B超定位引導下經皮經肝膽道引流術的價值

閻 輝 王學義 趙仲喻

（1.山東省榮成市人民醫(yī)院介入科，264300；2山東省榮成市人民醫(yī)院B超室）

B超定位引導下經皮經肝膽道引流術的價值

閻 輝1王學義1趙仲喻2

（1.山東省榮成市人民醫(yī)院介入科，264300；2山東省榮成市人民醫(yī)院B超室）

目的 探討超聲引導下經皮穿刺膽道引流術（PTCD）治療梗阻性黃疸的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院2000年5月—2013年12月收治的梗阻性黃疸患者36例，分析PTCD一次性穿刺成功率、手術前后血清總膽紅素水平改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 36例患者中，33例一次性穿刺成功，成功率91.67%；術后3 d黃疸減退，術后1周及出院后血清總膽紅素水平較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后并發(fā)膽汁外漏1例、膽道出血2例。結論 B超定位引導下，行PTCD術治療梗阻性黃疸創(chuàng)傷小、安全性高、療效明確，患者及操作醫(yī)師所受射線劑量小，具有較好的臨床實用價值。

B超；經皮引穿刺膽道引流術；黃疸；梗阻性

梗阻性黃疸是各種惡性腫瘤導致的膽道管腔狹窄甚至閉塞，尤其是肝門部膽管癌及壺腹部周圍癌，因部位特殊而受到臨床普外科及腫瘤科醫(yī)師的格外重視，也一直是醫(yī)務工作者研究的重要攻關課題[1]。普通經皮穿刺膽道引流術（PTCD）一般在X線引導下完成，因不能直觀顯示膽道的具體位置，需要多次穿刺，容易導致穿刺失敗。近年來，B聲引導下行PTCD，作為惡性梗阻性黃疽的姑息性治療手段，效果已被醫(yī)學界公認[2]。B超穿刺探頭引導下能清晰地顯示梗阻膽道的情況，對人體無害，避免X線對患者和醫(yī)務工作人員造成輻射；肝膽管、結石以及液體顯像敏感；無需造影劑，碘過敏者無使用禁忌。近3年來，我院對36例膽道梗阻患者采用B超穿刺探頭引導下的PTCD治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集膽道梗阻患者36例。其中，男15例、女21例；年齡47～79歲，中位年齡63歲；肝門部膽管癌7例、膽總管下段膽管癌9例、胰頭占位壓迫15例、壺腹周圍癌5例；肝右葉穿刺17例、肝左葉穿刺19例。所有病例均有不同程度黃疸，總膽紅素均＞130 mmol/L。全部患者均行CT、磁共振（MRI）等相關影像學檢查，證實肝內膽管均有不同程度擴張，直徑≥5 mm；全部患者均存在不同程度的皮膚及黏膜黃染、瘙癢，小便呈黃色，大便呈陶土樣改變等。

1.2 手術方法 超聲定位選用GE公司生產的LOGIQE便攜式超聲機。采用國產18G PTC套管針，選取右腋中線7～9肋間或劍突下為穿刺點。2%利多卡因局麻穿刺點后，將穿刺針置入孔內。通過B超選好擴張膽管后，囑患者平靜呼吸下屏住氣，迅速將18G穿刺針經肝穿刺進入擴張的膽管，通過B超可以清晰看到針尖到達膽管壁時管壁有下陷，繼續(xù)推進有突破感，B超可顯示針尖在膽管內，拔出針芯，膽汁可自行流出。在助手的協(xié)助下，經穿刺針鞘引入超硬導絲到達擴張的膽管內，并盡量將導絲推至膽管遠端，固定導絲，退出穿刺針。經超硬導絲將6F擴張管沿導絲擴張，直至通過膽管壁；固定導絲退出擴張管后，沿超硬導絲送入有金屬管支撐的8F外引流管，引流管頭進入擴張膽管后將金屬支撐管保持原位并繼續(xù)送入引流管；待引流管到達擴張的膽管遠端適當位置時，退出導絲和支撐管。觀察膽汁引流通暢后，將引流管用外固定器固定于皮膚，接外引流袋。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組36例患者，一針穿刺成功33例，成功率為91.67%；全部患者術后引流效果良好，引流膽汁量290～570 mL/d；術后2～3 d血膽紅素水平呈現(xiàn)不同程度的下降，黃疸均開始減退，血清總膽紅素水平術前為（275.06±56.03）mol/L，術后1周為（136.63±42.17）mol/L，出院時為（39.56±29.64）mol/L，各時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1例患者出現(xiàn)膽汁外漏，給予消炎等保守治療后癥狀消失；2例患者引流出少量血性膽汁，給予止血藥后出血停止，24 h后膽汁顏色恢復正常。

3 討論

PTCD是目前梗阻性黃疸患者較常選擇的姑息性治療手段，且適應證相對廣泛，常應用于良、惡性梗阻性黃疽及高位或低位輕、中、重度的梗阻性黃疽以及外科手術后膽道狹窄、膽道阻塞性病變等，具備一定優(yōu)越性[3]。許多無法行外科手術治療或體質耐受不了手術的患者，如無大量腹水、嚴重凝血功能不良等PTCD禁忌證，均可進行PTCD手術。PTCD可將大量含有內毒素的膽汁引流至體外，可以不同程度減少患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險，能給患者在生理、心理上帶來極大安慰；并能有效改善肝功能，具有改善患者生存質量，延長患者生命的作用[4]。

