微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的配合體會

黃碧清

（福建省莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室，福建 莆田 351100）

2008年5月至2013年2月，我們對85例患者共90例側(cè)腎結(jié)石患者由原來經(jīng)皮腎輸尿管氣壓彈道或鈥激光治療改為經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)治療，取得滿意療效?，F(xiàn)將手術(shù)護理配合報道如下。

1 臨床資料

本組85例患者，90例側(cè)腎，男47例，女38例，平均年齡41歲。結(jié)石均為多發(fā)，位于腎盂及腎上盞；雙腎結(jié)石5例（其中男3例，女2例），雙腎結(jié)石患者2次手術(shù)間隔時間約3～6個月，結(jié)石直徑1.5～6 cm，平均3.2 cm。61例側(cè)腎均不同程度腎積水，29例側(cè)腎無明顯積水，呈鑄形結(jié)石，曾行ESWL治療失敗23例側(cè)?；颊呔懦沓鲅约膊。渲胁l(fā)高血壓或冠心病7例，糖尿病6例，尿路感染36例。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 心理護理：術(shù)前術(shù)中患者均可能有不同程度的心理不適，對手術(shù)的顧慮、焦慮和恐懼感等，術(shù)前應(yīng)認真查閱患者臨床及其他相關(guān)資料，訪視患者并交流溝通，了解患者的身體及心理狀態(tài)，向患者介紹該手術(shù)過程，讓他們了解手術(shù)治療的必要性及注意事項。手術(shù)當天熱情接待患者，介紹手術(shù)間環(huán)境，減輕患者對手術(shù)室的陌生感和對手術(shù)的恐懼感，給予必要的關(guān)心、安慰和鼓勵。

2.1.2 物品準備：術(shù)前備齊各種手術(shù)器械及相關(guān)物品，反復檢查并調(diào)試器械確保運行正常并處于待機狀態(tài)。相關(guān)特殊器械的準備：氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機，輸尿管硬鏡和取石鉗，皮腎鏡，電視攝像系統(tǒng)，B超機，液壓灌注泵，一次性腎穿刺造瘺包，F(xiàn)4-5輸尿管導管，斑馬導絲，F(xiàn)6-7雙J管，F(xiàn)18雙腔氣囊尿管，超聲探針和彈道探針。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位擺放：先取膀胱截石位再取俯臥位。截石位：患者臀部下緣與手術(shù)床下1/3交界處的可折疊部對齊，雙腿擱于支腿架上并用棉墊墊好后用約束帶固定。俯臥位：患側(cè)腎區(qū)腹部下墊一小枕，使患者腹部墊高10～15 cm約成30°斜位。

2.2.2 術(shù)中配合步驟：術(shù)中協(xié)助術(shù)者對各種器械進行擺放及調(diào)試，并設(shè)置好灌注水泵調(diào)節(jié)壓力及清石系統(tǒng)各項參數(shù)（氣壓彈道頻率設(shè)置為10～12 Hz，能量輸出為80%～100%，超聲能量和占空比為70%）。在硬膜外麻醉或全麻下，先取截石位，制造人工腎積水后取俯臥位，患者腎區(qū)墊高，在B超定位下根據(jù)結(jié)石位置行腎穿刺造瘺制作經(jīng)皮腎通道，通常于第12肋或11肋間與腋后線或腋中線交界處行腎穿刺，置入帶鉤安全導絲，用筋膜擴張器由F8先擴張至F14或F16，留置外鞘，置入輸尿管鏡觀察通道正確后繼續(xù)使用金屬擴張器擴至F22，再將腎鏡鞘置入腎集合系統(tǒng)，插入安全導絲，用wolf腎鏡通過鏡鞘進入腎內(nèi)尋找結(jié)石，將結(jié)石吸出至收集瓶內(nèi)，確認無結(jié)石殘留，從尿道口拔出輸尿管內(nèi)導管。經(jīng)腎造瘺口置入F6-7雙J管，并放置F22腎造瘺管[1]。

2.3 術(shù)后管理

2.3.1 術(shù)中幫助醫(yī)師保管好標本，手術(shù)結(jié)束后從貯石瓶中過濾出結(jié)石，由醫(yī)師交患者或家屬妥善保存。

2.3.2 儀器的清洗與保養(yǎng)：術(shù)中術(shù)后各種儀器部件及導線的拆卸及清洗過程要注意動作輕柔，避免造成儀器不必要的損害，洗凈晾干后儀器設(shè)備歸還原處妥善保存，并做好登記。使用的腔鏡器械各部件拆開用流動水清洗后擦干放入含酶浸泡液超聲清洗10 min，取出后用流動水再次清洗，高壓水槍沖洗，干燥后上油，滅菌備用。

