，后壁輕度淋巴濾泡增生，兩側(cè)索肥大，舌薄苔，脈平。按：既痰多而又干燥，《類證治裁》之燥痰正指此而言。從生津與化痰兩顧，擬增液湯、化痰丸大意。處方：生地10g，玄參10g，麥冬10g，黛哈散(包)20g，花粉10g，天竺黃6g，子芩3g，杏仁10g，桔梗6g，蘆根30g。5劑。

醫(yī)案4：孔某，女，38歲。1987年10月20日初診。喉頭異物感兩年，吞之不下，吐之不出，在進(jìn)食及多言之后即感到局部及兩側(cè)頸部又酸又脹，作脹區(qū)從胸鎖乳突肌的下端通向兩鬢。查：咽峽呈斑斕條塊狀充血(紅艷型)，后壁淋巴濾泡增生，舌薄苔，脈小弦。按：喉痹與梅核并存，心火及痰氣兩作，取導(dǎo)赤散參越鞠丸。處方：生地10g，元參10g，雙花10g，竹葉10g，燈芯3扎，山梔10g，六曲10g，川芎3g，香附6g，蘇梗6g，茅根10g。5劑。

以上所引《顧氏醫(yī)鏡》、《類證治裁》都恰到好處，可見干老對(duì)古醫(yī)籍爛熟于心。語言優(yōu)美，脫口成章?！昂肀耘c梅核并存，心火及痰氣兩作”，則令人聯(lián)想起初唐詩人王勃《滕王閣序》中的名句：“落霞與孤騖齊飛，秋水共長(zhǎng)天一色”。筆者在抄方時(shí)，經(jīng)常為干老口述的朗朗上口、鏗鏘有力或韻味悠長(zhǎng)的妙句欽佩不已。如：“病出少陽經(jīng)絡(luò)，治從肝膽中求”；“嘶啞十年之久，長(zhǎng)期未得一愈，痰潴聲門，瘀停清道，當(dāng)從通竅活血及三子養(yǎng)親化裁”等等，不勝枚舉。

4 方藥崇精專

干老選方遣藥常常味數(shù)少且用量輕，不喜大而雜。且清竅之病，藥輕而易上行，宜于用巧勁，不必施蠻力，四兩能撥千斤是也。

醫(yī)案5：吳某，男，41歲。1987年10月12日初診。半年前感冒后期，導(dǎo)致舌體燒灼如焚，并似乎有絨毛附麗，疼痛僵硬，稍有妨礙飲食語言，上腭粘膜及咽部粘膜邊有破碎感覺，口腔求涼飲而拒熱食，經(jīng)常有甜味，開始時(shí)無口涎，刻下漸漸滋潤，睡眠、大便俱正常。查：舌體正常，運(yùn)動(dòng)正常，質(zhì)柔軟，口腔(-)，兩頰有“迷脂癥”現(xiàn)象，舌苔淡黃滑膩，脈實(shí)。按：心苗之舌，位在離而性屬火，五志之火一燔則循經(jīng)上犯，燒灼如焚。車薪著火，杯水潑之，熄乎？治當(dāng)重劑清火，取導(dǎo)赤散加味：川連1.5g，山梔10g，生地10g，竹葉10g，朱燈芯3扎，柏子仁10g，當(dāng)歸10g，甘中黃3g。

此案干老雖云重劑，其實(shí)仍不脫精專輕巧、因勢(shì)利導(dǎo)。

醫(yī)案6：范某，男，4歲。1987年10月19日初診。1歲半時(shí)，由肺炎引起咳喘，從此常常出現(xiàn)咳、痰多，喘息，甚至不能平臥，一般以冬春為嚴(yán)重階段，在不發(fā)作之際，鼻子有涕堵塞，刻下正在平安之際。查：鼻腔干燥，無異常，舌少苔，脈細(xì)。按：久病正氣必衰，正衰則常召疾患，病為喘咳，當(dāng)然責(zé)在肺經(jīng)，藉此茍安之際，正是切斷惡性循環(huán)之候，取益氣固衛(wèi)以杜其肺金。處方：黃芪10g，白術(shù)6g，防風(fēng)6g，百合10g，川貝粉3g，白果肉3個(gè)。50劑。

