急性重癥膽管炎的臨床治療體會(huì)

林貴海 林嘉瑜 羅育青

（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng) 522000）

急性重癥膽管炎的臨床治療體會(huì)

林貴海 林嘉瑜 羅育青

（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng) 522000）

目的探討急性重癥膽管炎的有效治療方法及臨床效果。方法回顧性分析我院2009年5月至2013年5月期間收治的36例急性重癥膽管炎患者的臨床資料。結(jié)果全部36例患者經(jīng)治療后，治愈32例，死亡4例，病死率為11.1%。結(jié)論在明確診斷急性重癥膽管炎后給予患者綜合治療，根據(jù)患者病情選擇合理的治療方法能夠有效降低患者病死率和取得滿意預(yù)后。

膽管炎；急性重癥；臨床治療

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）又稱為急性梗阻性化膿性膽管炎[1]，多由各種原因造成肝內(nèi)、外膽管急性化膿性感染和急性完全梗阻而導(dǎo)致，是臨床外科一種常見(jiàn)的嚴(yán)重急腹癥，該疾病具有發(fā)病急驟、病情重且進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多及病死率高等特點(diǎn)，亦是導(dǎo)致良性膽道疾病患者死亡的主要原因[2]。有文獻(xiàn)表明[3]，若急性重癥膽管炎發(fā)病時(shí)處理不當(dāng)或救治不及時(shí)往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)臟器官發(fā)生功能性衰竭和中毒性休克現(xiàn)象等嚴(yán)重后果，進(jìn)而危及生命，因此，采取及時(shí)有效的救治措施對(duì)降低急性重癥膽管炎患者的病死率具有十分重要意義?，F(xiàn)我院對(duì)2009年5月至2013年5月期間收治的36例急性重癥膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討急性重癥膽管炎的有效治療方法及臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月至2013年5月期間我院收治的急性重癥膽管炎患者36例，全部患者均符合《外科學(xué)》[4]中急性重癥膽管炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者病史和實(shí)驗(yàn)室、CT、B超及體檢等檢查方法確診。本組36例患者中，男20例，女16例；年齡31～76歲，平均（46.8±5.2）歲；其中初發(fā)病者13例，再發(fā)病者23例；發(fā)病至入院就診時(shí)間為12 h～3 d，平均（1.2±0.3）d；其中32例患者有明顯腹痛、發(fā)熱、黃疸及意識(shí)改變等癥狀；15例患者并存高血壓、冠心病、糖尿病等基本；CT、B超檢查提示全部患者均有不同程度肝增大和膽總管擴(kuò)張，單純膽總管結(jié)石24例，膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石9例，膽道蛔蟲(chóng)3例；既往有膽道手術(shù)史者6例。

1.2 治療方法

全部患者入院經(jīng)明確診斷后均給予胃腸減壓、擴(kuò)容抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂、治療合并癥、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)供給等綜合治療，本組36例患者中，行手術(shù)治療30例，行保守治療6例；其中行急診手術(shù)治療25例，這25例中，行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)24例（如部分患者既往有膽囊切除病史，則行膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)），單純膽囊造瘺1例，余下5例為高齡、病情重，在內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，對(duì)于部分結(jié)石未取凈，可術(shù)后8周行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石等。

2 結(jié) 果

本組36例患者經(jīng)治療后，治愈32例，死亡4例，病死率為11.1%。其中行手術(shù)治療的30例中死亡2例；行保守治療的6例中死亡2例，死亡原因均為并發(fā)癥所引起的多器官功能衰竭。

3 討 論

急性重癥膽管炎是臨床外科一種常見(jiàn)的嚴(yán)重急腹癥，有發(fā)病急驟、病情重且進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多及病死率高等特點(diǎn)，有文獻(xiàn)表明[5]，其病死率可達(dá)20%～50%，該疾病一般容易合并膽道梗阻、膽道急性化膿性感染、膽汁排泄障礙等[6]，且多數(shù)患者均有反復(fù)膽道感染史，而且該疾病的高發(fā)人群以中老年患者居多，因此極易并發(fā)多器官功能衰竭。由于急性重癥膽管炎在發(fā)生梗阻后會(huì)使膽管內(nèi)致病菌迅速繁殖，這是由于膽管梗阻能夠?qū)е履懝軘U(kuò)張和管內(nèi)壓升高，而膽汁分泌壓在被管內(nèi)壓升高幅度超過(guò)后，肝靜脈可能會(huì)被細(xì)菌及內(nèi)毒素逆流入侵，可能引起患者發(fā)生肝功能衰竭、感染性休克及敗血癥等嚴(yán)重后果，從而對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。因此，對(duì)急性重癥膽管炎患者采取及時(shí)有效的救治措施具有十分重要意義。

