非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治兒童漏斗胸113例

陳明寶莫緒明孫 劍戚玉東李 方

（1 江蘇宿遷市兒童醫(yī)院 心胸外科，江蘇 宿遷 223800；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008）

非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治兒童漏斗胸113例

陳明寶1莫緒明2孫 劍2戚玉東1李 方1

（1 江蘇宿遷市兒童醫(yī)院 心胸外科，江蘇 宿遷 223800；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008）

目的探討非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸的手術(shù)方法、效果和并發(fā)癥。方法收集2011年3月至2014年3月收治的漏斗胸患兒113例，采用非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療，分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后療效評(píng)價(jià)。結(jié)果全組患兒均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（50±15）min。出血量（8±12）mL，全組病例恢復(fù)，平均（7.5±3.2）d出院。并發(fā)癥發(fā)生率11.5%（13/113），胸廓矯形效果：優(yōu)103例；良10例。結(jié)論非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)方法安全，微創(chuàng)，效果滿意。

漏斗胸；非胸腔鏡輔助；Nuss手術(shù)

漏斗胸是較為常見的胸壁先天性發(fā)育異常畸形，發(fā)生率為1/300～1/800，男女之比為4∶1。以下結(jié)合2011年1月至2014年3月我們采用非胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸113例，談?wù)勎覀兊捏w會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組113例，男60例，女53例；平均年齡（4.5±3.8）歲（3～14歲）。無(wú)癥狀或癥狀輕微98例，運(yùn)動(dòng)后明顯氣促、反復(fù)呼吸道感染等15例。對(duì)稱型92例，非對(duì)稱型21例。術(shù)前行心電圖、心臟超聲、胸部X線片、胸部CT檢查，并測(cè)量Hailer指數(shù)（胸骨最凹處胸廓橫徑與前后徑的比值），以評(píng)價(jià)漏斗胸嚴(yán)重程度、胸腔器官受壓情況及有無(wú)合并心臟畸形。本組Hailer指數(shù)為4.8±1.5（3.15～9.9）。心電圖檢查異常者50例，主要為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房室肥大、竇性心律不齊等。心臟超聲檢查提示：右心房、右心室受壓，其中二尖瓣輕度反流2例，余111例未見明顯異常。

1.2 手術(shù)方法：采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉?；純貉雠P位雙臂外展，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。選擇合適尺寸的Nuss鋼板，用折彎器將矯形鋼板依胸壁畸形特點(diǎn)予弓形折彎塑形。術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)記胸骨凹陷最低點(diǎn)（L）、同其相平的兩側(cè)肋骨最高點(diǎn)（H作為矯形鋼板穿入和穿出胸壁處），及其相平的兩側(cè)腋中線（Y點(diǎn)）。兩側(cè)Y點(diǎn)作橫行切口約2 cm，手指在皮下鈍性潛行游離至右側(cè)胸壁H點(diǎn)，血管鉗鈍性分離肋間肌肉，擴(kuò)展鉗經(jīng)此進(jìn)入胸腔，緊貼胸肋關(guān)節(jié)緩慢向前潛行，緊貼L點(diǎn)在胸骨后越過縱隔，至對(duì)側(cè)H點(diǎn)穿出。用7×17帶線針把矯形鋼板多重縫合至擴(kuò)展鉗上，將其弓背向下從左向右拉出至右側(cè)切口，到位后，180 ℃翻轉(zhuǎn)矯形鋼板使其弓背向上，抬高胸骨和前胸壁。右側(cè)矯形鋼板套入固定片，鋼絲縫合固定片矯形鋼板并固定在胸壁肌肉上。對(duì)側(cè)鋼板7#絲縫合固定在胸壁肌層，逐層關(guān)閉切口。

嚴(yán)重不對(duì)稱漏斗胸，大年齡漏斗胸（＞12歲）可采用個(gè)體化設(shè)計(jì)斜置鋼板、必要時(shí)放置兩根鋼板支撐。

術(shù)中需注意[1]：①擴(kuò)展導(dǎo)引器應(yīng)緊貼胸肋關(guān)節(jié)及胸骨背面潛行，穿越時(shí)盡量上抬導(dǎo)引器，并嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，以防心臟及心包損傷。②導(dǎo)引器穿透對(duì)側(cè)肋間時(shí)，應(yīng)確定無(wú)心包等組織牽繞后再穿出。③Nuss鋼板支撐點(diǎn)選擇在胸骨最低點(diǎn)或胸骨后平坦部位，不宜太低，以免傷及膈肌。④鋼板塑形弧度應(yīng)預(yù)留適當(dāng)?shù)幕純喊l(fā)育空間，不應(yīng)過分貼切。

術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、并給予抗生素預(yù)防感染，對(duì)癥支持處理。保持平臥2 d，術(shù)后3 d可下地活動(dòng)，姿勢(shì)保持腰背部挺直，雙肩等高，1個(gè)月內(nèi)不扭轉(zhuǎn)身體，禁止劇烈活動(dòng)，以防矯形鋼板移位，定期復(fù)診了解胸壁畸形矯正效果。

1.3 效果的評(píng)估：優(yōu)（X線胸片胸骨無(wú)凹陷、矯形板及固定器位置正常、胸廓外觀飽滿、平坦光滑），良（矯形板或固定器移位，但外觀無(wú)改變或外觀飽滿但有輕度凹凸不平），差（矯形板或固定器移位，外觀變形或塌陷）[2]。