干老治小兒疾病，尤崇尚清靈。因稚陰稚陽之體，用藥稍呆則滯，稍重即傷。

干老用藥常能精益求精，體貼入微。細(xì)微癥狀，尋常藥物，也要惦量再三。如治夏某，喉頭鯁介，吞咽失利，前進(jìn)十劑，已有減輕，微感口干。越鞠開郁，中的矣，至于口有干感，良以蒼術(shù)之偏燥歟？今也調(diào)整一番：香附6g，山梔10g，天竺黃6g，廣郁金6g，全瓜蔞10g，蘇梗10g，知母10g，山楂10g，佛手5g。3劑。

5 先鋒推解表

干老治瘍十六字訣：“先鋒解表，把守四關(guān)，虛扶險(xiǎn)劫，脾腎先衰?！币越獗頌橄蠕h，意在邪從外入，首當(dāng)驅(qū)逐外邪、表而出之。干老指出，若以單味藥論，麻黃最是神奇。外科治療至陽至危的療瘡用七星劍，治療至陰至毒的陰疽用陽和湯，都恃麻黃為主藥[5]。這一妙訣并不局限于瘍科，以下2案，干老都果斷使用了麻黃。

醫(yī)案7：吳某，男，53歲。1987年10月20日初診。向患聲帶結(jié)節(jié)為峙四年，同時(shí)口咽干燥而多飲，發(fā)音尚無改變，如值外感勞累、多言之后，則聲嗄而卡痛，諸感倍增。者番，急性發(fā)作越月，急性全身癥已消失。但喉頭作癢，咽癢致咳，咳亦痰量極少，不耐多言及高聲。查：咽峽彌漫性充血(紅艷型)，兩側(cè)索肥大潮紅，聲帶肥厚不嚴(yán)重，閉合很差，中間最寬之處達(dá)1mm左右，兩側(cè)室?guī)Х屎袼[，已蓋覆于聲帶上達(dá)1/2，舌薄白膩而糙，脈有浮意。按：浮邪失表，獸困肺經(jīng)，雖有一月之久，但仍宜宣之泄之，雖有亡羊補(bǔ)牢，畢竟有桑榆之收，三拗湯主之：麻黃3g，杏仁10g，甘草3g，桔梗6g，牛蒡子10g，蟬衣3g，天竺黃6g，白果肉(杵)5g。5劑。

醫(yī)案8：李某，女，32歲。1987年10月19日初診。今年三月，咳嗽作于海南島，其咳全由咽部作癢而致，無痰，咽頭干燥，引飲可以潤燥止咳，近因感冒一星期，咽頭干及癢也因之加重，痰則增多能咯，白色而粘，似有吐之難盡之感，胸膺以咳而隱痛，鼻子堵塞，頭痛神疲。查：咽峽充血(紅艷，彌漫)小血管擴(kuò)張暴露，舌薄苔，脈有數(shù)意。按：舊邪新感，內(nèi)外呼應(yīng)。處方：麻黃3g，杏仁10g，甘草3g，桔梗6g，大貝母10g，天竺黃6g，射干3g，牛蒡子10g，蟬衣3g。5劑。

6 慢病法東垣

干老總結(jié)出治療慢性病的十六字訣:“諸補(bǔ)先土，久不全虛，七情痰癔，升降滯瘀?！睂⒀a(bǔ)土法運(yùn)用于耳鼻喉科，并占首要地位，尤其是用補(bǔ)土法治療慢性咽喉病，疏土滲水，沐浴陽光，斡旋中焦，濡潤咽喉，其中深意，值得體味。

醫(yī)案9：朱某，女，54歲。1987年9月14日初診。咽喉疼痛干燥，異物感，口腔潰瘍復(fù)發(fā)不休達(dá)30年，銹色痰難豁，脘胃痛，不受寒尚可，哺熱谷蒸，掌距灼熱。查：咽后壁有輕度淋巴濾泡增生及小血管擴(kuò)張，舌薄苔，左側(cè)舌邊凹凸不平如城堞，粘膜有小潰瘍幾顆，脈細(xì)而小。按：腎怯陰虧，孤陽失伴而浮越上潛，擬附桂八味加減探進(jìn)：肉桂3g，熟地10g，山萸肉10g，山藥10g，丹皮6g，茯苓10g，澤瀉6g，秦艽6g，地骨皮10g，炙雞金10g。養(yǎng)陰生肌散外用。10劑。

