舒適護(hù)理在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

李麗梅 劉承利 陳江敏 甄玉英 張 蓓

(解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

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舒適護(hù)理在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

李麗梅 劉承利 陳江敏 甄玉英 張 蓓

(解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)式之一,與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)相比,經(jīng)臍單孔LC實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合[1]。舒適護(hù)理是臺(tái)灣蕭豐富1998年提出，又稱“蕭氏C護(hù)理模式”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)注意患者的舒適度和滿意度[2]。我們將舒適護(hù)理這一新的護(hù)理模式應(yīng)用于單孔LC中，使病人在生理、心理上感受到關(guān)懷、溫暖，增加患者的安全感、信任感和舒適度，改善護(hù)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者在整個(gè)圍手術(shù)期的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對手術(shù)治療的恐懼和焦慮，積極應(yīng)對術(shù)后的不良反應(yīng)，從而提高病人的滿意度。2011年3月～2013年3月我科對82例單孔LC實(shí)施舒適護(hù)理，消除或減輕不適因素對患者的影響，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，女53例，男29例。年齡22～76歲，(41.9±12.0)歲。膽囊結(jié)石52例；39例主要表現(xiàn)為間歇性右上腹部疼痛不適，其中21例伴惡心嘔吐；13例無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；結(jié)石單發(fā)22例，多發(fā)30例；1例右上腹痛反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，B超報(bào)告膽囊壁厚0.7 cm，充滿結(jié)石，其余51例1個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作史；1例20年前行胃大部切除術(shù)，1例10年前行臍疝手術(shù)，3例有闌尾切除史。膽囊息肉樣病變19例,無明顯不適癥狀，單發(fā)13例，多發(fā)6例，B超示息肉最大直徑1.0～1.4 cm。結(jié)石合并息肉樣病變11例，息肉最大直徑0.6～1.2 cm。本組病人均無黃疸史，無其他嚴(yán)重合并癥。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況良好，膽囊良性病變，盡量選擇無近期急性發(fā)作，無上腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 心理舒適護(hù)理 患者入院后，護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境及探視規(guī)定，幫助患者盡快適應(yīng)新環(huán)境，以免因環(huán)境陌生產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒；向患者介紹單孔腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)、手術(shù)步驟及成功的病例，使患者客觀、全面地認(rèn)識(shí)單孔腹腔鏡手術(shù)，增加患者的安全感，消除悲觀、焦慮等負(fù)面情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2 術(shù)前舒適護(hù)理

1.2.2.1 胃腸道準(zhǔn)備 及時(shí)對患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其術(shù)前禁食高膽固醇及產(chǎn)氣食物。術(shù)前10～12 h禁食,4～6 h禁水,以防止術(shù)中、術(shù)后嘔吐導(dǎo)致誤吸。

1.2.2.2 皮膚準(zhǔn)備 臍孔為手術(shù)唯一路徑，術(shù)前1 d臍部使用肥皂水清潔，術(shù)中用碘酒酒精消毒。

1.2.3 術(shù)中舒適護(hù)理 術(shù)日晨由責(zé)任護(hù)士陪同患者及攜帶其病歷一起前往手術(shù)室，做好交接，并介紹手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士及參與手術(shù)人員，提前調(diào)好手術(shù)室溫度。主動(dòng)與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，消除緊張恐懼心理，使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)。術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇后，由責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士一同將患者接回病房，做好交接。

1.2.4 術(shù)后舒適護(hù)理

1.2.4.1 一般護(hù)理 ①環(huán)境：保持病房環(huán)境整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，床單潔凈。②體位：術(shù)后病人未完全清醒時(shí),取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止誤吸、墜床,適當(dāng)保護(hù),注意保暖。病人完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，逐步抬高床頭，以病人感覺舒適為度，這樣既降低切口張力，減輕疼痛，又有利于改善呼吸，增加病人的舒適感。③生命體征的觀察：每小時(shí)測量1次脈搏、呼吸、血壓,平穩(wěn)后改4 h測量1次。④吸氧：術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧4～6 h,以提高血氧飽和度。⑤手術(shù)切口護(hù)理：單孔LC在腹部只有1個(gè)切口,術(shù)后注意觀察，如果切口出現(xiàn)紅腫熱痛、滲血、滲液等情況,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.4.2 疼痛的舒適護(hù)理 我們采用數(shù)字式疼痛評定法，將一條直線等分為10段，一端“0”代表無痛，另一端“10”代表極度疼痛，患者可選擇其中一個(gè)數(shù)字來表示疼痛的程度，每1～2 h評估1次，并詳細(xì)記錄。當(dāng)疼痛評估分值>4分時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，向患者解釋疼痛產(chǎn)生的原因，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)面對疼痛，掌握減輕或解除疼痛的技巧，給患者聽輕音樂，有節(jié)奏地按摩，教患者進(jìn)行深呼吸，回憶和想象美好的事物來分散患者的注意力。腹痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)鑒別疼痛性質(zhì),在排除腹腔內(nèi)出血、膽漏等并發(fā)癥后,遵醫(yī)囑給予止痛藥物，氯諾昔康8 mg或布桂嗪50～100 mg肌內(nèi)注射，30 min后再次對患者進(jìn)行疼痛評估，符號用紅色“○”表示，并將結(jié)果與用藥前評估結(jié)果畫在同一縱格欄內(nèi)，用紅色虛線連接。

