第十七講 關(guān)于少弱精子癥治療難點與制方思路的討論※

● 鄭燕飛 倪 誠 王 停 王 濟 李英帥 李玲孺 張 妍 張惠敏 姚海強 張曾亮 陳雪梅 俞若熙 焦招柱 孫冉冉 楊 菲 梁 雪 王芳余 周開林 王 琦

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第十七講關(guān)于少弱精子癥治療難點與制方思路的討論※

● 鄭燕飛1倪 誠1王 停1王 濟1李英帥1李玲孺1張 妍1張惠敏1姚海強1張曾亮1陳雪梅1俞若熙1焦招柱1孫冉冉1楊 菲1梁 雪1王芳余1周開林2王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞王老師臨床治療少弱精子癥病案展開討論。從少弱精子癥的中西醫(yī)病因病機、治療現(xiàn)狀、治療難點與策略、主病主方及其化裁思路、用藥特色等進行了分析和探討。王琦老師指出了良好生活習慣及“辨體-辨病-辨證”診療模式在少弱精子癥診治中的重要性；分析了少弱精子癥“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”的主導病機；闡述了升精贊育湯的制方思想和配伍特點，以及生殖用藥安全性問題，指出了中醫(yī)生殖醫(yī)學的發(fā)展方向。通過討論，大家對應用中醫(yī)藥方法治療少弱精子癥有了系統(tǒng)的認識，學習領(lǐng)會了王琦老師論治少弱精子癥的獨特處方思路和用藥經(jīng)驗。

少弱精子癥 主病主方 升精贊育湯 黃精贊育膠囊

1 王琦教授開講

目前，壓在男人身上有“三座大山”：一是男性勃起功能障礙，其發(fā)病率逐年升高；二是前列腺疾病，如前列腺炎、前列腺增生等；三是男性精子的質(zhì)量逐年下降。今天我們主要圍繞男性精子質(zhì)量問題展開討論。我們知道，精子數(shù)目和活力是最為重要的男性生育力指標，只有具備一定數(shù)量的正常前向運動的精子，才能確保與卵子完成受精過程。據(jù)不完全統(tǒng)計，近20年來，人類的精子數(shù)量平均每年以2%的速度在下降。中國正常生育力男性精液參數(shù)中精子密度和精子總數(shù)亦呈現(xiàn)下降[1]。少弱精子癥是男性不育癥的主要因素，是指男性精液常規(guī)檢查中精子活動力A級精子小于25%或A級+B級精子小于50%，同時精子密度小于20×106/ml或精子總數(shù)小于40×106[2]，其發(fā)病率逐年上升。

中醫(yī)藥學治療男性少弱精子癥對改善精子的數(shù)量和運動功能方面顯示出獨特的優(yōu)勢，可通過改善全身新陳代謝，協(xié)調(diào)神經(jīng)與內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng)功能達到提高精子質(zhì)量的目的[3]，近年來已引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。我在臨床上論治少弱精子癥，倡導主病主方，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對男性不育癥的認識提出了“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”的核心病機，在此病機的指導下以補腎填精、清熱利濕解毒、活血化瘀為治法，自擬升精贊育湯治療少弱精子癥，病案較多，療效較好。鄭燕飛老師從中選擇了1則病案，提議展開討論。

