低血糖腦病誤診為腦梗死15例分析

李克明

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450014

糖尿病性低血糖是指糖尿病患者在使用糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低，其中不少老年人表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癡呆、昏迷、偏癱，易誤診為腦梗死。我院于2010-2013年收治15例誤診為腦梗死患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組15例，男8例，女7例；年齡62～82歲，平均（72．5±9．5）歲，其中合并冠心病5例，糖尿病腎病6例，病史＞10a9例，5～10a5例，＜5a1例；其中服用格列本脲者5例，服用格列齊特片＋二甲雙胍3例，7例服用格列本脲＋消渴丸＋二甲雙胍。

1．2 臨床表現(xiàn) 15例患者均有不同程度意識(shí)障礙、嗜睡、淡漠、昏睡；神態(tài)恍惚，反應(yīng)遲鈍，煩燥不安，行為異常，胡言亂語4例；出現(xiàn)肢體癱瘓者4例，其中1例淺昏迷。

1．3 輔助檢查 15例均行頭顱CT 檢查，其中12例未見異常，3例存在陳舊性梗死灶，與發(fā)病癥狀體征不符，血糖水平均降 低，平 均1．75 mmol／L，其 中＜1 mmol／L 7例，1～2 mmol／L 5例，＞2～3mmol／L 3例。所有患者確診低血糖時(shí)血糖檢測(cè)值為0．8～2．9mmol／L，查尿糖、尿酮體均陰性。

1．4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照傳統(tǒng)的Whipple三聯(lián)征確診低血糖癥［1］：（1）低血糖癥狀；（2）發(fā)作時(shí)血糖＜2．8mmol／L；（3）供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

確診低血糖后，所有患者立即給予50%葡萄糖靜脈注射60～100mL，繼之靜滴5%～10%葡萄糖液，維持每小時(shí)供糖12g，同時(shí)給予活血化瘀、改善腦細(xì)胞代謝藥物，常規(guī)吸氧，積極處理并發(fā)癥，停用降糖藥物，9例在治療0．5～3h內(nèi)癥狀緩解，肢體癱瘓者，最終治療3～7d，5例恢復(fù)正常，1例淺昏迷患者轉(zhuǎn)為深昏迷，因CT 檢查延誤治療，經(jīng)搶救呈“植物人”狀態(tài)，半年后，因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

隨著糖尿病患病率的增加，嚴(yán)格控制高血糖不可避免地出現(xiàn)低血糖。低血糖是糖尿病治療中常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如突發(fā)心悸、出汗、饑餓感）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神態(tài)改變、認(rèn)知障礙、行為異常、抽搐、昏迷），低血糖腦病多表現(xiàn)為嗜睡、淡漠、偏癱，常被誤診為腦梗死，延誤診治，造成昏迷或死亡。

糖尿病患者低血糖的發(fā)生多由藥物使用不當(dāng)和飲食、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律引起，主要見于藥物劑量過大、用法不當(dāng)、攝食不足等，低血糖對(duì)心、腦、腎等重要器官均有損害，葡萄糖是大腦最重要的供能物質(zhì)［2］。低血糖時(shí)，患者的腦細(xì)胞可出現(xiàn)不可逆性損害，如點(diǎn)狀出血，腦水腫、壞死、軟化等，導(dǎo)致智力下降，出現(xiàn)低血糖腦病，經(jīng)糾正低血糖后癥狀體征很快消失，稱為卒中樣低血糖反應(yīng)［3］。據(jù)報(bào)道，格列本脲造成低血糖的發(fā)生率最高，因其與胰島β細(xì)胞上的磺脲類藥受體結(jié)合最緊密，很難分離，且時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h以上，老年人又常伴有肝、腎功能減退，藥物清除率減慢，致該降糖藥易在體內(nèi)蓄積且代謝產(chǎn)物仍有降血糖作用，作用時(shí)間長(zhǎng)，從而促使低血糖發(fā)生。本組1例患者停止靜脈補(bǔ)糖即出現(xiàn)低血糖昏迷，所以老年人不宜使用此藥及其配制的所謂中藥制劑，可選用短效促泌劑，如格列吡嗪、瑞格列奈等，發(fā)生低血糖頻率低，不良反應(yīng)少，安全性好。本組12例服用格列本脲或消渴丸，或不合理聯(lián)用。

