TAPP手術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果分析

胡先林

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210006）

TAPP手術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果分析

胡先林

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210006）

TAPP手術(shù)；腹股溝疝；療效

腹股溝疝俗稱“疝氣”，是腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，勞動、跑步、劇咳時出現(xiàn)，無特殊不適，臨床發(fā)病率較高，需外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)腹股溝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后高復(fù)發(fā)率高，20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)顯著降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，但趙學(xué)飛[1]等臨床研究表明，其復(fù)發(fā)率仍在1%～17%左右。近年來，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）逐漸得以廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點?，F(xiàn)本文就我院TAPP手術(shù)治療腹股溝疝的臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)分析，評價其臨床效果。

1 手術(shù)步驟與方法

全身麻醉后，頭低腳高位，建立氣腹。一般于臍部做直徑10 mm的戳孔作為觀察孔，于臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打直徑5 mm的操作孔。在疝缺損上緣3 cm做弧形切口切開腹膜，辨認(rèn)臍中韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶和臍外側(cè)韌帶。注意免損傷膀胱及腹壁下動脈[2]。

分離囊疝，游離腹膜及疝囊至腹膜前間隙，切除斜疝疝囊外較大的脂肪組織，剝離徹底。注意精索粘連致密處需小心剝離，避免損失輸精管及睪丸血管。注意輸精管與精索血管游離7.0 cm左右，即精索“盆壁化”，可有效避免斜疝的復(fù)發(fā)[3-4]。直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全分離出來，注意直疝“假性疝囊”的存在。股疝剝離時需注意避免遺漏。

首先選取大小合適的聚丙烯網(wǎng)片，進(jìn)行修剪，置入面積約10 cm× 15 cm，平鋪于精索上后，盡可能展平，釘合5枚釘固定、疝固定器固定或縫合固定，以纖維蛋白膠水的方法來粘合補(bǔ)片。補(bǔ)片主要位置在恥骨結(jié)節(jié)Cooper韌帶及聯(lián)合腱等處，與腹直肌、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，最后以微蕎線連續(xù)縫合腹膜覆蓋網(wǎng)片[5]。應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行覆蓋和固定。釘合補(bǔ)片上時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈。

2 結(jié) 果

我院2011年1月至2014年5月行TAPP手術(shù)治療的158例腹股溝疝患者，平均手術(shù)時間約為42.1 min，平均住院時間約為3.58 d，平均首次下床活動時間為1.37 d。術(shù)后隨訪2個月無復(fù)發(fā)病例，有疼痛、局部不適、局部血腫等輕微并發(fā)癥者5例，并發(fā)癥發(fā)生率約為3.2%。與我院在2011年以前的傳統(tǒng)腹股溝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行比較，明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，該治療方法還具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)原因：臨床實踐表明，任何手術(shù)方式修補(bǔ)均有術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，總體復(fù)發(fā)率為1%～3%，楊斌等研究表明，術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，除與患者高齡、肥胖、高腹壓、術(shù)后過早重體力勞動等因素有關(guān)，手術(shù)修補(bǔ)技術(shù)方面為其主要原因。首先，補(bǔ)片原因，補(bǔ)片過小是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一，補(bǔ)片過小導(dǎo)致修補(bǔ)有缺口，修補(bǔ)面積不足；另外，補(bǔ)片材料選擇不當(dāng)也可能造成術(shù)后復(fù)發(fā)。其次，“精索腹壁化”程度不夠，腹膜前間隙游離不充分，補(bǔ)片不能充分展開鋪平，修補(bǔ)不徹底，卷曲的補(bǔ)片導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。再次，絕大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)，為補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)固定不牢所致，補(bǔ)片尤為重要。最后，整個TAPP術(shù)中，術(shù)者的經(jīng)驗、對患者解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識、操作技巧及熟練程度也影響手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3 討 論

