血管內(nèi)治療腦動(dòng)脈瘤的體會(huì)（附22例報(bào)道）

何春波 李毓生 徐振華

（內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

血管內(nèi)治療腦動(dòng)脈瘤的體會(huì)（附22例報(bào)道）

何春波 李毓生 徐振華

（內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

目的評(píng)價(jià)使用可脫卸彈簧圈（GDC）栓塞治療腦動(dòng)脈瘤的臨床效果，分析急性破裂出血?jiǎng)用}瘤治療過(guò)程中腦血管痙攣的發(fā)生及處理辦法。方法本組患者22例應(yīng)用可脫彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)脈瘤，其中寬頸動(dòng)脈瘤輔以血管支架、球囊輔助等技術(shù)完成，術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中給予尼莫地平、法舒地爾等鈣離子拮抗劑預(yù)防和治療腦血管痙攣。結(jié)果22例患者21例成功栓堵；1例在介入手術(shù)過(guò)程中，動(dòng)脈瘤破裂死亡。其余21例患者隨訪6～18個(gè)月，均生活自理，無(wú)1例復(fù)發(fā)。結(jié)論可脫卸彈簧圈（GDC）血管內(nèi)栓塞是治療腦動(dòng)脈瘤較理想的方法，具有微創(chuàng)安全可靠、效果確切的特點(diǎn)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用尼莫地平、法舒地爾等鈣離子拮抗劑對(duì)降低癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生有積極意義。

可脫卸彈簧圈；腦動(dòng)脈瘤；腦血管痙攣；蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管內(nèi)治療

1 資料與方法

總結(jié)2007年9月至2012年9月施行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療共計(jì)22例，其中前交通動(dòng)脈瘤7例，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9例，其中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤4例，一例合并頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈瘤2例。男性8例，女性14例，年齡16～63歲，平均年齡41歲。所有患者均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，或者伴有腦室出血，腦內(nèi)血腫住院?；颊呷朐簳r(shí)評(píng)級(jí)Hunt-hess I-III級(jí)。所有患者均在發(fā)病1周內(nèi)介入治療。爭(zhēng)取患者的救治時(shí)間和確定治療方案都有著積極意義。本文就我們積累的部分臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.1 對(duì)象：所有患者術(shù)前明確診斷，在MRA及CTA未能作出明確診斷時(shí)均做了腦血管造影檢查。術(shù)前通過(guò)3D技術(shù)，研究動(dòng)脈瘤位置、大小，瘤頸，瘤體指向。先與選出所要的導(dǎo)管，彈簧圈、支架。術(shù)前用藥，如果考慮用支架，術(shù)前3 d抗血小板治療。阿司匹林100 mg每晨1次頓服，氯吡格雷75 mg每晚1次頓服，需要急診介入治療的，可以在手術(shù)前1 d阿司匹林300 mg一次頓服，氯吡格雷300 mg一次頓服。支架成形術(shù)后仍需要阿司匹林100 mg，每晨1次頓服，氯吡格雷75 mg每晚1次頓服，至少3個(gè)月，之后長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林100 mg每晨1次頓服。