2 病案介紹

穆某，男，26歲。2011年3月16日初診。主訴：婚后2年不育?，F(xiàn)病史：患者婚后2年，夫妻性生活正常，未采取避孕措施，配偶檢查無異常但未孕。就診于北京大學男科中心，查精液常規(guī)示：A級5.42%，B級19.31%，C級8.42%，D級66.83%，精子活動率33.17%，精子活力24.7%，密度13.86×106/ml，液化時間25min，完全液化；精液量4ml；正常精子形態(tài)：15%，結(jié)果判定正常。B超：雙側(cè)睪丸鞘膜積液。平素腰酸，怕冷，下肢酸軟，寐差，入睡困難，易疲勞，納可，二便尚可，舌質(zhì)暗苔略黃，脈弦滑。診斷：少弱精子癥。辨證：腎虛夾濕熱證。治法：補腎益精，清熱利濕。處方：仙靈脾15g，仙茅10g，熟地20g，山萸肉20g，山藥20g，茯苓10g，丹皮10g，澤瀉10g，桑椹子30g，枸杞子30g，香附10g，巴戟天15g，金錢草20g。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年4月13日二診：精液質(zhì)量較前改善，精子形態(tài)正常，近期偶有陰莖勃起不堅，脈弦滑。2011年4月11日于北京大學男科中心查精液常規(guī)示：A級8.40%，B級33.61%，C級14.71%，D級43.28%，精子活動率56.72%，精子活力42.02%，密度80.80×106/ml，液化時間：15min，完全液化；精液量：4ml；正常精子形態(tài)56%，結(jié)果判定正常。處方：熟地20g，山萸肉20g，山藥20g，茯苓10g，丹皮10g，澤瀉10g，桑椹子30g，枸杞20g，香附10g，巴戟天20g，蜈蚣2條，炙蜂房10g，杭白芍30g，甘草10g，珍珠母30g(先煎)。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年5月11日三診：腰酸、勃起功能較前改善，仍怕冷，寐可，二便調(diào)，納可，舌紅苔薄黃，脈弦滑。2011年5月9日北京大學男科中心查精液常規(guī)示：A級11.52%，B級22.12%，C級8.29%，D級58.06%，精子活動率41.94%，精子活力33.64%，密度92.0×106/ml，液化時間：25min，完全液化；精液量：4ml；正常精子形態(tài)46%，結(jié)果判定正常。處方：上方去蜈蚣，炙蜂房，加鹿茸1g(另包煎)，熟附片20g(先煎二小時)。

2011年6月22日四診：藥后腰酸、勃起功能改善，寐可，二便調(diào)，納可，舌紅苔薄黃，脈弦滑。2011年6月21日于北京大學男科中心查精液常規(guī)示：A級16.43%，B級24.64%，C級9.18%，D級49.76%，精子活動率50.24%，精子活力41.06%，密度50.20×106/ml，液化時間：25min，完全液化；精液量：4ml；正常精子形態(tài)20%，結(jié)果判定正常。處方：生黃芪30g，當歸15g，枸杞子30g，巴戟天20g，香附10g，鹿茸1g(另煎)，黑附片20g(先煎2小時)，杭白芍30g，炙甘草10g，珍珠母30g(先煎)。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年7月20日五診：癥情同前。2011年7月19日北京大學男科中心查精液常規(guī)示：A級8.12%，B級14.10%，C級12.39%，D級65.38%，精子活動率34.62%，精子活力22.22%，密度113.49×106/ml，液化時間：30min，完全液化；精液量：4ml。處方：生黃芪30g，當歸20g，枸杞子30g，巴戟天20g，桑椹子20g，山藥30g，魚鰾20g，紫河車15g。30劑，水煎服；黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年8月17日六診：癥情改善。2011年8月16日北京大學男科中心做精液常規(guī)示：A級16.10%，B級27.24%，C級20.74%，D級35.91%，精子活動率64.09%，精子活力43.34%，密度182.77×106/ml，液化時間：15min，完全液化；精液量：4ml。處方：生黃芪30g，當歸20g，枸杞子30g，桑椹子30g，山藥30g，紫河車15g，金錢草15g。30付，水煎服；黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年10月26日電話回訪，患者因配偶2011年9月月經(jīng)未至，檢查發(fā)現(xiàn)配偶受孕，于9月16日停服中藥，愛人現(xiàn)已懷孕2月余。2013年12月份，電話隨訪，生育一男孩，已兩周歲，發(fā)育、智力等情況良好。

3 現(xiàn)場討論

3.1少弱精子癥的中西醫(yī)病因病機認識

王濟(副教授，醫(yī)學博士，王琦教授2011屆博士后)：引發(fā)少弱精子癥的因素，一方面可能是睪丸生精功能障礙，產(chǎn)生精子數(shù)過少或功能不足；另一方面可能是精道的部分梗阻或部分逆行射精所致。任何影響生精功能的因素均可導致精子總數(shù)減少或功能減低，如環(huán)境因素和職業(yè)暴露。國內(nèi)外研究顯示，暴露于氯仿、殺蟲劑、焊接、雷達輻射、過熱環(huán)境、長期吸煙飲酒均可導致少弱精子癥的發(fā)生[4]。絕大多數(shù)化療藥可以影響精子的數(shù)量與活力[5]。染色體異常和基因缺失亦可影響精子質(zhì)量。近年來研究表明，Y染色體微缺失是居于第二位的致男性不育的遺傳因素，發(fā)生率僅次于Klinefelter綜合征[6]。此外，內(nèi)分泌免疫因素、微量元素異常、生殖腺體的急慢性炎癥及其他疾病均可降低精子的運動能力和數(shù)量。

