實(shí)施早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后的療效觀察

張育賓 何建峰 陳章海

（福建省泉州市惠安縣醫(yī)院兒科，福建 泉州 362100）

實(shí)施早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后的療效觀察

張育賓 何建峰 陳章海

（福建省泉州市惠安縣醫(yī)院兒科，福建 泉州 362100）

目的研究早期干預(yù)對(duì)防治早產(chǎn)兒腦損傷致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的臨床價(jià)值。方法采用自體前后對(duì)照的方法，將71例早產(chǎn)兒腦損傷分成觀察組及對(duì)照組各37例、34例。觀察組37例采取家屬自愿，采用豐富環(huán)境及針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練手法。對(duì)照組34例僅按照常規(guī)治療和健康輔導(dǎo)。兩組患兒在生后行3 d頭顱CT掃描，生后第28天、糾正年齡3個(gè)月、6個(gè)月、1周歲各檢查評(píng)估一次（新生兒期采用20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定法，嬰兒期患兒采用52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法）。生后3個(gè)月復(fù)查頭顱CT掃描腦部情況。結(jié)果兩組生后6個(gè)月、1周歲進(jìn)行神經(jīng)行為評(píng)估，結(jié)果顯示差異有顯著性（P＜0.05）。觀察組2例有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及精神發(fā)育異常征象，而對(duì)照組有5例最終診斷為腦癱，有3例精神發(fā)育遲滯，語言發(fā)育遲緩、聽力困難、癲癇各1例。結(jié)論早期干預(yù)措施對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷有促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及腦損傷后修復(fù)作用，且越早干預(yù)，效果越好。

早產(chǎn)兒；腦損傷；早期干預(yù)

早產(chǎn)兒是一組容易由于各種原因引發(fā)腦損傷的高危人群。近幾年來，隨著NICU的建立和發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，伴隨的腦損傷數(shù)量增高，腦損傷致殘的發(fā)病率也逐年增高。早產(chǎn)兒腦部損傷包括缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、腦室周圍白質(zhì)軟化等。實(shí)施早期干預(yù)，促進(jìn)早產(chǎn)兒按正常規(guī)律發(fā)育，是兒科的熱點(diǎn)課題。為了進(jìn)一步改善早產(chǎn)兒腦損傷患兒的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，我們選用71例早產(chǎn)兒腦部損傷實(shí)行臨床療效觀察，以探求早期干預(yù)對(duì)減輕早產(chǎn)兒腦部損傷后遺癥的臨床使用意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010年9月至2012年9月在我科新生兒病房住院，有系統(tǒng)綜合治療的71例早產(chǎn)兒腦部損傷，全部對(duì)象采用自體前后比較探究。入院后采用隨機(jī)原則，分成觀察組37例，對(duì)照組34例，兩組均接受相同的綜合處理[1]，觀察組額外使用促進(jìn)腦組織代謝，修復(fù)受損腦細(xì)胞的藥物（胞二磷膽堿、丹參注、神經(jīng)節(jié)苷酯等靜脈滴注治療達(dá)1～3個(gè)療程），同時(shí)實(shí)行早期干預(yù)治療，從始至終，包括整個(gè)觀察期。對(duì)照組大多為對(duì)早產(chǎn)兒腦部損傷的后遺癥認(rèn)識(shí)不足、或懷疑治療效果、或因家庭經(jīng)濟(jì)困難無力治療等無法配合早期干預(yù)治療，對(duì)照組在與觀察組同年齡段到門診隨訪，但不予做任何干預(yù)訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 建立隨訪資料：詳細(xì)記錄早產(chǎn)兒病情發(fā)展以及診治情況，在清靜、意識(shí)清楚、溫柔的氣氛下實(shí)施神經(jīng)發(fā)育評(píng)估，采用門診復(fù)查方式定期予神經(jīng)行為評(píng)估。

1.2.2 隨訪：生后第4天、第1個(gè)月各1次，2～12月齡每月1次，至糾正年齡12個(gè)月，主要考察早產(chǎn)兒一般體檢情況，哺養(yǎng)和營養(yǎng)狀況，體格及神經(jīng)系統(tǒng)變化，主動(dòng)活動(dòng)，撫觸成效。

1.2.3 干預(yù)方法：依據(jù)不同年齡及生后3 d頭顱CT掃描結(jié)果擬訂各種干預(yù)措施，向家長交代干預(yù)的目標(biāo)和實(shí)質(zhì)，說明、演示干預(yù)方法，直到熟練掌握；出院時(shí)要對(duì)家長反復(fù)強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性，使家長與醫(yī)師配合起來，增加信心，否則會(huì)半途而廢。

干預(yù)內(nèi)容：干預(yù)組待生命體征穩(wěn)定后即可進(jìn)行干預(yù)治療。住院期間由醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行撫觸干預(yù)，并培訓(xùn)家長。出院后由家長親自進(jìn)行撫觸，醫(yī)護(hù)人員定期隨訪。積極創(chuàng)照足夠環(huán)境，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，與被動(dòng)操相連合，醫(yī)師定期引導(dǎo)演示，家長跟進(jìn)實(shí)施。對(duì)父母進(jìn)行撫觸、嬰兒操、按摩等知識(shí)的培訓(xùn)和輔導(dǎo)，掌握患兒各階段訓(xùn)練的內(nèi)容，觀察細(xì)微變化，以利及時(shí)、有效地進(jìn)行干預(yù)。如果發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)功能障礙，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)措施為聽覺刺激、視覺刺激、撫觸、嬰兒操等[2]，使患兒得到聽覺、視覺、觸覺、前庭運(yùn)動(dòng)刺激等干預(yù)，早期干預(yù)都選擇在小兒清醒、心情愉悅時(shí)實(shí)施。