低血糖癥是指多種原因引起的血糖濃度低于2．8 mmol／L（50mg／dL）所致的綜合征。按其發(fā)生時(shí)間，臨床上主要分為空腹低血糖、餐后低血糖兩種類型，其病因包括胰島素瘤、肝源性低血糖、藥物性低血糖、腺垂體功能減退等。臨床表現(xiàn)多樣，以交感神經(jīng)興奮為主者，易于識(shí)別，但也需注意與甲亢、更年期綜合征等鑒別；以腦功能障礙為主者易誤診為腦血管疾病、精神病、神經(jīng)癥、癲癇等。低血糖出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）長(zhǎng)期高血糖致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使氧自由基產(chǎn)生增加，NO 滅活增強(qiáng)，血管炎癥，氧化應(yīng)激反應(yīng)等影響彈性功能，引起動(dòng)脈粥樣硬化，低血糖時(shí)腦細(xì)胞所需能量供給障礙，腦血管痙攣并在某些部位喪失血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，出現(xiàn)腦功能障礙；（2）有報(bào)道稱低血糖因谷氨酸及受體的毒性作用可引起選擇性神經(jīng)損害，低血糖腦損害在顯微鏡下呈與缺血性損害相似的一種選擇性神經(jīng)元壞死，見于大腦皮質(zhì)中的2、3、4層及海馬回、齒狀回較顯著［4］；（3）維生素缺乏，控制飲食，長(zhǎng)期服用二甲雙胍，致使B族維生素吸收障礙。長(zhǎng)期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著。對(duì)輕中度的低血糖，口服糖水及含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解，對(duì)藥物性低血糖，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物。神志不清者，切忌喂食，以避免呼吸道窒息，難以糾正的重癥低血糖患者，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高血糖素0．5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射。

造成低血糖腦病的主要誤診原因是臨床醫(yī)生對(duì)低血糖的診斷未熟悉掌握，包括酗酒史、用藥史、相關(guān)疾病史等，忽視合并其他用藥時(shí)相互作用，許多藥物如水揚(yáng)酸類、ACEI、三環(huán)類抗抑郁藥等可增強(qiáng)降糖作用，有誘發(fā)低血糖的危險(xiǎn)，診斷時(shí)未引起足夠重視。對(duì)不明原因的腦功能障礙缺乏足夠認(rèn)識(shí)，思維模式單一，多考慮腦血管疾病，未及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，在行CT 或核磁等影像檢查過程中延誤治療，其次，在診療過程中，重治療，輕教育。要加強(qiáng)健康教育，倡導(dǎo)患者與家屬共同參與，更好做到合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，明白所用藥物特點(diǎn)，會(huì)看說明書，正確注射胰島素，定期監(jiān)測(cè)血糖，懂得低血糖知識(shí)，患者一旦出現(xiàn)頭暈、乏力、反應(yīng)遲鈍等神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，最快的施救者是家屬，避免失去最佳治療時(shí)機(jī)。因此，對(duì)年老體弱、意識(shí)能力差者，應(yīng)格外引起注意。

［1］葛均波，徐永健，主編．內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：758．

［2］姬秋和．減少糖尿病治療中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)［J］．藥品評(píng)價(jià)，2014，11（7）：44-45．

［3］李萍，閻樂章．貌似急性腦血管病的低血糖反應(yīng)16例分析［J］．中華神經(jīng)科雜志，2000，3（10）：60．

［4］馮玉欣，馮力南．糖尿病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展［J］．國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1997，24（1）：13．