張妍(王琦教授科研秘書)：中醫(yī)學無少弱精子癥病名，一般將其歸納為“精少、精薄、精冷、無子、難嗣”等范疇，認為本病的病機主要有以下三個方面：一是先天稟賦不足，或房勞過度，導致腎陽虧虛，氣化失司，作強不利而致精子活力低下；二是久病體虛，氣血不足，精失所養(yǎng)，則精子活力低下；三是飲食不節(jié)，嗜食肥甘，酗酒戀茶，釀濕積熱，下注精室，阻遏陽氣，氣機不利而致精子活力低下。

陳雪梅(王琦教授2012級博士研究生)：針對男性不育癥的診療，王老師構(gòu)建了精室理論體系，在《王琦男科學》中對男子的精室位置、功能與經(jīng)絡(luò)及氣血的關(guān)系、精室病癥、診治法則等進行了詳細的闡釋。王老師認為精室之病，主要為精液病，既有內(nèi)因，也有外因，也受他臟病變的影響。內(nèi)因多由于房勞傷腎、情志損傷、氣血失調(diào)、久病體虛；外因多由感受濕熱、外傷睪丸等，從而導致精液異常。

倪誠教授(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，王琦教授學術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學研究中心主任)：剛才張妍老師和雪梅同學對少弱精子癥的中醫(yī)病因病機進行了分析。其實，王老師在上世紀90年代對男性不育癥的病機概括為“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”，突破了單純從補腎論治的傳統(tǒng)認識。認為無論何種原因引起的不育，都會不同程度地損傷“腎藏精、主生殖”功能，故首以“腎虛”立論。臨床所見不育癥患者性激素測定多在正常范圍，腎陽虛較少，所以腎虛以腎陰、腎精虧虛為主?！皾駸帷钡男纬?，不僅有因飲食肥甘辛辣或過量飲酒等不良生活習慣所致者，還包括性腺、附屬性腺感染引起者。男性不育所見之“瘀”包括“精瘀”和“血瘀”。所謂“精瘀”，是因精液不液化所致的“精稠”或“精濁”；“血瘀”多見于精索靜脈曲張及睪丸損傷?！岸尽?，指各種有害化學物質(zhì)、放射性輻射、食棉籽油等因素對生殖器官、生精功能的損害?！跋x”指性傳播疾病等各種微生物對生殖系統(tǒng)的損害，如結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、支原體、衣原體、滴蟲、弓形蟲及部分病毒等。腎虛與濕熱、瘀、毒、蟲構(gòu)成男性不育病機五要素，但以腎虛夾濕熱、血瘀為病機要點。

王琦教授：剛才王濟、張妍、倪誠三位老師及雪梅同學分別從中西醫(yī)的角度對少弱精子癥的病因病機進行了討論，明確診斷是少弱精子癥治療的關(guān)鍵。我想要強調(diào)一點的是，少弱精子癥病因病機繁雜，雖然中醫(yī)學蘊含著豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，但僅僅依靠傳統(tǒng)的望、聞、問、切難以作出診斷，患者多數(shù)僅有不育史而無明顯的癥狀體征可查。因此，必須善于吸收現(xiàn)代醫(yī)學的檢查手段，運用免疫學方法、超聲波、染色體、分子生物學方法等檢查方法確定免疫因素、遺傳性疾病、內(nèi)分泌疾病、生殖系感染等原發(fā)病因，從而提高病因診斷的準確性，有助于中醫(yī)臨床診療。

3.2少弱精子癥的中西醫(yī)治療難點與防治策略

3.2.1 中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

鄭燕飛(講師，醫(yī)學博士，王琦教授2011級博士研究生)：少弱精子癥治療措施繁多，目前主要采取激素治療、外科手術(shù)、營養(yǎng)療法和輔助生殖技術(shù)等病因和對癥治療，但療效仍不理想。雖然人工授精和體外受精等輔助生殖技術(shù)已應用于臨床30多年，作為一種治療不孕不育的可靠方法，使得許多少精子癥、弱精子癥的患者獲得了生育的希望。據(jù)統(tǒng)計，2011年，全國輔助生殖技術(shù)治療患者約35萬例，6萬多對夫婦喜得子女。然而迄今為止，輔助生殖技術(shù)的成功率仍較低，如IVF-ET妊娠率僅為25%～30%[7]，接受以上輔助生殖技術(shù)不僅費用昂貴，耗費時間，而且子代出生缺陷率比自然妊娠兒高[8-9]。

