顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)出血性前循環(huán)動(dòng)脈瘤132例臨床分析

林述凱 魏 盾 崔曉亮 王 雷 陳 雷

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)出血性前循環(huán)動(dòng)脈瘤132例臨床分析

林述凱 魏 盾 崔曉亮 王 雷 陳 雷

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

目的探討出血性前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、及手術(shù)技巧。方法回顧性分析2007年至今我院經(jīng)顯微手術(shù)治療的132例破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果單純行動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)122例，夾閉后包裹加固7例，單純動(dòng)脈瘤包裹術(shù)3例，其中18例術(shù)中破裂出血；出院后隨訪1年，按GOS評(píng)分，恢復(fù)良好114例，中殘9例，重殘5例，無(wú)植物生存，死亡4例。結(jié)論手術(shù)時(shí)機(jī)的把握以及手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微外科手術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)技巧

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見的病因，起源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）的動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的85%[1]，目前已成為導(dǎo)致患者致死和致殘的重要原因之一[2]；隨著影象診斷技術(shù)的提高以及顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)病死率及致殘率均已明顯下降；現(xiàn)對(duì)我院2007年至今經(jīng)顯微手術(shù)治療的132例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組132例患者均符合顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；男76例，女56例，年齡38～72歲，平均53歲，均以自發(fā)性SAH起病。

1.2 臨床特點(diǎn)：突發(fā)頭痛125例，伴惡心、嘔吐102例，伴有不同程度意識(shí)障礙78例，腦膜刺激征106例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者5例，輕度偏癱12例，癲癇發(fā)作9例，合并腦內(nèi)血腫14例；術(shù)前按Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)68例，IV級(jí)11例。

1.3 影像學(xué)檢查：本組患者術(shù)前CT檢查均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）改變，合并有腦內(nèi)血腫（主要位于額葉或顳葉）14例，術(shù)前均行腦血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查：后交通動(dòng)脈瘤72例，前交通動(dòng)脈瘤37例，胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈瘤14例，多發(fā)動(dòng)脈瘤4例。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)及方法：本組患者于動(dòng)脈瘤破裂3天內(nèi)手術(shù)者123例，4～14 d內(nèi)手術(shù)者6例，14 d以后手術(shù)者3例，手術(shù)均采用全身麻醉，本組患者2例經(jīng)縱裂入路，其他均常規(guī)翼點(diǎn)入路或選擇改良式翼點(diǎn)入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中在顯微鏡下開放相應(yīng)腦池，緩慢放出血性腦脊液，使顱內(nèi)壓逐漸下降滿意后再尋找動(dòng)脈瘤，予以?shī)A閉，必要時(shí)術(shù)前留置腰大池引流或術(shù)中先行腦室穿刺外引流，使顱內(nèi)壓緩慢降低滿意后再行動(dòng)脈瘤操作，本組122例單純行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)，7例行動(dòng)脈瘤頸夾閉后再包裹，3例動(dòng)脈瘤因瘤體呈梭形膨大直接行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，本組病例中18例術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為腦血管痙攣37例，不同程度腦梗死4例，不同程度腦積水5例，顱內(nèi)感染3例，其他合并癥：肺部感染11例，消化道出血8例；出院后隨訪1年，恢復(fù)良好，無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙96例；輕度病殘，但生活自理18例；中度病殘，生活需要幫助9例，重度病殘，生活不能自理5例；無(wú)植物生存狀態(tài)；死亡4例，死亡原因：腦梗死、肺內(nèi)感染。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多數(shù)位于顱底Willims動(dòng)脈環(huán)，在動(dòng)脈瘤破裂之前很少引起明顯的臨床癥狀和體征，因此不宜被發(fā)現(xiàn)，一旦動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致SAH最常見的原因，致殘率、致死率均較高，因此，動(dòng)脈瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及早采取有效的治療措施，對(duì)預(yù)后恢復(fù)具有重要的意義。

