彩色多普勒超聲檢查人工動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用

潘梅芳

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，木瀆人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 蘇州 215000）

彩色多普勒超聲檢查人工動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用

潘梅芳

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，木瀆人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 蘇州 215000）

目的探討彩色多普勒超聲在監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺中的臨床應(yīng)用價值。方法用彩色多普勒超聲檢查人工動靜脈內(nèi)瘺共111例，觀察內(nèi)瘺形態(tài)，檢查有無并發(fā)癥，判斷內(nèi)瘺功能。結(jié)果內(nèi)瘺通暢33例，并發(fā)癥78例，多種并發(fā)癥可同時發(fā)生。其中狹窄22例，血栓形成38例，靜脈瘤樣擴張32例，盜血綜合征1例，橈動脈及吻合口瘤樣擴張1例，頭靜脈分支血管9例。結(jié)論彩色多普勒超聲可以及時發(fā)現(xiàn)各種內(nèi)瘺并發(fā)癥，有利于臨床及時處理，在延長內(nèi)瘺使用壽命中有重要的作用。

彩色多普勒超聲；人工動靜脈內(nèi)瘺；超聲診斷

良好的人工動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者血液透析的先決條件。彩色多普勒超聲可以檢測人工動靜脈內(nèi)瘺，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，有利于臨床及時處理，維持內(nèi)瘺功能。我院自2009年9月至2014年5月共檢查了111例人工動靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有病例均是我院血透室患者，共111例，其中男67例，女44例，年齡28～79歲，平均49.7歲。左手內(nèi)瘺75例，右手內(nèi)瘺36例，均為自體血管人工動靜脈內(nèi)瘺，前臂橈動脈及頭靜脈端側(cè)吻合。

1.2 儀器與方法：使用GE LOGIQ7，線陣探頭，頻率12 MHz；PHILIPS iU22，線陣探頭，頻率5～12 MHz。患者坐于檢查床前，受檢前臂平置于床上，充分暴露。先用二維超聲檢查人工動靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)血管橈動脈、頭靜脈及吻合口的位置走行，觀察管腔內(nèi)外有無異?；芈暎鼙谟袩o增厚、管腔通暢情況，并測量管腔內(nèi)徑，然后用彩色多普勒檢查血流方向、觀察有無血流充盈缺損，最后用頻譜多普勒測量血流速度。

2 結(jié) 果

2.1 人工動靜脈內(nèi)瘺血流通暢者33例，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)徑正常，管壁無增厚，管腔內(nèi)無異?；芈?，彩色血流通暢，無充盈缺損。橈動脈呈高速低阻頻譜，頭靜脈流速增高呈動脈頻譜。

2.2 人工動靜脈內(nèi)瘺有并發(fā)癥者78例。并發(fā)癥包括：狹窄、血栓形成、靜脈瘤樣擴張、動脈瘤、盜血綜合征及其他情況，并且多為多種并發(fā)癥同時發(fā)生。其主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)瘺流量不足，影響血透效果。

2.2.1 狹窄22例。4例狹窄位于于吻合口，18例狹窄位于頭靜脈內(nèi)。狹窄處主要是內(nèi)膜增厚粗糙，彩色血流充盈缺損，血流速度加快。

2.2.2 血栓形成38例。血栓形成發(fā)生于頭靜脈內(nèi)18例，吻合口處6例，頭靜脈及吻合處兩處均有血栓者8例，發(fā)生于橈動脈1例，發(fā)生于靜脈瘤體內(nèi)5例。血栓形成導(dǎo)致局部管腔狹窄，甚至閉塞。二維超聲表現(xiàn)為血管腔內(nèi)實質(zhì)低～中等回聲團塊，栓塞處表現(xiàn)為管腔內(nèi)充滿實質(zhì)低～中等回聲，CDFI示彩色血流充盈缺損或呈細(xì)小斷續(xù)狀，栓塞時無明顯彩色血流。栓塞近心段橈動脈血流恢復(fù)三相波，流速減低，而栓塞近心段頭靜脈血流恢復(fù)低速連續(xù)頻譜。

2.2.3 靜脈瘤樣擴張32例。其中單發(fā)者20例，發(fā)生2處者8例，發(fā)生3處者4例。22例發(fā)生于頭靜脈穿刺處，7例發(fā)生于近吻合口處頭靜脈處，兩處均有靜脈瘤樣擴張者3例。5例瘤體內(nèi)有血栓形成，其中1例導(dǎo)致管腔狹窄。

2.2.4 盜血綜合征1例，此例吻合口遠(yuǎn)端橈動脈呈向心血流，與吻合口近心端橈動脈同時匯入吻合口。而吻合口遠(yuǎn)端頭靜脈呈離心血流。可能因吻合口遠(yuǎn)端的橈動脈及頭靜脈均為逆向血流，手部無明顯缺血表現(xiàn)，但表現(xiàn)為手部腫脹。

2.2.5 橈動脈及吻合口瘤樣擴張1例，近吻合口橈動脈及吻合口處血管均呈瘤樣擴張，內(nèi)徑均達(dá)9 mm左右，瘤體內(nèi)可見血栓。臨床表現(xiàn)為內(nèi)瘺附近搏動性的包塊。

2.2.6 頭靜脈分支血管9例。其中2例分支靜脈栓塞，另有1例透超聲檢查見頭靜脈近吻合口處血栓栓塞，于吻合口遠(yuǎn)心端可見數(shù)個分支靜脈，CDFI示其內(nèi)彩色血流呈離心方向，PW測及最大流速約111 cm/s，與近瘺口處橈動脈流速相同。部分頭靜脈分支較粗大者血透流量減少。