周開林(北京中醫(yī)藥大學講師，醫(yī)學英語碩士)：2013年7月2日《美國醫(yī)學會雜志》報道，英國和美國的研究人員通過對1982年至2007年在瑞典出生的30959名體外受精出生的兒童進行了研究，發(fā)現(xiàn)通過任何一種體外受精技術(shù)出生的兒童患智障的風險比自然懷孕出生的兒童高出18%。

朱麗冰(王琦教授2014級博士研究生)：近年來，關(guān)于少弱精子癥的中醫(yī)藥治療已引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。如近日《Fertility and Sterility》報道生精散可通過上調(diào)CatSper1通路提高大鼠精子的活力和數(shù)量，是治療少弱精子癥的有效手段[10]。Heldary M等研究發(fā)現(xiàn)，藏紅花可以通過抗氧化作用提高不育患者的精子活力，降低精子的畸形率，但不能增加精子的數(shù)量[11]。Mina等將具有抗氧化作用的草藥sairei-to治療47例少弱精子癥患者，可顯著改善精子質(zhì)量和睪丸血供[12]。這些研究為中醫(yī)藥治療少弱精子癥提供了理論支持，預示了中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的廣闊應用前景。

3.2.2 中西醫(yī)治療難點與治療策略

倪誠：剛才鄭燕飛老師講到了西醫(yī)治療的現(xiàn)狀，目前西醫(yī)治療的手段很多，尤其以輔助生殖技術(shù)的應用，確實為少弱精子癥的患者帶了生機，但是臨床中如何提高輔助生殖技術(shù)的成功率、如何減少輔助生殖技術(shù)對母體和子代可能帶來的風險、如何建立輔助生殖研究與應用中的倫理規(guī)范，是輔助生殖技術(shù)目前仍面臨的三大難點問題，也是現(xiàn)代醫(yī)學治療少弱精子癥的難點。而中醫(yī)的分型辨治、專藥或中成藥治療、針灸等綜合療法雖然見諸報道，但大多數(shù)報道仍局限在臨床觀察階段或個人經(jīng)驗，尚缺乏大樣本的臨床研究。因此，如何提高少弱精子癥所致男性不育的治愈率已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。

我們知道，輔助生殖技術(shù)作為男性不育治療的重要手段，其重要環(huán)節(jié)是精子優(yōu)選，而精子優(yōu)選的關(guān)鍵是精子質(zhì)量[13]。改善生精環(huán)境，提高精子數(shù)量及質(zhì)量，有助于穩(wěn)定獲得高品質(zhì)的精子，進而實施ART。將中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合，首先可在行睪丸或附睪取精術(shù)前，囑患者服用中藥3～6個月，以提高患者精子質(zhì)量及促進精子發(fā)育成熟，從而為ICSI提供優(yōu)質(zhì)的精子；再者，行睪丸或附睪取精術(shù)，取出成熟或未成熟精子，將其置于特制的有效中藥的培養(yǎng)液中處理后，再進行ICSI。

張妍：由于少弱精子癥所致不育的患者，求子心切，病程較長，心理壓力較大，思想包袱較重，王老師臨床特別重視心理疏導在該病治療中的作用。常不厭其煩囑咐患者，動之以情，曉之以理，讓患者樹立治愈該病的信心，積極配合醫(yī)生治療。

李英帥(副研究員，醫(yī)學博士，王琦教授2006級博士研究生)：王老師也很注重患者養(yǎng)成良好的生活習慣。在門診上，王老師經(jīng)常詢問患者的居住環(huán)境是否新裝修、是否嗜好煙酒、是否食用棉籽油、是否接觸輻射等。建議患者在飲食上多吃一些富含精氨酸、鋅或維生素類食物如鱔魚、芝麻、花生仁、核桃仁、小米、菠菜、胡蘿卜、番茄等，因為它們能提高精子活力，維持性腺功能等。并告誡患者必須要戒煙酒，遠離輻射源。有一次，一位患者問王老師酒能不能只喝一點點，王老師嚴厲地批評他：“想要生孩子，就不要喝酒！要喝酒，就不要找我看病！”

