兒童血清學(xué)陰性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎13例臨床與病理分析

王 輝 付 倩 沈 穎 伏利兵

·論著·

兒童血清學(xué)陰性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎13例臨床與病理分析

王 輝1付 倩1沈 穎1伏利兵2

目的 回顧性分析兒童血清學(xué)陰性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(sn HBV-GN)的臨床及病理學(xué)特征，并初步探討免疫抑制劑治療的安全性和有效性。方法 收集 2006 年 1 月至 2011年12月經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院腎活檢診斷為HBV-GN病例，根據(jù)血清學(xué)結(jié)果篩選出HBsAg和HBV-DNA陰性患兒，分析其臨床、病理資料和治療情況。結(jié)果 13例sn HBV-GN患兒進(jìn)入分析，男8例，女5例，平均年齡11.8歲。臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主(11例)，9例伴有血尿；2例表現(xiàn)為腎炎綜合征。①11例以不典型膜性腎病為主要病理表現(xiàn)，免疫熒光以IgG、C3沉積為主， 亦可見IgA、IgM、C1q沉積。②腎組織HBsAg與HBcAg陽(yáng)性率分別為100%(13/13)和76.9%(10/13)，強(qiáng)陽(yáng)性率分別為23.1%(3/13)和15.4%(2/13)。③2例腎炎綜合征患兒經(jīng)抗凝和卡托普利治療完全緩解；11例腎病綜合征患兒，單純抗病毒治療2例均未緩解；單純糖皮質(zhì)激素治療2/3例部分緩解，糖皮質(zhì)激素加環(huán)孢素治療2/3例部分緩解，糖皮質(zhì)激素加用麥考酚酸酯治療3例均完全緩解。加用免疫抑制劑患兒均未發(fā)現(xiàn)肝功能異常及HBV-DNA活動(dòng)表現(xiàn)。結(jié)論 兒童sn HBV-GN的病理以不典型膜性腎病為主要表現(xiàn)；免疫熒光顯示免疫復(fù)合物的種類少，沉積強(qiáng)度低；麥考酚酸酯聯(lián)合激素治療較單用激素或激素聯(lián)合環(huán)孢素治療可能有效，單純抗病毒治療可能無(wú)效。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎； 血清學(xué)陰性； 膜性腎??； 麥考酚酸酯； 兒童

腎小球腎炎是目前公認(rèn)的HBV感染引起的最常見肝外病變，稱為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(HBV-GN)[1]。既往關(guān)于HBV-GN研究多集中在血清學(xué)抗原抗體陽(yáng)性的病例，對(duì)此類疾病的診斷、治療已達(dá)成一定共識(shí)。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道了缺乏HBV感染血清學(xué)證據(jù)(HBsAg、HBeAg及HBV-DNA陰性)的HBV-GN病例[2～4]，2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組修定的兒童HBV-GN診斷治療指南[5]，也不再將血清學(xué)證據(jù)作為HBV-GN的診斷必備條件，由此提出了血清學(xué)陰性的HBV-GN(sn HBV-GN)的概念。由于缺乏血清學(xué)證據(jù)，sn HBV-GN在臨床診治過(guò)程中易漏診或誤診為特發(fā)性膜性腎病(IMN)，兒童報(bào)道病例較少，相關(guān)研究極為缺乏，對(duì)于該病的臨床特點(diǎn)和治療方案也缺乏充分認(rèn)識(shí)。 為此，本文對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)病理診斷的sn HBV-GN病例的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，并隨訪不同治療方案的病情變化情況，初步探討sn HBV-GN不同治療方案的安全性和有效性。

1 方法

1.1 Sn HBV-GN診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[5]的相關(guān)定義：①臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征，并除外其他腎小球疾?。虎谀I小球中有一種或多種HBV抗原沉積。符合①、②條同時(shí)血清HBV標(biāo)志物(HBsAg、HBV-DNA)陰性。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 查閱2006年1月至2011年11月我院腎活檢病例的病歷資料，根據(jù)病史描述和腎活檢病理，篩選出符合sn HBV-GN診斷[5]的病歷資料，其中門診隨訪1年以上者進(jìn)入本文分析。