10月12日二診：前方進(jìn)10劑，反應(yīng)良好，唯已感有些隱痛，繼之再進(jìn)10劑，疼痛倍增。口腔潰瘍次第出現(xiàn)，關(guān)節(jié)酸痛加重，脘胃部也脹痛起來。唯銹痰一去未返，大便干結(jié)。諸癥迭減，唯邇觀動(dòng)蕩不靖，暫從調(diào)整脾胃著眼。處方：太子參10g，白術(shù)6g，茯苓10g，白扁豆10g，山藥10g，山楂10g，六曲10g，防風(fēng)6g，防己6g，甘草3g。4劑。

10月16日三診：潰瘍、咽干消失，疼痛及異物感明顯減輕，痰量已減少到接近正常，唯背部諸骨脹痛殊為嚴(yán)重。查：咽(-)，舌薄苔，質(zhì)淡白，脈平。案：中州氣壯，九竅能安，此李東垣語。投參苓白術(shù)散，而效如應(yīng)桴，蓋清陽失升，精微不化，津液無以灌溉咽喉。夫唯背骨脹腫，亦當(dāng)關(guān)注收之。處方：黨參10g，白術(shù)6g，茯苓10g，山藥10g，功勞葉10g，桑寄生10g，當(dāng)歸10g，秦艽6g，甘草3g。7劑。

醫(yī)案10：陳某，女，55歲。1987年10月13日初診。咽頭干澀，進(jìn)食引飲之際常有“噎”的感覺，經(jīng)常疼痛，時(shí)逾兩年，為進(jìn)行性加重。求飲時(shí)喜溫?zé)幔荒投嘌?，一多就要飲水以潤。查：咽后壁輕度淋巴濾泡增生。舌薄苔，邊有齒痕，脈細(xì)。按：咽屬地氣主納，食物之順利下咽，全賴乎唾沫之潤滑，一旦津枯液槁，當(dāng)然阻噎俱來。考水谷精微全恃脾土之生化，腎水之貯藏，肺金之輸布。今也多言倍干，飲求溫?zé)幔又嘣\表明，全在脾土之失健，而作肺胃之不充，當(dāng)取培土生金手法。唯何以掌心灼熱為陰虛，今又如何解釋？但欲知汪石山在《外科理例》中強(qiáng)調(diào)，治病必須舍癥舍脈，此亦舍癥之謂也。參苓白術(shù)散最宜。處方：黨參10g，白術(shù)6g，茯苓10g，山藥10g，白扁豆10g，石斛10g，甘草2g，元參10g，玉竹10g。5劑。

7 怪病運(yùn)巧思

醫(yī)案11：李某，男，53歲。1987年9月29日初診。療養(yǎng)歸來，上唇水腫，紅赤已第九天，口干求飲，無全身癥狀及局部的自覺癥狀。查：上唇肥厚紅赤，觸診結(jié)實(shí)，舌少苔，脈平。按：熱入陽明，風(fēng)侵腠理，血管神經(jīng)性水腫，似無此病程之長(zhǎng)，觸診結(jié)實(shí)?！恶R培之醫(yī)案》所謂“風(fēng)注”亦似是而非。擬從疏風(fēng)涼營，清化陽明入手，苦無成方，只能化裁應(yīng)付。處方：生石膏(先煎)20g，丹皮10g，赤芍6g，荊芥炭6g，蟬衣3g，豨簽草6g，白僵蠶10g，雙花10g，魯豆衣10g，甘中黃3g。10劑。

10月13日二診：前進(jìn)十劑，在后一階段進(jìn)步不明顯。查：上唇厚腫，唇部有堅(jiān)硬感，無壓痛，舌薄苔，脈平。按：上唇水腫多時(shí)，當(dāng)然像風(fēng)溫之亞流，唯質(zhì)也從柔而至結(jié)實(shí)，參溫病榮衛(wèi)氣血之說類推，良已由衛(wèi)而入深矣，方從證移，亦由氣證而轉(zhuǎn)至血證。處方：荊芥炭6g，白僵蠶10g，蟬衣3g，桃仁10g，落得打10g，蚤休10g，豨簽草10g，澤蘭6g，丹皮6g，赤芍6g，沒藥3g。7劑。