王琦教授：剛才燕飛、開林兩位老師和麗冰同學將目前中西醫(yī)治療少弱精子癥的現(xiàn)狀作了很好的分析，倪誠老師進一步指出了中西醫(yī)共同面臨的難題并提供了一條中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合的思路。英帥和張妍老師都提到了患者的生活習慣以及心理狀態(tài)等，對于這類病人來講，良好的生活習慣養(yǎng)成是非常重要的。細節(jié)決定成敗，我們醫(yī)生看病，不僅要看病人的病，還要關(guān)心他生活上的細節(jié)，如果病人一邊吃著藥，一邊又喝酒抽煙，精子沒有優(yōu)越的生長環(huán)境，就談不上有效治療。

剛才雪梅同學也提到了精室理論。精室在整體水平上與臟腑、經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系和相互作用，其發(fā)病時可引起整體水平的臨床表現(xiàn)，同時也可以是全身病理變化的局部表現(xiàn)。如《靈樞·五音五味》說：“宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復，皮膚內(nèi)結(jié)，唇口不榮，故須不生”。若少時去除睪丸，則無男性特征，須不生，無生育能力。因此，精室的疾病必須從整體水平上來考察，保證其生精、藏精、排精以及精關(guān)的開合有序。既從整體上把握精室的病變，又重視其局部改變，察其陰陽失調(diào)之所在而調(diào)之。

3.3王琦教授治療少弱精子癥的處方思路

姚海強(王琦教授2013級博士研究生)：王老師根據(jù)該病“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”的主導病機，擬定“補腎益精、活血化瘀兼清利濕熱”的治則，應用“主病主方論”的思想，創(chuàng)制了針對少弱精子癥的主方“升精贊育湯”：仙靈脾10g，巴戟天20g，熟地黃20g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，枸杞子30g，紫河車粉(沖服)10g，車前子(包)10g，炙水蛭6g。本案亦是選用升精贊育湯加減化裁進行治療。首診時患者腰酸怕冷、下肢酸軟，腎陽虛較為突出，故而更加入仙茅，以配合仙靈脾、巴戟天發(fā)揮補腎助陽功效；方中枸杞子、桑椹子結(jié)合六味地黃丸中“三補”熟地、山萸肉、山藥以補腎益精，更有前述溫陽藥相配伍，助于陰精的化生；茯苓、澤瀉、金錢草利濕清熱；丹皮涼血活血以祛瘀。全方切中該病之主導病機，法度森嚴，絲絲入扣。

王芳余(王琦教授2014級碩士研究生)：經(jīng)前三診治療后，患者精子活力及數(shù)量明顯提高，無明顯腰酸腰痛癥狀，也沒有睡眠質(zhì)量差，更沒有煩躁易怒等表現(xiàn)，故此時主要以生精為主。方中當歸、黃芪補氣補血，氣血調(diào)和而精子自生；當歸、白芍養(yǎng)肝血，香附理氣解郁，配合當歸、白芍又可疏解肝氣；枸杞子滋腎填精；巴戟天、鹿茸、黑附子溫腎陽，鼓動腎氣。五診時加用紫河車15g后精子質(zhì)量明顯提高，足見紫河車乃血肉有情之品，可“治男女一切虛損勞極，安神養(yǎng)血，益氣補精，非金石草木不可比……”。

焦招柱(王琦教授2012級碩士研究生)：王老師自始至終都應用了黃精贊育膠囊。黃精贊育膠囊是王老師根據(jù)該病的核心病機，研制的我國第一個專門治療男性不育癥的國家新藥，廣泛應用于臨床，取得了良好的療效。隨著男性不育癥病因、診斷、機制研究的迅猛發(fā)展，研究已從細胞水平深入到分子水平，揭示少弱精子癥的發(fā)病機制以及藥物對少弱精子癥的作用機制已成為目前研究的熱點問題。所以有必要對黃精贊育膠囊治療少弱精子癥的分子機制做進一步深入研究。因此，我們男科課題組采用了HPLC和MS技術(shù)建立黃精贊育膠囊的體外化學成分指紋圖譜，利用標準對照品和LC-Q-TOF/MS技術(shù)對特異性成分進行指認；通過UPLC-MS技術(shù)，建立黃精贊育膠囊的體內(nèi)血清化學指紋圖譜，從而確定黃精贊育膠囊的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，進一步建立黃精贊育膠囊的質(zhì)控方法；采用ELISA方法測定血清性激素，光鏡、電鏡進行睪丸組織形態(tài)學及超微結(jié)構(gòu)觀察，并通過睪丸組織基因芯片差異基因的檢測、篩選和分析，并應用Western Blot、RT-PCR方法驗證關(guān)鍵基因，從而科學闡明黃精贊育膠囊治療少弱精子癥的分子機制，并與物質(zhì)基礎(chǔ)進行銜接，為中醫(yī)藥治療少弱精子癥的組方用藥提供了機理上的預測。