1.2.4.3 嘔吐的舒適護(hù)理 病人出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，指導(dǎo)進(jìn)行其深呼吸、做吞咽動(dòng)作，巧妙運(yùn)用轉(zhuǎn)移法，如看喜歡的書籍和電視節(jié)目，傾聽溫馨舒緩的音樂。嘔吐時(shí)護(hù)士陪伴在患者身邊，俯身，一手輕拍其背部，一手握著患者的手，嘔吐后立即用溫開水漱口，再用紙巾替其擦凈口角，并及時(shí)清除嘔吐物，更換污染的衣被，滿足患者清潔的需要，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予胃復(fù)安、托烷司瓊等止吐劑。

1.2.4.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 ①肩背部酸痛：告知患者術(shù)后肩背部多為牽涉痛，可能與術(shù)后膽囊床滲出或膽道壓力增加有關(guān)，囑其經(jīng)常更換臥位，用熱毛巾熱敷肩背部，增加舒適感，一般短期內(nèi)自行緩解。②術(shù)后出血：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、體溫、血壓,觀察患者面色及末梢循環(huán)情況；有腹腔引流者,注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；耐心傾聽病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③膽漏：若患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛,并伴局部腹膜刺激癥狀及體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等毒性癥狀,應(yīng)考慮膽漏的可能,護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察上述癥狀體征，必要時(shí)行B超引導(dǎo)下腹腔診斷性穿刺。

1.2.4.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h病人自我感覺無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適,可飲少量水,腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)流質(zhì)飲食,逐步過渡到半流質(zhì)飲食、普食。進(jìn)食當(dāng)日應(yīng)避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物攝入,防止術(shù)后腸脹氣，也可適當(dāng)給予促排氣藥物，如四磨湯口服液、厚樸排氣合劑等。

1.2.4.6 滿意度調(diào)查 滿意度評價(jià)采用紐卡斯?fàn)柣颊邔ψo(hù)理服務(wù)滿意度量表[3]。量表共包括19個(gè)條目，測量指標(biāo)主要是護(hù)士對患者的關(guān)注、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量保證性、護(hù)士親和性、專業(yè)能力和具備的知識(shí)，提供的信息，以及患者接受的個(gè)人護(hù)理等內(nèi)容。滿意度量表的內(nèi)部一致性信度為0.96，條目間的相關(guān)性為0.53,量表采用Likert 5級評分法：非常不滿意為0分，不滿意為1分，一般為2分，滿意為3分，非常滿意為4分。百分制轉(zhuǎn)換公式：有效應(yīng)答條目得分之和/有效應(yīng)答條目數(shù)/4×100。100分為完全滿意，得分越高則滿意度越高。

1.2.4.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后1～4 d出院，4周內(nèi)飲食宜清淡易消化，少量多餐，避免高脂油膩食物，以防引起腹脹、腹瀉，甚至誘發(fā)膽管炎、胰腺炎等影響術(shù)后康復(fù)；囑患者切口處保持清潔干燥，7～10 d后方可沐浴，注意保持臍部清潔、干燥，門診隨訪檢查切口愈合及縫線吸收情況。

2 結(jié)果

82例均順利完成經(jīng)臍單孔LC，術(shù)后未發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后6 h下地，第2天正常飲食，術(shù)后1～4 d出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，臍部無明顯手術(shù)瘢痕。

通過實(shí)施舒適護(hù)理，患者能以積極的態(tài)度迎接手術(shù)，術(shù)后不適癥狀經(jīng)干預(yù)后能有效緩解，術(shù)后疼痛評分>4分發(fā)生率為28.0%(23/82)；出現(xiàn)惡心，伴或不伴嘔吐病人經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，癥狀均緩解，35.4%(29/82)的病人使用了止吐藥物；肩背部酸痛發(fā)生率31.7%(26/82)，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后癥狀緩解消失。滿意度調(diào)查：100分 58例，95～99分 24例，平均96分。

3 討論

隨著腹腔鏡外科的發(fā)展,LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)方法由最初的四孔法發(fā)展到三孔法、兩孔法甚至單孔法[4]。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)因美容效果突出，可行性及安全性高，是目前國內(nèi)開展較多的無瘢痕手術(shù)技術(shù)[4,5]。