1.3 資料截取 從病歷資料中截取患兒一般臨床資料，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腎功能、白蛋白、膽固醇和尿常規(guī)等，腎組織病理學(xué)資料：光鏡(HE、PAS及PASM及Masson三色染色)、免疫熒光(IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib)，電鏡檢查，腎組織乙肝抗原免疫熒光檢測(cè)HBsAg、HBcAg 沉積(HBsAg、HBcAg抗原檢測(cè)試劑購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟實(shí)驗(yàn)室完成)。

1.4 療效評(píng)估 sn HBV-GN患兒于我院腎病門診定期復(fù)查尿常規(guī)、血生化等指標(biāo)。依據(jù)文獻(xiàn)[6]判斷療效：完全緩解：血生化及尿常規(guī)檢查指標(biāo)完全正常；部分緩解：治療后尿蛋白≤2+；無(wú)緩解：治療后尿蛋白≥3+。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間873例患兒行腎活檢，其中符合HBV-GN的診斷22例，且均符合sn HBV-GN的診斷，占腎活檢病例的2.5%，其中13例在門診隨訪1年以上進(jìn)入分析, 男8例(61.5%)，女5例；年齡8.1～14.9歲，平均11.8歲(表1)。

2.2 乙肝疫苗接種及乙肝抗體產(chǎn)生情況 13例sn HBV-GN患兒均無(wú)急性和慢性乙肝病史。12例(92.3%)行乙肝疫苗接種且均未接受乙肝疫苗復(fù)種，1例(例10)未接種乙肝疫苗。3例(例1～3)HBsAb陽(yáng)性，13例HBsAg、HBcAb、HBeAg、HBeAb均陰性。

2.3 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 2例(例11和12)尿常規(guī)蛋白2+，余11例為3+。11例24 h尿蛋白定量達(dá)腎病綜合征水平，13例均伴有不同程度水腫。13例尿常規(guī)紅細(xì)胞均陽(yáng)性，11例伴血尿，2例(例5和10)不伴血尿；6例伴肉眼血尿。

1例(例4)AST和ALT分別為56和55 U·L-1，1例(例1)ALT 58 U·L-1，1例(例 9)AST 81 U·L-1，余10例AST和ALT均在正常范圍。12例血白蛋白低于正常，11例血膽固醇水平高于正常(>5.20 mmol·L-1)，2例(例2和6)血壓分別為150/100和161/119 mmHg。

2.4 病理學(xué)表現(xiàn) 11例以不典型膜性腎病為病理表現(xiàn)。光鏡下主要表現(xiàn)為基底膜彌漫不規(guī)則增厚，系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度或輕-中度彌漫增生為主，嗜復(fù)紅蛋白沉積可見于上皮下、基底膜內(nèi)和系膜區(qū)，腎小管上皮空泡、顆粒變性為主，部分出現(xiàn)灶狀萎縮,腎間質(zhì)可見淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，少部分可見間質(zhì)纖維化及小血管管壁增厚(圖1A，B)。

電鏡下可見足細(xì)胞彌漫融合，基底膜彌漫增厚，部分內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性，電子致密物沉積于上皮下、基底膜內(nèi)和系膜區(qū)，以中至大量為主，大小、密度和形狀不等，部分電子致密物可見溶解吸收，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生明顯(圖1C，D)。

13例均行免疫熒光檢查，IgG和Fib僅沉積于毛細(xì)血管襻，其余以毛細(xì)血管襻沉積為主，部分在系膜區(qū)沉積。沉積形式以彌漫球性為主，少數(shù)為局灶節(jié)段樣沉積。免疫熒光陽(yáng)性率IgG 100%、C3 92.3%(12例)、IgA 61.5%(8例)、IgM 46.2%(6例)、C1q 46.2%(6例)、C4 15.4%(2例)；IgG呈強(qiáng)陽(yáng)性38.5%(5例)；中等強(qiáng)度陽(yáng)性率IgA 38.5%(5例)、IgM 23.1%(3例)、C1q 30.8%(4例)、C3 46.2%(6例)。