10月20日三診：客觀上所見上唇已薄許多，紅色亦淡了許多，但顴則肌膚豐腴。查：捫硬結(jié)結(jié)實(shí)感未軟化，舌薄苔，脈實(shí)。按：一貫宗外科無名腫毒裁方，加疏風(fēng)清胃，繼續(xù)熄風(fēng)清榮，縱然進(jìn)展姍姍，但較之曩昔一籌莫展者高出殊多矣?？滔氯》ㄖ攸c(diǎn)清營化瘀，旁及熄風(fēng)。處方：歸尾10g，赤芍6g，沒藥3g，乳香3g，川芎3g，荊芥炭6g，海桐皮10g，紫浮草3g，鉤藤(后下)10g，綠豆衣10g。5劑。

患者基本痊愈。怪病固多從痰、瘀、郁、毒論治，而此案則從溫病衛(wèi)氣營血學(xué)說得到啟發(fā)。方從證移，隨機(jī)應(yīng)變，運(yùn)用之妙，存乎一心。

8 坦誠吐關(guān)情

有些患者要求用中成藥治療，由于中成藥雖有攜帶、服用方便之優(yōu)點(diǎn)，但不比湯藥之量體裁衣、靈活變通，干老喟嘆“不免有削足適履之嫌”，但總能反復(fù)比較，精選“尚能稱中的之矢”。

有些患者體質(zhì)羸弱，干老常細(xì)析其致病之由，道出增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)身健體的重要性，患者常能心悅誠服。

醫(yī)案12：任某，男，26歲。1987年10月12日初診。平時(shí)言語費(fèi)勁，難發(fā)高音，不耐多言，如其多言，風(fēng)吹受涼，不飲水，疲勞等情況下即喉頭疼痛，凡在感冒之際，鼻塞不通，發(fā)音嘶啞。查：咽峽輕度小血管擴(kuò)張，聲帶欠青白，肥厚，兩側(cè)室?guī)Щ钴S水腫，舌薄苔，脈細(xì)。按：起病垂髫麻疹之后，病去正衰，從此一蹶不振，怯癥壞生，建議恒常鍛煉，以求自強(qiáng)。裁方幾味，亦不過旁加一助而已。處方：太子參10g，白術(shù)6g，黃芪10g，歸身10g，白芍10g，山藥10g，仙鶴草10g，仙靈脾10g，甘草3g。

對(duì)頑癥痼疾，干老每每流露出對(duì)患者的悲憫和同情，“頑癥坐視，安得痊愈之日！”但并不輕易放棄，醫(yī)患、師生攜手，共為勉勵(lì)，并善于發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)之蛛絲馬跡，鼓舞斗志，樹立必勝信心。

醫(yī)案13：翟某，男，48歲。1987年10月16日初診。干咳兩月，俱從喉頭作癢而導(dǎo)致，頻頻清嗓，但總難咽喉有清爽感，咽頭干澀，飲求溫?zé)帷Ｃ柯勏銦?、煤氣、冷氣等氣體，則喉癢倍增，重衣少溫。查：咽后壁淋巴濾泡增生，粘膜萎縮斑斕，咽峽彌漫性充血，扁桃體雙腫，舌厚膩潤滑，后半為甚，脈平有浮意。按：一派燥起中營，燥痰為患，但舌診則濕濁充斥以藥難矣。燥則津源更枯，潤則濁陰加重，仿金子久之左右調(diào)旋，舟穿狹峽。處方：桔梗6g，天竹黃6g，竹茹10g，杏仁10g，川貝粉(吞)3g，蘇子10g，射干3g，萊菔英10g，枇杷葉(去毛)10g，橘絡(luò)3g。5劑。