3.1 前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)：①其發(fā)病率遠(yuǎn)高于后循環(huán)動(dòng)脈瘤，且首發(fā)癥狀多為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）[3]；②前交通動(dòng)脈瘤破裂出血多位于前縱裂池內(nèi)，部分患者鄰近腦內(nèi)且多為額葉內(nèi)有少量血腫，少數(shù)破入腦室前角內(nèi)；后交通動(dòng)脈瘤破裂出血主要位于顱底、床突旁腦池、基底池、側(cè)裂池內(nèi)，部分可破入同側(cè)腦室內(nèi)；大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血主要位于側(cè)裂池內(nèi)積血，部分患者可合并鄰近顳葉內(nèi)血腫或額葉內(nèi)血腫，因而易引起較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；③動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)尤其是腦內(nèi)血腫后極易使病情迅速惡化，導(dǎo)致腦疝，甚至死亡。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：有關(guān)顱內(nèi)脈瘤手術(shù)治療時(shí)機(jī)的問(wèn)題至今尚無(wú)明確的定論；作者體會(huì)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期的患者，雖然出血和腦組織水腫在某種程度上增加了手術(shù)暴露的難度，但是動(dòng)脈瘤破裂后再次出血以及動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙是首次出血后病程中兩個(gè)主要的致死和致殘因素；早期手術(shù)不僅可以降低再出血的概率，同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中盡可能清除破裂動(dòng)脈瘤周圍及蛛網(wǎng)膜下腔的積血，有利于防止因腦血管痙攣所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙；有研究表明，動(dòng)脈瘤破裂后2周內(nèi)易再次出血，且第4～9天是再出血高峰期，再出血病死率高達(dá)80%[4]；腦血管痙攣多發(fā)生于首次出血3天以后，6～8 d達(dá)高峰，10～14 d逐漸緩解；目前較為一致的觀點(diǎn)是Hunt-HessⅠ級(jí)-Ⅲ級(jí)患者可行早期（發(fā)病后3 d以內(nèi)）或超早期（發(fā)病后24 h以內(nèi)）手術(shù)，對(duì)Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者的治療尚有不同見解；作者觀點(diǎn)：針對(duì)Ⅳ級(jí)患者應(yīng)根據(jù)患者具體情況，通常情況下可先藥物保守治療，病情如有轉(zhuǎn)歸，延期（2周后）手術(shù)治療；如家屬態(tài)度堅(jiān)決，執(zhí)意要求手術(shù)，可早期手術(shù)治療；但如果合并腦內(nèi)血腫，病情進(jìn)展，危機(jī)生命，可早期或急診手術(shù)治療；本組病例按Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)-Ⅲ級(jí)病例手術(shù)效果良好占86.4%。

3.3 手術(shù)操作及技巧：動(dòng)脈瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于動(dòng)脈瘤及瘤頸的顯露、盡可能防止術(shù)中再破裂以及術(shù)中破裂后正確處理；動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)的主要問(wèn)題是患者顱內(nèi)壓較高，分離外側(cè)裂、腦池、暴露動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈困難，因此，運(yùn)用嫻熟的顯微外科手術(shù)技巧和方法，盡可能減小副損傷的情況下顯露動(dòng)脈瘤及瘤頸，盡可能防止術(shù)中再破裂以及術(shù)中破裂后正確處理是手術(shù)治療動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)鍵[5]。作者認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血一經(jīng)確診應(yīng)當(dāng)盡早治療，在具備良好的顯微手術(shù)技巧和重視術(shù)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)的操作和處理的情況下，早期手術(shù)治療會(huì)挽救更多患者的生命。通過(guò)本組患者的研究，早期手術(shù)治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可以有效防止致命的再次出血，同時(shí)可盡早清除腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血，防止因顱內(nèi)壓過(guò)高及血管痙攣而繼發(fā)進(jìn)一步的腦功能損害，從而最大限度地改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。

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R739.41

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1671-8194（2014）34-0180-02