腎組織HBsAg陽(yáng)性率為100%(13/13)，強(qiáng)陽(yáng)性(2+)3例(23.1%)；HBcAg陽(yáng)性10例(76.9%)，強(qiáng)陽(yáng)性(2+)2例(15.4%)，主要呈顆粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管壁。

2.5 治療效果評(píng)估 以血尿和蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的腎炎綜合征的2例(例11和12)經(jīng)抗凝和卡托普利降蛋白治療1～4個(gè)月，均完全緩解。

以腎病綜合征為主要表現(xiàn)的患兒：2例(例5和7)予單純抗病毒治療：分別應(yīng)用干擾素及拉米夫定，均未緩解。1例(例13)予拉米夫定+糖皮質(zhì)激素治療后部分緩解。2例(例1和4)予單純糖皮質(zhì)激素治療，其中例1未緩解，例4治療6～10個(gè)月部分緩解；3例(例2、3和6)予糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素治療，其中例3在4個(gè)月后部分緩解，例2和6未緩解 。 3例(例8、9和10)予糖皮質(zhì)激素+麥考酚酸酯治療，其中例9和10于3個(gè)月內(nèi)部分緩解，例10完全緩解，6個(gè)月后均完全緩解，持續(xù)口服1～1.5年后停藥，隨訪9～18個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。所有應(yīng)用免疫抑制劑患兒治療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能及乙肝血清學(xué)指標(biāo)，ALT和AST正常，乙肝抗原持續(xù)陰性，血清HBV-DNA持續(xù)陰性。

圖1 sn HBV-GN患兒腎組織病理學(xué)所見

Fig 1 Pathological feature of renal tissue of sn HBV-GN

Notes A: light microscope, HE×400, showed mesangial cells and matrix with hyperplasia； B: light microscope, PASM×400, showed thickened glomerular basement membrane; C: electron microscope×12 000，arrow showed the deposition of immune complexes stained in GBM region; D: electron microscope×12 000, arrow showed the deposition of immune conplexes: subepithelial region,GBM region and mesangial region

3 討論

HBV-GN是最常見的HBV感染導(dǎo)致的肝外疾病。目前研究認(rèn)為HBV-GN的發(fā)病機(jī)制以免疫損傷和病毒直接感染腎臟組織細(xì)胞為主，但兩方面機(jī)制之間存在部分交叉，如HBV感染激活免疫反應(yīng)造成腎臟損傷等。HBV感染人體后可被清除，表現(xiàn)為血清學(xué)陰性(HBsAg、HBeAg及HBV-DNA陰性)，但HBV感染可激活多種免疫細(xì)胞，通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子造成腎臟多部位結(jié)構(gòu)的損傷，包括腎小球足細(xì)胞、系膜細(xì)胞以及腎小管上皮細(xì)胞等，通過(guò)免疫反應(yīng)造成腎臟損傷。

膜性腎病約占兒童腎病綜合征的5%[7]，可分為特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病，兒童主要為繼發(fā)性膜性腎病，病理表現(xiàn)為膜性腎病的患兒應(yīng)首先與HBV-GN進(jìn)行鑒別診斷。

既往研究報(bào)道兒童HBV-GN膜性腎病男女比例約為5.6∶1， 成人HBV-GN中男女比例為3.4∶1， sn HBV-GN患者中男女比例為2.5∶1，本研究sn HBV-GN患者男女比例為1.6∶1，亦以男性為主。臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主，絕大多數(shù)伴有血尿，與成人報(bào)道HBV-GN及兒童血清學(xué)陽(yáng)性HBV-GN的臨床特征相似[8,9]。

本文13例sn HBV-GN患兒均無(wú)慢性乙肝病史，與HBV-GN患兒大多無(wú)慢性乙肝癥狀的臨床特點(diǎn)一致[5]，也與文獻(xiàn)報(bào)道的成人sn HBV-GN無(wú)慢性乙肝病史的特點(diǎn)一致[3,4,10,11]。提示缺乏慢性乙肝病史是sn HBV-GN成人和兒童的共同特點(diǎn)。但值得注意的是，本文患兒乙肝疫苗接種率達(dá)92.3%(12/13)，但HBsAb陽(yáng)性率僅為23.1%(3/13)，均無(wú)疫苗復(fù)種史。年齡以青春期兒童為主。應(yīng)考慮HBV-GN的發(fā)病是否與免疫失效及青春期體內(nèi)免疫水平變化有關(guān)，提示應(yīng)關(guān)注兒童乙肝抗體監(jiān)測(cè)問(wèn)題。