10月20日二診：今天才進(jìn)第5劑藥，咳嗽依然無改善。查；舌苔已化，脈平。按：取藥在“施朱嫌赤，施墨嫌黑”中安全無弊，而且厚膩之苔在化，已感愜人心意矣。頑固久病，猶需鍥而不舍，方已中肯，毋作五日京兆。原方不忍修正。續(xù)服20劑。患者果獲痊愈。

有些慢性病患者，未能堅(jiān)持復(fù)診服藥，功敗垂成，干老常常在醫(yī)案中流露惋惜之情，也是對(duì)患者的委婉批評(píng)，患者往往易于接受，增加了順從性。

醫(yī)案14：任某，男，48歲。1987年10月12日初診。去秋方藥累進(jìn)60劑，反應(yīng)為發(fā)音亮朗一些，干燥及異物感俱有不同程度的改善，雖輟藥半年，但仍然穩(wěn)定之中，刻下發(fā)音尚有神色，尚存鈍痛，微微干燥，但總感到咽喉很不舒服。查：咽峽呈彌漫充血(紅艷型)，但不嚴(yán)重。聲帶初診的小結(jié)隆起已不見充血(晦暗型)，依然存在小血管擴(kuò)張，兩側(cè)聲帶呈球狀肥腫，舌薄苔映淡灰色。按：戰(zhàn)果雖半，恨未追擊，蹉跎半載之久，多少遺憾之感?？虣z所睹，聲帶肥厚晦紅，室?guī)[脹亦然，總之，瘀痰兩滯，早已雷越“金實(shí)“、”金破“之范疇。病累十年，根深柢固，去之不易，非一朝一夕可送走。內(nèi)服方藥，更毋需朝秦暮楚，以守義計(jì)，仍從化瘀與消痰兩法。處方：昆布10g，海藻10g，煅瓦楞子(先煎)30g，射干3g，大貝母10g，桃仁10g，歸尾10g，沒藥3g，乳香3g，赤芍6g。10劑。

醫(yī)案15：姜某，男，28歲。1987年10月15日診。以出差等種種原因，8月4日之方，斷斷續(xù)續(xù)，累進(jìn)20劑(時(shí)歷70天)?，F(xiàn)在發(fā)言之勞累程度，稍感輕松一些，咽干疼痛仍然。查：咽峽及后壁淋巴濾泡增生及小血管擴(kuò)張，稍感好轉(zhuǎn)一些，聲帶仍然晦暗型充血，邊緣已平，水腫的室?guī)КF(xiàn)超越覆蓋于聲帶之上2/3，舌薄苔，映黃，脈平。按：朔望兩度，藥僅二十劑，豚蹄穰田，似乎進(jìn)藥失之認(rèn)真，總之，藥后反映殊感理想，方無更改必要，進(jìn)宜學(xué)習(xí)愚公。處方：三棱6g，莪術(shù)6g，歸尾10g，赤芍6g，桃仁10g，沒藥3g，乳香3g，蚤休6g，落得打10g，射干3g。5劑。

干老從不盲目樂觀，對(duì)某些難以治愈的患者，他總是坦陳預(yù)后，如實(shí)相告。

醫(yī)案16：徐某，男，51歲。1987年10月16日診。失聰十越月，右重左輕，病出感冒后期，伴以悶氣與作脹，右耳偶感疼痛，電測(cè)耳聽力喪失，俱為60分貝，查：右重左輕，鼓膜渾濁下降，舌薄苔邊有齒痕，脈平偏細(xì)。按：邪竄蘢蔥，十越月無透淺之機(jī)，脾運(yùn)失健，內(nèi)濕蒸而津液為痰，取益氣升清化痰為治。不過體用俱病，回聰總難理想。合補(bǔ)中益氣、王氏二陳于一爐。處方：升麻3g，柴胡3g，黨參10g，白術(shù)6g，陳皮6g，半夏6g，茯苓10g，白芥子3g，菖蒲3g，甘草3g。10劑。

對(duì)他醫(yī)轉(zhuǎn)診而來的患者，干老常常對(duì)前醫(yī)作出肯定之語，同時(shí)實(shí)事求是指出可商榷之處，參以已意，以求盡善盡美。從不炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)。干老十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)德，告誡后學(xué)：“醫(yī)格要高、醫(yī)風(fēng)要正、醫(yī)心要慈、醫(yī)行要慎、醫(yī)識(shí)要博、醫(yī)術(shù)要精”。干老曾花費(fèi)較多心血研究孫思邈，《大醫(yī)精誠》成為他信奉一生的行醫(yī)準(zhǔn)則。