B超引導下的PTCD具有微創(chuàng)、廉價、簡便、安全、精確、并發(fā)癥少、無X線接觸、一次穿刺成功率高、能實時動態(tài)顯示擴張的膽管及走行、避開周圍血管等優(yōu)點[5]。與傳統(tǒng)的數(shù)字化造影（DSA）引導比較，B超引導能監(jiān)視穿刺操作的整個過程，實時動態(tài)清晰地顯示肝內膽管走行及擴張程度，為選擇穿刺膽管、穿刺方向及路徑提供了明確的動態(tài)影像；并可清晰顯示穿刺針的走行方向及針頭所處的位置，使穿刺的盲目性減少到最低程度；彩色多普勒超聲能區(qū)分擴張膽管周邊的動靜脈血管的位置，避免了盲目穿刺造成膽管-血管瘺，提高穿刺的安全性。

惡性梗阻性黃疸患者病情較重，大多患者體質虛弱，反復長時間穿刺易加重病情，故要求操作醫(yī)師盡量一次性穿刺成功。筆者認為手術穿刺過程應注意：選擇好需要穿刺膽管后，固定好B超探頭位置及方向不變，尤其是針未進入肝實質時，這是一次性穿刺成功的關鍵要素，操作醫(yī)師應用力于針的主軸方向上推進針，確保針能按預定方向前進，操作過程中應實時密切觀察穿刺針方向及針頭位置，若屏幕上不能清晰顯示針頭位置，不能盲目進針。對能配合屏氣患者，穿刺針進入肝實質后可迅速進針，直至針尖進入擴張的膽管內；對無法配合屏氣的患者，穿刺針進入肝實質后緩慢進針，邊進針邊調整方向。B超顯示針尖位于擴張的膽管內，多數(shù)退出針芯后膽汁可自行流出或回抽出膽汁，少數(shù)無法抽出膽汁，可能是“超聲切面厚度偽象”導致，此時應適當轉動探頭，明確針尖所處于的位置，并適當調整穿刺針，往往能穿刺成功。

PTCD術后14.1%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4.3%的患者出現(xiàn)≥2種并發(fā)癥[6]，B超引導下PTCD雖相對安全性提高不少，也不能忽視并發(fā)癥的發(fā)生。術中注意膽心反射的發(fā)生。術后囑患者臥床24 h，密切觀察患者各項生命體征，常規(guī)給予抗生素、維生素K1、補液、補充電解質等處理，若發(fā)生出血、膽瘺、膽汁性腹膜炎、菌血癥等并發(fā)癥，及時處理。本組36例患者中，大部分患者僅出現(xiàn)較輕微的并發(fā)癥，對癥處理好均緩解好轉。1例患者出現(xiàn)膽汁外漏，給予消炎等保守治療后癥狀消失，2例患者引流出少量血性膽汁，給予止血藥后出血停止。長期帶管生存患者易出現(xiàn)引流管的脫落和堵塞，應定期給予生理鹽水沖管，必要時重新放置引流管。為減少超聲引導PTCD并發(fā)癥的發(fā)生，病例選擇、穿刺技術和術后護理等也至關重要[7]。

超聲定位引導下的PTCD作為一種微創(chuàng)、安全、有效緩解梗阻性黃疸的治療方法，已獲得大多數(shù)醫(yī)師的認可。PTCD適應證的掌握，術前完善相關檢查，術中操作醫(yī)師穿刺技巧及嚴格無菌操作，術后密切觀察，合理及時用藥等因素均影響患者的治療效果。總之，B超定位引導下，行PTCD術治療梗阻性黃疸創(chuàng)傷小、安全性高、療效明確，患者及操作醫(yī)師所受射線劑量小，具有較好的臨床實用價值。

[1] 高百春，于龍華，刁同進，等．經皮肝穿刺不同膽道引流術治療惡性梗阻性黃疽效果比較[J]．實用醫(yī)藥雜志，2010，27(6)：483-485．

[2] 許俊，張秀芳，昆明，等．超聲引導經皮肝膽道引流術治療惡性膽道梗阻102例分析[J]．中華超聲影像學雜志，2004，13(7)：511．

[3] 韓新巍，李永東，馬南，等．經皮肝穿刺膽道造影術的膽道活組織檢查診斷阻塞性疽[J]．胃腸病學和肝病學雜志，2003，12(5)：470-472．

[4] 張廣軍，王子安．VEGF-C、VEGFR-3生物學機制和在腫瘤研究中的進展[J]．中華全科醫(yī)學，2010，8(3)：368-370．

[5] 楊金煒，李冠海，彭玲，等．超聲引導與DSA聯(lián)合超聲定位經皮肝穿刺膽道引流治療惡性梗阻性黃疽的對比研究[J]．中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(24)：7392-7394．

[6] 郭衛(wèi)星，程樹群，李楠，等．經皮肝穿刺膽道引流術后并發(fā)癥及處理[J]．腹部外科，2009，3(3)：167-168．

[7] 穆紅艷，宮俐俐，司蘇，等．彩超引導下經皮肝穿刺膽管引流術治療惡性梗阻性黃疽的應用及體會[J]．臨床腫瘤學雜志，2007，12(5)：383-384．

1672-7185（2014）20-0026-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.20.013

2014-04-09）

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