本文sn HBV-GN病例以不典型膜性腎病為主要病理表現(xiàn)(11/13例)，其病理特點(diǎn)為基底膜彌漫性不規(guī)則增厚，系膜細(xì)胞及其基質(zhì)輕至中度增生，免疫復(fù)合物沉積于上皮下、基底膜內(nèi)和系膜區(qū)，電鏡下多部位出現(xiàn)體積、密度、形狀均不相同的電子致密物沉積，與經(jīng)典血清學(xué)陽(yáng)性HBV-GN光鏡和電鏡特點(diǎn)相近[12]。本文sn HBV-GN病例免疫熒光以IgG和C3沉積為主，無(wú)1例出現(xiàn)免疫熒光全陽(yáng)性，5種以上陽(yáng)性比例占36.4%，僅有IgG沉積表現(xiàn)38.5%強(qiáng)陽(yáng)性率，余免疫熒光均無(wú)強(qiáng)陽(yáng)性表現(xiàn)，與血清學(xué)陽(yáng)性HBV-GN免疫熒光“滿堂亮”的免疫復(fù)合物高強(qiáng)度、多種類沉積特點(diǎn)不一致[12]。蒙陸丹等[4]報(bào)道14例成人sn HBV-GN病例，免疫熒光均有較高的IgG和 C3沉積陽(yáng)性率，而IgM 、IgA 、C1q以及FRA 沉積陽(yáng)性率低，與本研究結(jié)果相近。占永立[3]和高林山[11]等研究也有類似發(fā)現(xiàn)。

兒童特發(fā)性膜性腎病中部分表現(xiàn)為不典型膜性腎病，病理表現(xiàn)為上皮細(xì)胞腫脹變性明顯，電子致密物呈多部位沉積，以上皮下和基底膜內(nèi)為主，系膜細(xì)胞增生。其免疫熒光均以IgG、C3沉積為主，伴有IgM、IgA、C4以及C1q沉積[13，14]。比較血清學(xué)陽(yáng)性HBV-GN與兒童特發(fā)性膜性腎病中不典型膜性腎病的病理特點(diǎn)，從光鏡、電鏡及免疫熒光沉積部位、種類及強(qiáng)度等方面看，兩者更為接近，在缺乏HBV感染的血清學(xué)證據(jù)和肝炎病史時(shí)兩者難以鑒別。

HBV-GN的自然病程尚未完全清楚，文獻(xiàn)報(bào)道有30%～60%的HBV-GN患者存在自然緩解，但臨床癥狀多持續(xù)12個(gè)月甚至更長(zhǎng)[15～18]，可能由于隨患兒年齡增長(zhǎng)，免疫功能漸完善，沉積于腎臟的免疫復(fù)合物逐漸被清除，腎臟損傷逐漸修復(fù)有關(guān)。本文2例患兒臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征(血尿、小至中量蛋白尿)，經(jīng)抗凝等治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰率達(dá)100%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[15～18]，尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)程為1～4個(gè)月，短于文獻(xiàn)報(bào)道[15～18]。提示sn HBV-GN預(yù)后與臨床輕重程度相關(guān)。sn HBV-GN患兒體內(nèi)病毒復(fù)制水平低，病毒直接損傷腎臟固有細(xì)胞程度輕于血清學(xué)陽(yáng)性HBV-GN，且sn HBV-GN患兒血液中HBV抗原水平已低于檢測(cè)下限，形成循環(huán)免疫復(fù)合物的量相對(duì)更低，自然緩解率與文獻(xiàn)報(bào)道[15～18]相比略高，并且尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)程短。提示對(duì)于無(wú)抗病毒治療指征、尿蛋白定量< 1 g·d-1的患兒, 建議采用雙嘧達(dá)莫、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/腎上腺素能受體結(jié)合劑及對(duì)癥治療，不建議抗病毒治療。