1.2 方法：全組患者均采用全麻，術(shù)前1 h給予魯米那及地塞米松，起到鎮(zhèn)靜、預(yù)防腦水腫作用。所有患者必須在肝素化的情況下接受血管內(nèi)治療，肝素既可以從靜脈應(yīng)用，也可以從動(dòng)脈應(yīng)用。我們是在股動(dòng)脈穿刺后即查ACT（出凝血時(shí)間），根據(jù)體質(zhì)量給予肝素，一般1次性給與60～80肝素U/kg，之后每小時(shí)給與2000～3000 U。必要時(shí)肝素維持24 h左右。通過(guò)導(dǎo)管鞘置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，在電視監(jiān)視下將導(dǎo)引管送到頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，達(dá)到第2頸椎水平，為支撐導(dǎo)管，將帶有微導(dǎo)絲的微導(dǎo)管沿著支撐導(dǎo)管導(dǎo)入，達(dá)到病灶，一般到動(dòng)脈瘤頸部，拔出微導(dǎo)絲，將GDC（2D或者3D）沿著微導(dǎo)管送達(dá)病灶內(nèi)，盤曲，編筐，第一個(gè)彈簧圈直徑要略大于動(dòng)脈瘤頸，小于動(dòng)脈瘤直徑，以后逐漸選擇小的彈簧圈，致密填塞。造影，動(dòng)脈瘤不顯影，了解載瘤動(dòng)脈及其他血管情況，之后解離彈簧圈。期間加壓輸入肝素鹽水，壺入肝素。然后分別拔出微導(dǎo)管及支撐導(dǎo)管，導(dǎo)管鞘，穿刺口可以用壓迫或者縫合器。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肝素化情況下，穿刺口滲血較多，可以延遲拔出，肝素半衰期較快，為4～5 h。肝素過(guò)量可以用魚精蛋白等量中和。所有患者均行全腦血管造影，必要時(shí)先行主動(dòng)脈弓造影，以免在做全腦血管造影時(shí)頸動(dòng)脈血栓脫落。如果考慮動(dòng)脈瘤復(fù)雜，需要球囊輔助或者支架，則考慮用8F導(dǎo)管，以利于2個(gè)微導(dǎo)管順利通過(guò)。以往球囊保護(hù)技術(shù)或再塑形技術(shù)需要雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，其中一側(cè)用于放置微導(dǎo)管系統(tǒng)，另一側(cè)用于放置球囊系統(tǒng)。目前前循環(huán)基本在一個(gè)8F導(dǎo)管進(jìn)行，我們用三維微彈簧圈結(jié)合2-DGDC使用，既可以達(dá)到致密填塞，又節(jié)省了費(fèi)用，術(shù)后復(fù)查及隨訪效果滿意。后循環(huán)動(dòng)脈瘤最好用6F導(dǎo)引器、6F導(dǎo)引導(dǎo)管。在微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤入口時(shí)，最容易出現(xiàn)穿破動(dòng)脈瘤壁的危險(xiǎn)，操作要輕柔、耐心。反復(fù)在動(dòng)物血管及實(shí)習(xí)模型練習(xí)可以增加操作精細(xì)度及熟練程度。我們?cè)?2例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，術(shù)前發(fā)現(xiàn)寬頸動(dòng)脈瘤5例，3例行支架輔助動(dòng)脈瘤栓堵，2例球囊輔助，所選擇的彈簧圈均為3DGDC，減少?gòu)椈扇γ摮?。單純采用微彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的局限性是不能有效地處理寬頸及梭性動(dòng)脈瘤，而支架則可以完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸，并結(jié)合微彈簧圈栓塞瘤腔，不必?fù)?dān)心載瘤動(dòng)脈閉塞及狹窄。術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣5例，術(shù)中給與罌粟堿200 mg加入生理鹽水50 mL，間斷經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管注射，每次3～5 mL，直到造影顯示血管恢復(fù)，如果20 min內(nèi)仍不恢復(fù)，立即拔出所有導(dǎo)管及導(dǎo)絲，保留導(dǎo)管鞘，持續(xù)靜點(diǎn)尼莫地平或者鹽酸法舒地爾，同時(shí)升高血壓，應(yīng)用低分子右旋糖酐等治療。

2 結(jié) 果

22例患者21例成功栓堵；1例在介入手術(shù)過(guò)程中，動(dòng)脈瘤破裂死亡，術(shù)中5例發(fā)生腦血管痙攣，經(jīng)過(guò)應(yīng)用退出導(dǎo)管，應(yīng)用鈣離子拮抗劑，擴(kuò)容等方法予以控制。隨訪6～18個(gè)月21例患者生活自理，19例全腦血管造影檢查無(wú)1例復(fù)發(fā)，2例未做腦血管造影。