3 結(jié) 果

90例側(cè)腎結(jié)石中，81例側(cè)腎一期取凈結(jié)石（術(shù)后第5天查泌尿系平片未見明顯結(jié)石）；3例因一期出血明顯，置管后1周二期取盡結(jié)石；6例術(shù)后仍有結(jié)石殘留，結(jié)石直徑均小于1.0 cm，行體外碎石后排凈3例，另3例仍有殘留小結(jié)石，為4～5 mm。平均手術(shù)時間（98±40）min，術(shù)中估計失血年平均為（280±220）mL，術(shù)后無假性動脈瘤或繼發(fā)性持續(xù)出血。2例雙J管未進入膀胱，4周后用輸尿管鏡拔除；所有病例均無輸血。術(shù)后平均住院4～9 d。術(shù)后發(fā)熱3例，經(jīng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn)，無尿外滲、腎臟穿孔等嚴重并發(fā)癥。

4 體 會

術(shù)中與醫(yī)師密切配合的學習實踐中，我們總結(jié)了以下幾點護理配合的工作重點：

4.1 體位安置：手術(shù)過程中，需不斷變換患者體位。因此，體位的正確擺放是手術(shù)成功的重要保證。擺截石位原則是腿架托住小腿，使小腿保持水平，兩腿分開，避免過度外展，牽拉和擠壓，確?；颊叩氖孢m，避免損傷神經(jīng)和肌肉。俯臥位注意保持患者呼吸道通暢，頭圈的高度應(yīng)與胸部一致，以硅膠圈保護耳廓、雙肘、雙膝，墊高小腿，使踝關(guān)節(jié)保持功能位，男性患者還要注意對陰莖的保護。患側(cè)平床緣，以便灌洗液順利流入桶內(nèi)，避免弄濕手術(shù)野鋪巾。體位多次變化中護士應(yīng)注意患者的安全及保暖，防止管道（氣管插管、尿管、輸尿管支架管）脫出，防止上臂受壓或肩關(guān)節(jié)扭傷，防止墜床。

4.2 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，器械首選高壓滅菌，不可高壓的器械如操作鏡用低溫等離子滅菌，導線類套上一次性鏡套。穿刺點除覆蓋消毒巾外，還應(yīng)在穿刺處鋪以一次性腦科膜，以便收集灌洗液，使腎鏡操作過程中灌洗液流出后進入其下部的口袋里再流到地面的容器中，避免浸濕周圍無菌巾而污染術(shù)野。此外，可避免患者身體長時間與灌洗液接觸，導致寒冷而全身寒戰(zhàn)，影響手術(shù)順利進行。

4.3 保證無菌灌洗液在術(shù)中的通暢：灌洗液的使用可以增加腎盂壓力提高穿刺成功率，保持手術(shù)過程中術(shù)野的清晰，以便觀察和及時處理術(shù)野出血，同時可以減少碎石進入輸尿管的發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)注意灌洗液的溫度、流速和流量，灌洗液的溫度一般控制在37～38 ℃。過低會使患者體溫下降，引起寒戰(zhàn)，溫度過高會使血管擴張，出現(xiàn)視野不清，損傷組織。同時灌洗液中斷，超聲探針儀器損壞率增高。因此，應(yīng)密切觀察液壓灌注泵各指標，確保持續(xù)灌注，必要時及時更換，以便手術(shù)順利進行。

4.4 器械的保養(yǎng)：腔鏡器械先進昂貴，同時也十分脆弱，應(yīng)專人專管，進行規(guī)范的清洗保養(yǎng)，這樣才能延長其使用壽命，保證下一次手術(shù)的順利進行。嚴格按腔鏡手術(shù)器械的處理流程處理，并由專人負責保養(yǎng)后備用。

4.5 病情觀察：PCNL手術(shù)治療結(jié)石臨床效果好，但由于患者自身結(jié)石太大，硬度強等原因，使在碎石過程中來回擊石反彈引起出血，穿刺過程也是出血原因之一。因此，巡回護士應(yīng)密切觀察生命體征，出現(xiàn)癥狀及時配合醫(yī)師做好相應(yīng)的處理措施，確?；颊甙踩?/p>

5 結(jié) 論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)是在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)，它具有對組織的創(chuàng)傷小， 腎單位的操作少，結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。手術(shù)成功不僅取決于醫(yī)師的高超的技術(shù)和豐富經(jīng)驗，手術(shù)室護士的熟練密切配合也必不可少。術(shù)前充分的物品準備，并得到患者的最佳配合；術(shù)中熟練的配合技巧，灌洗液的溫度、流速和流量適宜，病情的密切觀察；術(shù)后注重器械的處理及保養(yǎng)工作，是手術(shù)得以順利進行的重要保證。

[1] 張益明,黃建國,林國泰,等.微通道和標準通道PCNL血紅蛋白下降的對比研究(附72例報道)[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(3):111-112.

[2] 梁健峰,謝軍,周如鐵,等.創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2007,7(2):28-29.