干預(yù)方式：①聽覺刺激：與早產(chǎn)兒講話、歌唱、聽音樂、感受母親語音等。②視覺刺激：拿能移動(dòng)的帶鮮艷顏色的東西給早產(chǎn)兒看，或讓早產(chǎn)兒欣賞父母的臉部。③觸覺刺激：早產(chǎn)兒撫觸，每日2次，上下午各15 min。選個(gè)溫柔清靜的房間，對(duì)早產(chǎn)兒頭面、胸、腹、背部和上下肢實(shí)施撫觸。撫觸前搓熱雙手掌，抹上嬰兒潤膚油，播送輕音樂；撫觸時(shí)家長與早產(chǎn)兒進(jìn)行眼神及語音溝通。④前庭運(yùn)動(dòng)刺激：搖晃、振動(dòng)小嬰兒床3～5 min左右。以上四項(xiàng)每天各進(jìn)行2次，每次共20～30 min，定期評(píng)價(jià)，3個(gè)月后掃描頭顱CT，依實(shí)施效果微調(diào)干預(yù)方法。

1.2.4 對(duì)照組：予常規(guī)指導(dǎo)，與觀察組同年齡段到門診來復(fù)查和評(píng)價(jià)。

1.2.5 效果評(píng)價(jià)：新生兒期實(shí)行20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定法；嬰兒期實(shí)行52

項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查[2]；頭顱CT掃描結(jié)論作為早產(chǎn)兒腦損傷的依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施數(shù)字處理；計(jì)數(shù)資料按率表示，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況比較

71例中大多為單胎兒，男性40例，女性31例，孕周為32～36周；體質(zhì)量為1.6～2.4 kg。圍生期情況：有黃疸史42例，有宮內(nèi)窘迫史10例，有臍帶、胎盤異常（包括胎盤早剝、前置胎盤、臍帶繞頸）12例；有羊水吸入史5例，有敗血癥臨床表現(xiàn)者1例。兩組體質(zhì)量比較差異無顯著性；一般情況及臨床表現(xiàn)，兩組比較差異無顯著性；3 d后頭顱CT掃描可見輕、中度缺氧缺血性腦病的影像學(xué)特征，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 腦癱發(fā)生率

觀察組中僅2例出現(xiàn)輕度精神發(fā)育及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)異常，頭顱CT掃描未見明顯病變。對(duì)照組中：5例合并腦癱；3例合并精神發(fā)育遲滯；語言發(fā)育遲緩、聽力困難、癲癇各1例，頭顱CT掃描6例發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增大，4例可見腦室周圍白質(zhì)軟化灶，兩組在12個(gè)月評(píng)價(jià)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥產(chǎn)生率差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討 論

早產(chǎn)兒，由于各器官功能尚未成熟，生存能力低下，病死率高。近年來早產(chǎn)兒的存活率明顯提高了，但早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率反而有上升趨勢(shì)，早產(chǎn)為腦癱、腦損傷的高危因素，已被國際公認(rèn)。嬰幼兒生后半年內(nèi)腦組織仍未發(fā)育完全，腦損傷仍處于早期，這一階段有很大的可塑性，很強(qiáng)的代償能力。越早實(shí)施干預(yù)，腦部功能的重塑越有利。本課題研究最終表明預(yù)防早產(chǎn)兒腦部損傷，確應(yīng)從新生兒期始，也即在綜合治療同時(shí)實(shí)施早期干預(yù)，讓早產(chǎn)兒腦損傷神經(jīng)行為評(píng)價(jià)有質(zhì)的改進(jìn)，基本靠近正常兒童水準(zhǔn)，而一旦發(fā)現(xiàn)有了神經(jīng)系統(tǒng)損傷，就已錯(cuò)失了最佳干預(yù)機(jī)會(huì)，同鮑秀蘭等的發(fā)現(xiàn)結(jié)論相近[3]。本課題對(duì)照組中有12位是家長放棄實(shí)施干預(yù)的，其中8位神經(jīng)系統(tǒng)明顯較正常兒童落后，家長即使之后要求予實(shí)施干預(yù)治療，效果仍明顯不盡如人意；因此進(jìn)一步表明，在綜合化、規(guī)范化、足夠療程的治療，通過早期綜合的干預(yù)，可明顯改善腦損傷早產(chǎn)兒的發(fā)育，重塑和修復(fù)腦部損傷，減緩腦癱的產(chǎn)生，并且越早開始越有意義。值得兒科醫(yī)師的著重關(guān)注，全力支持實(shí)施早產(chǎn)兒干預(yù)，對(duì)致殘率的下降、減輕兒童殘疾作出功績，提高人口素質(zhì)至關(guān)重要。

[1] 韓玉昆,楊于嘉,邵肖梅,等.新生兒缺氧缺血性腦病[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:182-190.

[2] 鮑秀蘭.0～3歲兒童最佳的人生開端[M].北京:中國發(fā)展出版社,2005.

[3] 鮑秀蘭,王丹華,孫淑英,等.早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率[J].中國兒童保健雜志,2006,14(1):42-45.

R722.14

B

1671-8194（2014）16-0103-02

福建省泉州市優(yōu)秀人才培養(yǎng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助（項(xiàng)目編號(hào)：10A31）