舒適護(hù)理是主動(dòng)的服務(wù)過程，貫穿于護(hù)理工作始終，滲透于每一項(xiàng)具體行為中[6]。本研究通過將患者融人到舒適護(hù)理的整體護(hù)理中，根據(jù)患者的具體情況，給予個(gè)性化的舒適護(hù)理，科學(xué)健康地指導(dǎo)，使患者在治療期間產(chǎn)生安全感及滿足感。通過全面的護(hù)理干預(yù)，使患者無論生理還是心理均能感受到舒適，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，充分滿足患者的合理需求，提高對護(hù)理工作的滿意度，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平不斷提升。同時(shí)，也可以對護(hù)士起到激勵(lì)的作用，讓護(hù)士能夠不斷地提高自身的理論知識(shí)和業(yè)務(wù)技能水平，從而有效地提高科室的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

21世紀(jì)是微創(chuàng)時(shí)代，LC相當(dāng)成熟的今天，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)展示了微創(chuàng)與美觀的完美結(jié)合。我們將舒適護(hù)理應(yīng)用在單孔腹腔鏡手術(shù)護(hù)理工作中，體會(huì)如下。①由于單孔腹腔鏡為近年來開展的新技術(shù)，患者對手術(shù)不夠了解，對術(shù)中存在的未知風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)期望值存在擔(dān)憂；術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛等一系列不適癥狀，會(huì)使病人產(chǎn)生恐懼、無助等心理反應(yīng)；康復(fù)期間因怕影響切口愈合而產(chǎn)生害怕進(jìn)食的顧慮。對患者進(jìn)行積極的心理舒適護(hù)理，關(guān)心、體貼患者，待患者熱情、和藹，尊重患者的人格，耐心聽取患者的主訴，理解患者對疼痛的反應(yīng)[7]，并給予安慰、鼓勵(lì)，使其保持良好的心態(tài)，積極主動(dòng)配合治療。②環(huán)境舒適，病人的感官享受變好，人文溫暖感增強(qiáng)，心情變好；一旦病人對自己的臥位姿勢感到舒適，可輔助減輕身體的其他不適。③此手術(shù)一般30～60 min完成，因此,術(shù)前常規(guī)不灌腸，不留置胃管、尿管，大大降低患者的痛苦，減少身體的暴露，增加患者的舒適度。④由于手術(shù)唯一路徑為臍孔，并且切口較常規(guī)腹腔鏡切口稍大，臍部皺褶較多，易留污垢，感染幾率也相應(yīng)增加[8]。本組術(shù)前1天臍部應(yīng)用肥皂水清潔，術(shù)中用碘酒酒精消毒，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備簡單，患者心理負(fù)擔(dān)輕，護(hù)士工作量減少。⑤疼痛是舒適護(hù)理需求最迫切的問題，一直被認(rèn)為是術(shù)后影響舒適的主要原因[9]。腹腔鏡手術(shù)后疼痛可發(fā)生在上腹、下腹、背部、肩部[10],護(hù)理人員應(yīng)重視人性化護(hù)理，正確評價(jià)疼痛的程度，并制定相應(yīng)的預(yù)防和減緩患者疼痛具體措施，盡可能減少術(shù)后患者的疼痛。⑥惡心嘔吐常使患者感到痛苦，產(chǎn)生恐懼感，不配合治療，其誘因可能是麻醉致胃腸功能受到抑制以及全麻過程中面罩加壓給氧,使病人吞入大量的氣體使胃腸積氣增多,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐增高,CO2擴(kuò)張腦血管引起的腦內(nèi)壓升高也可致惡心嘔吐[11]，術(shù)后某些輸液用藥也可能引起胃腸道反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，我們給予護(hù)理干預(yù)措施，通過指導(dǎo)其放松、幫助保持個(gè)人衛(wèi)生、改善病室環(huán)境等方法減輕患者的不適，使其以積極的心理狀態(tài)配合治療。⑦認(rèn)真觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，注意觀察患者的生命指征，耐心傾聽患者的主訴，發(fā)生術(shù)后出血或膽漏時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。肩背部酸痛多發(fā)生在術(shù)后l～2 d，此癥狀是由于CO：積聚在膈下所致，囑患者經(jīng)常更換臥位，增加舒適感，一般短期內(nèi)自行緩解。⑧本組對舒適護(hù)理的滿意度評分平均96分，其中“護(hù)士對患者的關(guān)注、提供的信息以及患者接受的個(gè)人護(hù)理”這幾個(gè)方面評分稍低，分析原因主要是由于輪休或上夜班的原因，責(zé)任護(hù)士不是同一名護(hù)士；夜班護(hù)理力量相對薄弱；患者住院時(shí)間短，短時(shí)間內(nèi)接受大量的信息有一定的難度。針對這些問題，我們將護(hù)理人員分為白班組和夜班組，并定期輪換，延長責(zé)任護(hù)士工作的連續(xù)性；增加早晚班工作人員，加強(qiáng)夜班護(hù)理力量；并將手術(shù)簡介、健康教育的內(nèi)容制作成小冊子發(fā)放給病人，解決短時(shí)間內(nèi)接受大量信息的弊端。

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(修回日期：2013-10-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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