張惠敏(副教授，醫(yī)學博士，王琦教授2001級碩士研究生，2013級傳承博士后)：本案體現(xiàn)了王老師治療少弱精子癥主方演變的思路。通過分析病例，我們發(fā)現(xiàn)患者前三診的主方用藥是：熟地黃20g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，枸杞子30g，桑椹子30g，巴戟天20g，香附10g。是以補腎填精的六味地黃湯為底方，又增加了枸杞子、桑椹子補益精血，增強補腎填精的功效，此外又用補腎助陽的巴戟天取“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之法?；颊叻么酥鞣?個月，從精液常規(guī)的報告結(jié)果看，療效很顯著。從第四診開始，王老師仍然采用“補腎填精養(yǎng)血、陽中求陰”的治療思路，但是用方擇藥發(fā)生變化，以生黃芪30g，當歸20g，巴戟天20g，枸杞子30g，桑椹子20g，魚鰾膠(烊化)20g，紫河車15g為主方治療。從用方看，用當歸補血湯代替了六味地黃湯取“精血相生”之法，又增加了“血肉有情之品”的魚鰾膠、紫河車增強補益精血的功效。雖然主方的藥味減少了但是療效不減，這是王老師選藥組方的一大特色：藥味少而精，即針對病機選擇多效能的藥味，這樣就能保證用藥的精煉。通過這則醫(yī)案，我們一要學習王老師治療某一種疾病精益求精的精神，不是固守某一個方子某一種治法，而是不斷突破不斷變化；二要學習王老師選藥組方的思維：既考慮藥味功效最大程度地切合病機，又考慮組方精煉，這些思路都值得我們學習借鑒。

王琦教授：剛才大家對該病的診治思路進行了討論，對“升精贊育湯”制方思想和配伍特點分析得較為到位。少弱精子癥的發(fā)生發(fā)展，既涉及到體質(zhì)因素，也有病證因素，系統(tǒng)規(guī)范臨床診療模式，采用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的診療模式，執(zhí)簡馭繁，才能更好地應對復雜的臨床實際。對于少弱精子癥的治療，我們不僅要辨病辨證，也同樣要辨體。有報道對108例男性不育癥人群中醫(yī)體質(zhì)類型進行分析，發(fā)現(xiàn)不育癥發(fā)病及其發(fā)病后的證候類型與體質(zhì)因素有關(guān)[14]。尤其是主訴無不適，查體無異常，若從辨體入手，詢其稟賦、居處、習性，察其形體、氣質(zhì)，將辨病與辨體結(jié)合，指導臨床用藥，多能拓展治療思路和治療途徑，提高療效。臨床中對于抗精子抗體陽性者，我們可運用中藥調(diào)整其過敏體質(zhì)，從而達到提高精子質(zhì)量的目的。辨?。杭缺嬷嗅t(yī)之病，又辨西醫(yī)之病。且在辨病中，謹守核心病機，有是病用是方、是藥。辨證：從西醫(yī)病因?qū)W的角度分析，少弱精子癥的患者很多病因不明，缺乏特異性治療，可從中醫(yī)癥狀、舌、脈等進行辨證，提出針對性治療。

3.4王琦教授治療少弱精子癥的用藥特色

倪誠：王老師臨床治療少弱精子癥依據(jù)主病主方的思想，以該病核心病機為指導，組成“升精贊育湯”。在用藥特色上，王老師注重微觀辨證，兼收各科用藥經(jīng)驗，或移植成方，或用藥對配伍，或?qū)２Ｋ?，或參考現(xiàn)代中藥藥理成果，并注重生殖用藥安全性。請大家以此展開討論。

張曾亮(王琦教授2013級博士研究生)：我先談移植成方。該患者素體下元虧虛、腎陽不足，引起腎精化生不足，兼生濕熱，導致精子數(shù)量減少，活力下降，活動率降低。王老師以經(jīng)典名方六味地黃湯為主益腎氣以填精、生精。六味合用，三補三瀉，補重于瀉，滋陰補腎，填精益髓。加二仙、枸杞子、桑椹子、巴戟天以增強陰陽并補的作用；同時加香附、金錢草行氣利濕解毒。

俞若熙(講師，醫(yī)學博士，王琦教授2010級博士研究生)：王老師在第四診的時候選用當歸補血湯，該方見于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，當歸補血活血，黃芪補氣而生血，氣血相依，精血同源，氣血充盛則精得化生。