本文表現(xiàn)為腎病綜合征的11例患兒不同治療方案有不同的隨訪結(jié)局。單純抗病毒治療的2例均未緩解；單純糖皮質(zhì)激素治療和糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素治療的3例分別有2例部分緩解；糖皮質(zhì)激素+麥考酚酸酯3例均完全緩解。湯力等[19]研究顯示，糖皮質(zhì)激素+麥考酚酸酯與單用糖皮質(zhì)激素組治療HBV-GN相比， 6個(gè)月時(shí)的完全緩解率顯著增高(44.4%vs22.2%)，有效率顯著增高(88.9%vs22.2%)。在2011 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南(草案)[20]中，關(guān)于成人特發(fā)性膜性腎病的治療并未明確推薦麥考酚酸酯，但明確指出不推薦單純糖皮質(zhì)激素治療。而2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南[21]和KDIGO指南[20]，指出對(duì)于單純Ⅴ型(膜性)狼瘡腎炎并表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿的患者，均建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。不同的是，在免疫抑制劑的選擇上，KDIGO指南建議的級(jí)別如下：環(huán)磷酰胺(2C級(jí)證據(jù))、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(2C級(jí)證據(jù))、麥考酚酸酯(2D級(jí)證據(jù))或硫唑嘌呤(2D級(jí)證據(jù))；而ACR指南則建議首選麥考酚酸酯(A級(jí)證據(jù))。但可以明確的是，對(duì)于繼發(fā)于狼瘡的膜性腎病患者，麥考酚酸酯是目前公認(rèn)的推薦與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療首選用藥，結(jié)合目前報(bào)道的麥考酚酸酯在HBV-GN中治療的研究及本研究結(jié)果，提示麥考酚酸酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以作為兒童sn HBV-GN治療的推薦用藥。

血清學(xué)陽(yáng)性HBV-GN患者其體內(nèi)HBV多處于復(fù)制狀態(tài)，既往對(duì)血清學(xué)陽(yáng)性HBV-GN患兒的研究顯示抗病毒治療在減少尿蛋白及保護(hù)腎功能方面是有益的。拉米夫定和干擾素是經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的可用于兒童慢性乙肝治療的抗病毒藥物[22～26]。目前對(duì)于sn HBV-GN的抗病毒治療的研究尚未廣泛展開。但2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)制定的慢性乙肝抗病毒治療的循證指南[27]指出，當(dāng)乙肝患者血清ALT超過(guò)1倍正常值上限和(或) HBV DNA 高于2 000 U·mL-1時(shí)考慮抗病毒治療。中國(guó)2010年慢性乙肝防治指南[28]也指出，慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需要抗病毒治療，但應(yīng)3～6個(gè)月檢測(cè)血生化及HBV-DNA等。本文sn HBV-GN患兒血HBV-DNA滴度正常，血清HBV標(biāo)志物陰性，ALT正常，并不在指南建議的應(yīng)用抗病毒治療范圍內(nèi)。對(duì)sn HBV-GN患兒隨訪也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗病毒藥物對(duì)sn HBV-GN治療似無(wú)意義，且有5例患兒在未應(yīng)用抗病毒藥的前提下應(yīng)用1～2種免疫抑制劑均未發(fā)現(xiàn)HBV活動(dòng)表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血HBV-DNA滴度正常，提示對(duì)sn HBV-GN患兒免疫抑制劑的應(yīng)用是相對(duì)安全的。因此建議無(wú)HBV活動(dòng)且肝功能正常的sn HBV-GN患兒可暫不加用抗病毒治療。但國(guó)內(nèi)外有研究[29]顯示，慢性乙肝患者在應(yīng)用免疫抑制劑后有HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭危及生命，故治療過(guò)程中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能以及HBV血清學(xué)指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中HBV的活動(dòng)情況。