腹股溝疝氣臨床發(fā)病率高，是常見病和多發(fā)病。手術(shù)治療是主要的治療方式，無張力疝修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)的疝氣修補(bǔ)術(shù)臨床效果較好，一定程度上減輕了患者劇烈疼痛，縮短了手術(shù)時間，創(chuàng)口相對減小。但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是難以攻克的難題，張利國等研究表明5年復(fù)發(fā)率達(dá)10%～15%。另外，手術(shù)分離廣泛，強(qiáng)行將不同組織縫合在一起，損傷較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至加重原有合并癥。

TAPP手術(shù)是近年來臨床新興的微創(chuàng)手術(shù)方法，首先腹腔鏡的手術(shù)方式，對患者來說創(chuàng)口小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)較快。另外，TAPP疝修補(bǔ)術(shù)采用后入路，避開了原手術(shù)造成的粘連及瘢痕，降低了手術(shù)難度，不會對各組織結(jié)構(gòu)造成副損傷；并且對術(shù)者而言操作難度降低。TAPP手術(shù)應(yīng)用疝平片覆蓋腹股溝管的整個底部，使補(bǔ)片有充分的組織接觸面，可同時觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)、能發(fā)現(xiàn)隱匿疝?？傮w來說具有創(chuàng)傷小、痛疼輕、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)時間短、康復(fù)快的優(yōu)點。

游離疝囊時需注意保護(hù)精索，仔細(xì)分辨與精索的分界。部分患者囊疝不規(guī)則，不能將疝囊完整游離，不應(yīng)強(qiáng)行游離?？赏暾坞x的斜疝或直疝，游離后將環(huán)缺損處拉回腹腔。直徑較大的斜疝、復(fù)發(fā)疝，可將其自疝環(huán)處橫斷，近端縫合關(guān)閉。若術(shù)中處理疝囊不當(dāng)，易導(dǎo)致術(shù)后陰囊腫脹積液的發(fā)生，尤其是疝囊較大的復(fù)發(fā)斜疝者，為避免較大囊疝處理不當(dāng)導(dǎo)致的陰囊腫脹積液，可將大疝囊橫斷、遠(yuǎn)端曠置處理。

本組158例腹股溝疝患者TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后，有疼痛、局部不適、局部血腫等輕微并發(fā)癥者5例，并發(fā)癥發(fā)生率約為3.2%，且均經(jīng)對癥處理后緩解。在平均手術(shù)時間、平均住院時間約為3.58 d、首次下床活動時間等方面均優(yōu)于以往非TAPP手術(shù)治療患者。術(shù)后隨訪2個月無復(fù)發(fā)病例，無慢性疼痛者。充分說明TAPP手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥低的優(yōu)勢。這與術(shù)者的熟練操作、腹膜的游離、囊疝的恰當(dāng)處理、補(bǔ)片的準(zhǔn)確固定密不可分。

綜上所述，通過臨床實踐及療效觀察，我們有理由認(rèn)為，TAPP疝修補(bǔ)術(shù)在治療腹股溝疝方面確切的臨床療效。其安全有效，并發(fā)癥少復(fù)發(fā)率低等諸多優(yōu)點越來越得到廣大患者的認(rèn)可，已逐漸成為治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的首選術(shù)式。我們相信，隨著不斷發(fā)展的腹腔鏡技術(shù)，在秉承無張力修補(bǔ)的原則下，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)會造福于更多的腹股溝疝患者。

[1] 趙學(xué)飛,聶玉勝,劉靜.腹腔鏡TAPP技術(shù)在治療腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(12):1344-1346.

[2] 汪河清.經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)與開放式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床對比研究[M].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,臨床論著,2012,15(1):29-31.

[3] 蔡秀軍,王一帆,梁霄.改良式腹腔鏡腹膜外補(bǔ)片植入法疝修補(bǔ)術(shù)[M].中國微創(chuàng)外科雜志,臨床論著,2005,5(9):724-726.

[4] 尤開麒.腹腔鏡全腹膜外股骨溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2014,27(10):1335-1337.

[5] 梁存河,王宇.開放式腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)1136例臨床分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,51(3):398-401.

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