孫冉冉(王琦教授2012級碩士研究生)：我國臺北中醫(yī)和臨床醫(yī)學研究所用跨膜移行比率法篩選了18種常用中草藥的水劑，認為黃芪是唯一有明顯刺激精子活力作用的中草藥[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，當歸補血湯可改善血液流變，降低血液粘度，加快血流，改善血液對全身組織器官的供應[16]。

楊菲(王琦教授2013級碩士研究生)：王老師臨床也善用藥對配伍。如枸杞子配桑椹子協(xié)同增強補肝腎益精血之效；菟絲子配枸杞子陰陽并調(diào)；黃芪配當歸氣血雙補，動靜結(jié)合。

李玲孺(講師，醫(yī)學博士，王琦教授2009級博士研究生)：王老師在治療少弱精子癥中也善用專藥。如補腎陰藥選用熟地、黃精、桑椹子、紫河車等，其中熟地、紫河車可補益精血；補腎陽藥選用菟絲子、巴戟天、仙靈脾、肉蓯蓉等，認為溫潤之品有益腎氣生精之功；清熱利濕解毒藥多選用金錢草、車前草、千里光、蒲公英等。

張惠敏：紫河車有很好補益精血的作用，但在跟診的過程中發(fā)現(xiàn)，王老師不是每個病人都用紫河車，后來請教王老師述其原因，紫河車煎煮后腥味較大，不利于病人長期服用，后用魚鰾膠替代，烊化后服用味道不重，病人容易接受，能夠堅持治療。

梁雪(王琦教授2014級碩士研究生)：王老師治療少弱精子癥處方用藥，主要在腎、肝、脾三臟。補腎注意腎陽與腎陰、腎氣與腎精同補，既可防一方太過，又可陰中求陽、陽中求陰，達到陰陽雙補，陰陽平和之功。同時重視對肝氣的調(diào)理，男子生殖障礙常與肝氣不舒有關(guān)，調(diào)理肝經(jīng)肝氣有助于病情的改善。同時在癥狀改善趨于向愈之時，特別注意對后天之本脾的調(diào)理，氣血陰陽并補，既可改善患者體質(zhì)狀況，趨于平和，又可補后天以養(yǎng)先天。

王濟：在應用中醫(yī)理論指導用藥的同時，王老師還吸收現(xiàn)代藥理研究成果，進行針對性用藥。男性不育癥患者精漿中鋅、錳水平明顯低于正常人，黃精、枸杞子含鋅較高，淫羊藿含錳較高，臨床常配伍應用。淫羊藿能興奮性機能，主要是使精液分泌亢進，精囊充滿后刺激感覺神經(jīng)間接興奮而起。菟絲子提取物能夠增加腎虛大鼠睪丸中P450arom、CYP19的表達，提高精子的數(shù)量及FSH、T、E2含量[17]。當歸有抗維生素缺乏癥的作用，而維生素E與生育有密切的關(guān)系。

王停(醫(yī)學博士，研究員，主任藥師，碩士生導師，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質(zhì)與健康醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心副主任)：剛才大家對王老師的臨床用藥特色做了較為深入的探討。我今天主要從生殖用藥安全性的角度談?wù)勎业目捶ā＝陙?，隨著中藥不良反應報道的逐漸增多，特別是一些傳統(tǒng)上認為是無毒藥材卻引起嚴重不良反應(SAE)和急性死亡病例的報道，使得中藥的安全性問題備受關(guān)注。前幾天，《鳳凰周刊》報道的《大陸中草藥肝損害調(diào)查》一文指出：“在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%?！币鹆藦V泛討論，中國中醫(yī)藥報也撰文給予了回應。

男科生殖用藥也同樣面臨安全性問題。如何首烏有很好的補腎益精的作用，但何首烏肝毒性亦見諸報道。近年來國家藥品不良反應監(jiān)測中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應報告近萬份，其中嚴重不良反應以肝功能損害為主。王老師之前在少弱精子癥的治療以及調(diào)理過敏體質(zhì)常用到何首烏，考慮到肝毒性問題，現(xiàn)在減少了其用量或不用。此外，土茯苓、淫羊藿、補骨脂等對肝臟的損害均有報道。所以，臨床治療少弱精子癥時應慎用此類生殖用藥。