通過(guò)免疫熒光檢測(cè)到腎組織HBsAg和HBcAg沉積是傳統(tǒng)而經(jīng)典的HBV-GN診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但存在假陽(yáng)性和假陰性。本文sn HBV-GN病例HBsAg(+)，HBcAg(-)3例(23.1%)，一方面可能是因?yàn)檠褐蠬BV抗原已低于檢測(cè)下限，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在腎臟的量較少，腎組織內(nèi)HBV活動(dòng)性低，原位產(chǎn)生的HBV抗原量較少導(dǎo)致；另一方面也不能除外假陽(yáng)性的可能。除經(jīng)典的免疫熒光檢測(cè)腎組織HBV抗原方法外，腎組織原位PCR檢測(cè)HBV-DNA在HBV-GN患者也有應(yīng)用[30]。Shi 等[31]研究認(rèn)為免疫組化檢測(cè)腎組織PreS1/S2 以及血清HBeAg 對(duì)于HBV-GN的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率89%，陰性預(yù)測(cè)率77%。近年發(fā)現(xiàn)M型磷脂酶A2受體在特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，可能是特發(fā)性膜性腎病的特異性標(biāo)志物[32]。因此還需尋找并驗(yàn)證特異性的HBV抗原或HBV-DNA檢驗(yàn)方法，對(duì)sn HBV-GN與IMN進(jìn)行鑒別診斷。

目前尚缺乏兒童sn HBV-GN的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，但結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道以及本文初步結(jié)果，建議臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征的sn HBV-GN患兒予保守治療，而臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的sn HBV-GN患兒，建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加麥考酚酸酯治療，當(dāng)肝功能正常且無(wú)HBV活動(dòng)時(shí)可暫不加用抗病毒治療，在治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能以及HBV血清學(xué)指標(biāo)。當(dāng)然，本文結(jié)果還需要更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究驗(yàn)證。

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(本文編輯：丁俊杰)

The study of clinical and pathological features of seronegative hepatitis B virus-associated glomerulonephritis in 13 children

WANG Hui1, FU Qian1, SHEN Ying1, FU Li-bing2

(1 Department of Nephrology; 2 Department of Pathology, Beijing Children's Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100045, China)

SHEN Ying；E-mail:ying_116sh@sohu.com

ObjectiveThis study performed a retrospective analysis of clinical and pathological features of seronegative hepatitis B virus-associated glomerulonephritis (sn HBV-GN) to explore the safety and efficacy of immunosuppressant treatment.MethodsThe patients who had been diagnosed with HBV-GN and serum markers was negative (HBsAg and HBV-DNA) in Beijing Children's Hospital from January 2006 to December 2011 were recruited out. Then the clinical and pathological features were analyzed and followed-up.ResultsAmong 13 patients diagnosed as sn HBV-GN, the ratio of male to female was 1.6∶1, with a mean age at onset of 11.8 years. Nephrotic syndrome was the most common clinical manifestation (11/13), the other two patients (2/13) were with nephritis syndrome. The pathological feature of most patients had atypical membranous nephropathy (11/13, 84.6%) as shown by light microscopy. Immunofluorescence staining most commonly showed IgG and C3, IgA, IgM and C1q deposition was also seen. The HBsAg and HBcAg positive rates were 100% and 76.9%, respectively. The strong positive rate was 23.1% and 15.4%, respectively. Two patients with nephritis syndrome were complete remission. Among the 11 patients with nephritic syndrome, 2 patients treated with antivirus were non-remission; 2 of 3 patients with predinsone were partial remission; 2 of 3 patients with prednisone combined with CsA were partial remission; 3 patients were complete remission, whose therapeutic schedule was prednisone combined mycophenolate mofetil. None of the patients with immunosuppressive agents showed evidence of HBV activity.ConclusionAtypical membranous nephropathy was the most common pathological feature in children with sn HBV-GN. The intensity and type of deposition in immunofluorescence of sn HBV-GN were low. Prednisone combined mycophenolate mofetil was more effective than single prednisone and prednisone combined Cyclosporine A, single antiviral treatment may be ineffective.

Hepatitis B virus associated glomerulonephritis; Seronegative; Membranous nephropathy; Mycophenolate mofetil; Children

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 1 腎臟內(nèi)科， 2 病理科 北京，100045

沈穎，E-mail:ying_116sh@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.03.000

2014-04-20

2014-05-25)