2 結(jié) 果

全組患兒均完成手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率11.5%（13/113），無(wú)手術(shù)死亡。手術(shù)時(shí)間（50±15）min（30～110 min），出血量（8±12）mL（5～400 mL），住院（7.5±3.2）d（5～14 d）出院?；純禾弁闯掷m(xù)2～4 d，腹脹及嘔吐納差等2～3 d，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；3例大齡兒童置入兩個(gè)鋼板，左右側(cè)分別加固定片1個(gè)。15例不對(duì)稱PE采用左右相差1～2肋間斜行放置，早期并發(fā)癥11例：心包穿孔2例，均退回并重置穿通器；右心房穿透?jìng)?例，急診開胸，6-0Prolene線直接縫合；氣胸5例，2例穿刺抽吸，3例未處理；胸腔積液2例，1例穿刺抽液，1例未處理；切口愈合不良感染2例，換藥處理后愈合。晚期并發(fā)癥2例：鋼板金屬過敏2例，2例術(shù)后3～4個(gè)月后右側(cè)切口反復(fù)潰瘍，術(shù)后6個(gè)月拆除固定片后好轉(zhuǎn)。

矯形效果：優(yōu)：103例；良：10例。患者均獲隨訪3個(gè)月～3年，復(fù)查未見明顯鋼板旋轉(zhuǎn)移位、固定片滑脫，其中25例患兒已拆除鋼板，胸壁矯形效果滿意。

3 討 論

1998年Nuss等[3]報(bào)道經(jīng)胸腔鏡輔助下矯形鋼板置入胸骨抬舉微創(chuàng)術(shù)以來(lái)，經(jīng)過不斷改進(jìn)，已成為治療漏斗胸的首選術(shù)式。目前Nuss手術(shù)有胸腔鏡輔助下和非胸腔鏡輔助下兩種術(shù)式[4]，非胸腔鏡輔助下的Nuss手術(shù)，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，當(dāng)鋼板位置不合適，更換肋間方便，能有效減少術(shù)中出血量，氣胸等并發(fā)癥較少[5]，我們本組病例采用非胸腔鏡輔助模式。

患者年齡選擇在各單位稍有差異，我們認(rèn)為的最佳年齡為4～12歲，此時(shí)患兒骨質(zhì)軟，肋軟骨長(zhǎng)，便于微創(chuàng)矯形。通常遵循以下幾點(diǎn)：①年齡＞4歲，且HI＞3.25。②對(duì)于心肺壓迫明顯者，年齡放低到3周歲，畸形進(jìn)展而又對(duì)美容要求強(qiáng)烈者，控制HI3.15。③排除結(jié)締組織病、脊柱側(cè)彎畸形，塑形材料過敏者禁用。

為了塑形滿意，矯形支架一定要有效承托在胸骨最凹陷處，不對(duì)稱型漏斗胸患兒，鋼板需個(gè)性化塑形，也可將鋼板左右胸廓相差1～2肋間斜行放置，使畸形胸廓盡量達(dá)基本對(duì)稱形狀。我們通常采用一側(cè)支撐架套入固定器，鋼絲固定在肋骨骨膜上，對(duì)側(cè)用尼龍線縫固定在胸壁肌肉上以固定鋼板，便于2～3年后拆除鋼板時(shí)，可以單獨(dú)右側(cè)切口，減少再次手術(shù)創(chuàng)傷[6]。對(duì)于大齡（＞12歲）重癥畸形患兒，可考慮放置兩根鋼板、左右兩側(cè)分別加固定片、將固定片鋼絲縫合在肋骨上等方法，以求牢固固定。

早年報(bào)道Nuss術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%～52.0%[7]，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累和手術(shù)方法的不斷改良，手術(shù)并發(fā)癥較前顯著減少。常見氣胸、胸腔積液，心包積液、心包穿孔、切口感染或無(wú)菌性囊腫、支架移位、獲得性脊柱側(cè)彎，鋼板金屬過敏等[8]。

術(shù)中心臟損傷為最嚴(yán)重并發(fā)癥，本組一患兒術(shù)中血壓明顯下降，心律增快，緊急開胸后，發(fā)現(xiàn)右心房有一約8 mm，破口，予以非體外循環(huán)下連續(xù)縫合后止血。警示我們：穿通器越過胸骨最低點(diǎn)過程中，盡量上抬使其緊貼胸肋關(guān)節(jié)及胸骨背面由右向左緩慢前移，并同時(shí)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，如有室性早搏或其他心律失常，應(yīng)暫停，或后退穿通器，再重新穿入。保持深靜脈輸液通路的暢通，以備危急時(shí)應(yīng)用。

注重術(shù)后的疼痛管理，矯正術(shù)后的坐姿及行走姿勢(shì)，注意保持腰背挺直和雙肩等高，可避免術(shù)后鋼板移位，也可以預(yù)防獲得性脊柱側(cè)彎的發(fā)生。術(shù)中細(xì)致操作、關(guān)閉胸壁切口前膨肺排氣、術(shù)后傷口加壓包扎等可減少氣胸、皮下積氣的發(fā)生率。關(guān)閉切口時(shí)，適當(dāng)松解皮下組織，避免切口張力過大可減少切口愈合不良發(fā)生。

我們認(rèn)為注重手術(shù)原則和技巧，應(yīng)用非胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療漏斗胸，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，且更具微創(chuàng)意義與效果。

[1] 彭衛(wèi),莫緒明,顧海濤,等.Nuss手術(shù)糾治小兒漏斗胸55例[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,21(10):1056-1058.

[2] Pilegaard HK,Licht PB.Routine use of minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults[J].Ann Thorac Surg,2008,86(3):952-957.

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[6] 劉文亮,孔德森,喻風(fēng)雷.漏斗胸Nuss術(shù)后矯形鋼板改良取出技術(shù)臨床應(yīng)用的觀察分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,38(3):274-278.

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1671-8194（2014）34-0196-02