目前，臨床上治療急性重癥膽管炎的常用方法為保守治療和手術(shù)治療[8]。在急性重癥膽管炎的早期，患者的膽管尚未完全梗阻，故而其毒血性的改變癥狀和炎性反應(yīng)均較輕，因而在恢復(fù)期內(nèi)可采取聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物和進(jìn)行補(bǔ)血補(bǔ)液等保守治療的方法，并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控重要器官，若有患者出現(xiàn)休克癥狀則給予抗休克治療，保守治療方法的藥物中如地塞米松能夠結(jié)合體內(nèi)毒素而具有抗毒和抗感染作用，能夠使機(jī)體細(xì)胞免于遭受自由基與炎性介質(zhì)的損害，從而使機(jī)體細(xì)胞得到保護(hù)和使休克癥狀得以緩解。但是如若患者在應(yīng)用大量抗菌藥物后其臨床癥狀仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或改善，且出現(xiàn)了血壓下降、持續(xù)高熱和明顯加重的腹痛等現(xiàn)象則應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，另外，保守的治療方法難以使急性重癥膽管炎的病情發(fā)展及惡性循環(huán)問(wèn)題得到妥善解決，因此，對(duì)于急性重癥膽管炎的治療筆者主張首選手術(shù)治療。

手術(shù)治療急性重癥膽管炎的目的是解除梗阻與膽道減壓及引流，而在施行手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)要遵循快速、簡(jiǎn)單、有效、盡量減少出血量及盡量最小化創(chuàng)傷的原則，不宜過(guò)度強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性并避免繁雜的手術(shù)操作，以挽救患者生命為主。筆者認(rèn)為具有以下手術(shù)適應(yīng)證宜采用手術(shù)治療：①患者有持續(xù)性發(fā)熱、黃疸、上腹痛或右上腹持續(xù)性疼痛，使用大劑量廣譜抗生素治療無(wú)效；②患者肝臟腫大并伴觸痛或肝區(qū)有明顯叩痛；③患者可見(jiàn)上腹肌進(jìn)展且伴明顯壓痛；④患者有血壓下降及精神癥狀。對(duì)于有上述手術(shù)適應(yīng)證患者施行急診手術(shù)的時(shí)機(jī)通常應(yīng)當(dāng)于休克發(fā)生前，如若已經(jīng)有休克癥狀發(fā)生，則應(yīng)當(dāng)先給予抗休克治療，待到病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后視患者具體情況采取手術(shù)治療，如若有已經(jīng)給予抗休克治療但是仍然未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)的患者，手術(shù)治療則應(yīng)當(dāng)趕在器官功能或者并發(fā)癥發(fā)生不可逆損害之前施行，但是必須注意把握好手術(shù)的時(shí)機(jī)。在本研究中，我院對(duì)36例急性重癥膽管炎患者中的30例采用手術(shù)治療，6例采用保守治療，研究結(jié)果顯示，行手術(shù)治療者占多數(shù)，對(duì)于高齡、病情重患者，可在內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

綜上所述，在明確診斷急性重癥膽管炎后給予患者綜合治療，根據(jù)患者病情選擇合理的治療方法能夠有效降低患者病死率和取得滿意預(yù)后。

[1] 于發(fā)強(qiáng),杜吉明,苗青,等.急性重癥膽管炎的臨床治療探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,9(35):108.

[2] 林峰,林楓,廖偉民.重癥膽管炎診療56例分析[J].福建醫(yī)學(xué)雜志,2012,34(5):177-179.

[3] 蔣天業(yè),高山,任肖燕.老年重癥急性膽管炎113例治療分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2009,15(4):646-647.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:580-581.

[5] 左春義,曹明明.重癥急性膽管炎123例手術(shù)治療效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(35):7556-7557.

[6] 丁剛.106例重癥急性膽管炎治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(30): 79-80.

[7] 徐光海.急性重癥膽管炎60例治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(23): 77-78.

[8] 高明,項(xiàng)和平,耿小平.急性重癥膽管炎的診斷與治療[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14(2):276-277.

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1671-8194（2014）16-0218-02