3 討 論

血液透析是尿毒癥患者維持生命的重要手段，良好的血管通路是維持透析的首要條件。長期使用的血管通路部位有限，因此維持內(nèi)瘺功能，延長內(nèi)瘺使用壽命，有著重要的意義[1]。但人工動靜脈內(nèi)瘺也容易發(fā)生一些并發(fā)癥，導(dǎo)致透析血流量不足，影響透析效果。彩色多普勒超聲可以檢測人工動靜脈瘺，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取相應(yīng)的措施。

3.1 狹窄：主要原因是血管內(nèi)膜增生，也可能與血管外膜向管腔牽拉有關(guān)[2]。主要發(fā)生在吻合口及頭靜脈，管腔狹窄，使局部血流速度增快，橈動脈阻力增高。有學(xué)者報道，吻合口內(nèi)徑＜2.5 mm，即為狹窄，并可導(dǎo)致透析血流量減少[3]。

3.2 血栓形成：血栓形成多發(fā)生于吻合口、頭靜脈及橈動脈內(nèi)，以前二者為主。血栓形成可能與吻合口內(nèi)膜粗糙、近心端靜脈有狹窄、低血壓血流緩慢、血液濃縮等有關(guān)[4]。血栓形成可導(dǎo)致管腔狹窄，嚴(yán)重者導(dǎo)致血管閉塞。臨床表現(xiàn)為吻合口處震顫、搏動減弱甚至消失，透析血流量減少。二維超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)實質(zhì)低-中等回聲，CDFI顯示血流充盈缺損甚至無明顯彩色血流。血栓形成后可用肝素等滲鹽水或尿激酶抽吸、沖洗或切開血管取栓[4]，在48 h內(nèi)用尿激酶溶栓治療可取得較好的療效。尿激酶可以靜脈使用，也可以在超聲引導(dǎo)下直接注入血栓內(nèi)[5]。本組中有2例使用血栓內(nèi)直接注入尿激酶，溶栓成功。也有藥物治療血栓無效，只能手術(shù)取栓或重新再造瘺者。

3.3 靜脈瘤樣擴張：靜脈瘤樣擴張與人工動靜脈內(nèi)瘺過早使用（＜3周）、靜脈壁未成熟或同一部位反復(fù)穿刺有關(guān)[4]。超聲表現(xiàn)為局部血管呈囊狀或梭形擴張，瘤體內(nèi)可有血栓形成，血栓較大者導(dǎo)致管腔狹窄。CDFI顯示瘤體內(nèi)血流紊亂。如不影響血流量，則不需處理，但要保護(hù)好相應(yīng)部位，防止血管破裂，可以用彈性繃帶或護(hù)腕保護(hù)。

3.4 橈動脈及吻合口瘤樣擴張：可能與造瘺術(shù)后，橈動脈及吻合口內(nèi)高速血流沖擊血管壁，而血管本身又有病變有關(guān)。因為血管內(nèi)膜受損，也容易發(fā)生血栓。

3.5 頭靜脈分支雖不是人工動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，但頭靜脈有分支后，血液被分流，如分流量大，將導(dǎo)致血透流量不足。靜脈分支的產(chǎn)生可能與造瘺后，頭靜脈血流量增大，壓力升高，使?jié)撛诘男》种U張有關(guān)。本組1例內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端有數(shù)個分支，且流速較高，達(dá)111 cm/s，導(dǎo)致透析流量不足，后手術(shù)結(jié)扎分支靜脈，血流量即恢復(fù)正常。

總之，彩色多普勒超聲可監(jiān)測瘺口通路，及時發(fā)現(xiàn)各種內(nèi)瘺并發(fā)癥，判斷透析流量異常的原因，對指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)措施，保護(hù)血管通路起著重要作用。

[1] 張宗美,趙嶺,王義亮.高頻彩超對人工動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測的價值探討[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2011,20(4):308-309.

[2] 鄭玉成.血液透析患者人工動靜脈瘺的研究進(jìn)展[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,45(4):288-289.

[3] 李建初,徐鐘慧.四肢動靜脈其他疾病[M]//郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).6版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:742-757.

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[5] 宋巖,李冀軍,張壹言,等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討[J].中國血液凈化,2007,6(11):597-600.

The Clinical Application of Color Doppler Ultrasound in Monitoring Artificial Arteriovenous Fistula

PAN Mei-fang
(Department of Ultrasound, Mudu People’s Hospital, Suzhou Hospital Integrative Medicine, Suzhou 215000, China)

ObjectiveTo discuss the clinical application value of color Doppler ultrasound in monitoring artificial arteriovenous fistula.MethodMonitor 111 cases of artificial arteriovenous fistula by color Doppler ultrasound. Observe the morphology of internal fistula. Monitor the possibility of syndrome and judge the function of internal fistula.Results33 cases of internal fistula patency, 78 cases of syndrome, 22 cases of stenosis, 38 cases of thrombosis, 32 cases of phlebangioma ectasia, a case of steal syndrome, a case of radial artery and anastomotic stoma ectasia, 9 cases of cephalic vein vascular branches.ConclusionVarious internal fistula syndrome can be detected in time. It benefits clinical treatment in a timely manner and makes great contributions to prolonging the service life of the internal fistula.

Color doppler ultrasound; Artificial arteriovenous fistula; Ultrasound diagnosis

R445.1

B

1671-8194（2014）34-0254-02