醫(yī)案17：周某，女，1987年10月20日診。五官干澀，去年進(jìn)清熱潤燥之劑，十多劑而若失，今年初夏再發(fā)，也以客箋方藥而告痊。昔番一周前，又似咽喉為重點(diǎn)的干燥，燒灼，同時(shí)亦輪流出現(xiàn)于眼鼻等器官，同時(shí)發(fā)言也開始音色失澤，清嗓頻頻。大便不太干，有時(shí)胃脘部脹滿或酸痛，飯前飯后一樣，多矢氣，泄后可舒片刻。查：咽峽極輕度充血，小血管曝露網(wǎng)布，聲帶兩側(cè)在中1/3處仍有微微的鈍角隆起，致前后閉合有縫，舌薄苔映黃，脈小弦。按：證之熱生火，火生燥，與客箋同出一轍，惟中州運(yùn)化失健，脾胃之氣內(nèi)怯，則為曩者之所未有，原旨清化之法保存，但當(dāng)剔除過寒之品，酌增健脾之品，俾有兼顧之一得。處方：雙花10g，竹葉10g，燈芯3扎，山楂10g，六曲10g，綠豆衣10g，白扁豆10g，蘇梗10g，葛根6g，甘草3g。

9 結(jié)語

干氏醫(yī)案語言生動(dòng)優(yōu)美，結(jié)構(gòu)領(lǐng)異標(biāo)新，風(fēng)格特立獨(dú)行，思維明晰活躍。特別是在繁忙的門診帶教現(xiàn)場(chǎng)，略加思索，即興口述，尤其顯得難能可貴。文白相雜，莊諧相生，渾然天成，淡妝濃抹總相宜；精煉典雅，深刻雋永，妙手偶得，亦趣亦理味無窮。正如清代王孟英《王氏醫(yī)案續(xù)編·例言》所云：“或議病，或辨證，或論方藥，或談四診，至理名言，隨處闡發(fā)；或繁或簡(jiǎn)，或淺或深，別有會(huì)心，俱宜細(xì)玩……茍非讀書多而融會(huì)貫通于其心，奚能辨證清，而神明化裁出其手？天機(jī)活潑，生面別開，不愧名數(shù)一家，道行千里矣。”證之百歲不老仙翁干祖望教授，真實(shí)不虛也。

[1]王永剛，尤金枝，崔淑蘭，等.當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化特征研究思路[J].陜西中醫(yī)，2013；34(8)：1035-1037.

[2]徐 軒，陳國豐.我?guī)煾勺嫱c醫(yī)案[J].遼寧中醫(yī)雜志；1994；21(5):227-229.

[3]陳國豐，徐 軒.干教授所設(shè)“查診”及其在耳鼻咽喉科中的辨證應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，1992;19(3):21.

[4]王東方.用夏變夷融西貫中(著名老中醫(yī)干祖望教授學(xué)術(shù)思想系列研究之一)[J].遼寧中醫(yī)雜志，1998；25(11):499-500.

[5]干祖望.治喉十六字訣[J].江蘇中醫(yī)，1995;16(8):23.

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目 [No.國中醫(yī)藥發(fā)(2012)19號(hào)]；2013-2014年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目立項(xiàng)計(jì)劃(No.LB13040)

朱杰，男，主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省第四期“333高層次人才培養(yǎng)工程”培養(yǎng)對(duì)象。江蘇省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，興化市杰出人才獎(jiǎng)獲得者。江蘇省中醫(yī)藥文化建設(shè)專家?guī)斓谝慌脒x成員。《江蘇中醫(yī)藥》特聘編輯，《中醫(yī)兒科雜志》編委。發(fā)表論文百篇。研究方向：中醫(yī)臨床、中醫(yī)藥文化。

1.江蘇省興化市中醫(yī)院(225700)；2.江蘇省南京市第三醫(yī)院(210008)