王琦教授：剛才大家圍繞用藥特色從不同角度進行了討論。我把用藥特點總結(jié)為“陰陽并調(diào)、補中有通、補中有清”十二個字。陰陽并調(diào)中補益腎陽選用淫羊藿、菟絲子等；滋養(yǎng)腎陰，填補精髓選用黃精、枸杞子、熟地黃等，可使“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”。陰陽并調(diào)符合中醫(yī)“陰平陽秘，精神乃治”的理論。補中有通：精血喜動惡滯，若瘀滯不通或阻塞積聚則可引起精液異常或生精障礙，近年研究表明，精索靜脈曲張等血瘀證在男性不育中廣泛存在，表現(xiàn)為血液流變學改變及生殖系統(tǒng)供血不良，故于補腎中寓于通瘀，可增強療效。補中有清：濕濁壅塞、精道不暢是男性不育的常見病理機制。臨床所見，慢性前列腺炎、精囊炎、附睪炎等引起的不育，精液內(nèi)有膿細胞、白細胞、紅細胞等，應用蒲公英、敗醬草等清熱利濕解毒之品，可提高精子數(shù)量和質(zhì)量。

剛才王停老師提到了生殖用藥的安全性問題，中藥“不良反應”頻受關(guān)注。除了外源性藥物如化療藥物對生殖細胞發(fā)生、卵細胞受精、胚胎和胎兒形成與發(fā)育、妊娠、分娩和哺乳過程有損害作用，某些促進生精藥物也存在毒性損害問題。我認為，中藥的肝腎損害原因，不僅包括中藥基原、藥用部位、炮制、工藝等問題，還與體質(zhì)因素、病證因素、藥量不無關(guān)系。中藥的肝腎損害是否存在易感人群是一個值得深入研究的問題。

4 王琦教授總結(jié)

本次講堂圍繞目前少弱精子癥的中西醫(yī)病因病機、治療難點和策略，以及臨床用藥思路及用藥特色等展開了討論。少弱精子癥所致男性不育乃至整個生殖醫(yī)學已成為當今生命科學與醫(yī)學發(fā)展的前沿學科與研究熱點，是“人口與健康”的重要命題。我們應該認識到中醫(yī)藥自身的優(yōu)勢，明確中醫(yī)生殖醫(yī)學未來發(fā)展的路向。①加強中醫(yī)生殖醫(yī)學理論創(chuàng)新。應進一步梳理和挖掘生殖理論的內(nèi)涵是進行中醫(yī)生殖醫(yī)學理論體系的構(gòu)架及與現(xiàn)代生殖醫(yī)學理論對接的需要。輔助生殖技術(shù)只能是輔助，不能成為主流，中醫(yī)藥自然受孕的理念和方法將逐漸受到重視。②將大數(shù)據(jù)科學應用于生殖醫(yī)學領(lǐng)域。利用大數(shù)據(jù)注重“相關(guān)性”及“混雜性”的特點，加強中醫(yī)生殖醫(yī)學基礎(chǔ)理論的驗證，構(gòu)建中醫(yī)生殖醫(yī)學“體-病-證-治-效”臨床模型，并探索生殖方藥開發(fā)的獨特標準。③借助現(xiàn)代科學手段，宏觀與微觀相結(jié)合，開展中醫(yī)生殖醫(yī)學生理、病理、治法、方藥的深入研究。④提高生殖方藥的療效評價體系。應用循證醫(yī)學的方法，采用多中心隨機對照試驗評價中醫(yī)藥的療效，提高研究結(jié)果的證據(jù)強度及國際公認度。⑤運用多學科交叉的方法進行研究。人類后基因組計劃的推進、各種組學及網(wǎng)絡(luò)科學的興起，以及生殖疾病的病理機制研究飛速進展，運用多學科交叉的方法如文獻學、流行病學、組學、免疫學等研究方法是中醫(yī)生殖醫(yī)學的時代要求。

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①國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識方法體系研究”項目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學基金面上項目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項目；⑤北京中醫(yī)藥大學自主課題：黃精贊育膠囊調(diào)節(jié)睪丸catsper1通路改善少弱精子癥大鼠精子質(zhì)量的分子機制研究。

▲通訊作者王琦，男，著名中醫(yī)學家，國醫(yī)大師。北京中醫(yī)藥大學終身教授，博士生導師，國家重點學科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學科帶頭人，國家 973項目首席科學家，中國科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學家。本刊學術(shù)顧問。E-mail：wangqi710@126.com

1.北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學研究中心(100029)；2.北京中醫(yī)藥大學人文學院(100029)