3 討 論

血管內(nèi)治療的發(fā)展和成功，有賴于各種介入材料的開發(fā)和完善，用天然膜或者纖維材料制成的血管內(nèi)壁敷貼物，可部分取代金屬支架治療血管狹窄，更小、更軟、更易塑形的支架，可以留置在顱內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，支架能夠在彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤過(guò)程中提供結(jié)構(gòu)支持，防止彈簧圈移位，增加栓塞致密程度，并且能夠改變動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)[1]。不同的動(dòng)脈瘤選擇不同的栓塞方法，原則是安全。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的難點(diǎn)在于導(dǎo)管導(dǎo)入困難、寬頸動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤。導(dǎo)管導(dǎo)入困難在于血管動(dòng)脈硬化、狹窄，角度，因此支撐導(dǎo)管可以靠近動(dòng)脈遠(yuǎn)端，作為微導(dǎo)管的有力支撐，寬頸動(dòng)脈瘤及梭形動(dòng)脈瘤一般采取先置入支架血管成形，再根據(jù)情況用GDC填塞。在治療過(guò)程中，密切觀察彈簧圈有無(wú)從支架中脫出，在以往案例中存在彈簧圈部分從頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤中脫出的情況，此時(shí)彈簧圈已解離，送入支架并打開，當(dāng)彈簧圈進(jìn)入支架后，將彈簧圈及支架收回，即可將脫出的彈簧圈取出。顱內(nèi)動(dòng)脈壁囊性膨出即為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其為形成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首因。在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已破裂出血的患者進(jìn)行栓塞時(shí)，注意在治療前進(jìn)行全腦血管造影，充分了解循環(huán)情況，并對(duì)瘤體、動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)微導(dǎo)管到位后，通常不進(jìn)行超選擇造影，避免引起動(dòng)脈瘤破裂。此時(shí)合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管是治療成功的關(guān)鍵。選擇直徑符合動(dòng)脈瘤的彈簧圈后，使其纏繞于動(dòng)脈瘤壁放置，形成“ 筐架”，方便其他彈簧圈盤旋在“筐架” 中。此時(shí)注意將動(dòng)脈瘤致密填塞，避免其復(fù)發(fā)。在置入最后一個(gè)彈簧圈時(shí)注意防止其長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，以達(dá)到完全填塞。在解脫彈簧圈前進(jìn)行造影檢查確保其在動(dòng)脈瘤內(nèi)及載瘤動(dòng)脈通暢。此時(shí)操作應(yīng)輕柔，在導(dǎo)管、導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)注意回撤少許，避免過(guò)度彎曲所造成的張力，防止形成“疏忽前躍”造成的動(dòng)脈瘤破裂[2]。對(duì)破裂出血?jiǎng)用}瘤患者來(lái)說(shuō)， 腦血管痙攣是最主要的致殘及致死因素[3]，而且神經(jīng)介入治療本身也可能導(dǎo)致血栓栓塞合并癥或者會(huì)部分的阻礙載瘤動(dòng)脈的血運(yùn)[4]。術(shù)中嚴(yán)格肝素化非常重要，而且術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑，有效減少、預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。

文獻(xiàn)

[1] Mocco J,Snyder KV,AIbuquerque FC,et al.Treatment ofintracranial aneurysms with the Enterprise stent: a multicnterregistry[J].J Neurosurg,2008,110:(l)35-39.

[2] 趙繼宗.微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:601-605.

[3] Fisher CM,Kistler JP,Davzs JM,et al.RelationofeerebraLvasosPa smtosubaraehnoidh emorhage一su alizedbyeomPuterizedtomogr aPhleseanning[J].Neurosurgery,1980,6(l):1-9.

[4] 張曉冬,吳海濤,孫曉川,等.夾閉和栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)報(bào),2010,32(19):2071-2074.

R743.35

B

1671-8194（2014）34-0219-02