老年人上消化道穿孔30例臨床特點及治療體會

馮春輝

（江蘇省南通市通州區(qū)第五人民醫(yī)院外科，江蘇 南通 226331）

上消化道穿孔是常見的急腹癥，病情兇險[1]。隨著我國人均壽命升高，老年人胃腸潰瘍或腫瘤發(fā)病率明顯升高，上消化道突發(fā)急性穿孔率亦逐年上升。本文回顧性分析30例老年人消化道穿孔的臨床特點和治療體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組30例均為南通市通州區(qū)第五人民醫(yī)院外科病房近年來收治的上消化道穿孔患者。其中男性18例，女性12例；年齡60～82歲，平均（70.5±2.6）歲。十二指球部潰瘍穿孔16例，占53.3%，其中發(fā)生于球部前壁13例，后壁及其他部位3例；胃潰瘍穿孔11例，占36.67%，發(fā)生于胃小彎側(cè)6例，胃竇及其他部位5例；胃惡性腫瘤穿孔3例，占10%。主要臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱等，部分患者伴有出冷汗、面色蒼白、肢體發(fā)冷、脈搏細速等早期休克的表現(xiàn)。合并高血壓病24例，冠心病21例，慢性阻塞性肺病15例，腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作14例，糖尿病11例。25例患者有多年潰瘍病史，超過半數(shù)的患者承認發(fā)病前有飲食不當、精神刺激因素或服有消炎鎮(zhèn)痛類藥物。

1.2 輔助檢查：腹部行多排螺旋CT檢查于膈下、肝脾緣及腹腔見游離氣體和（或）腹腔積液28例，陽性率93.3%，立位腹平片見膈下游離氣體19例，陽性率63.3%。WBC計數(shù)多數(shù)升高，但與炎癥不成正比，部分病例WBC計數(shù)不高而血淀粉酶輕度升高。腹部穿刺抽出漏出的混合液16例，陽性率53.3%。

1.3 治療方法：本組25例行手術(shù)治療，單純穿孔修補術(shù)18例，胃大部切除術(shù)7例，其中，惡性潰瘍穿孔3例，穿孔最小直徑5 mm，最大1例直徑25 mm。5例行保守治療，患者取半臥位，禁食、胃腸持續(xù)減壓，質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，抗感染，支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡，其中2例痊愈，1例病情加重及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治愈，2例死亡。

2 結(jié) 果

本組30例平均住院（16.5±2.32）d，手術(shù)治療25例，死亡1例，患者為術(shù)后吻合口瘺致感染性休克死亡。術(shù)后出現(xiàn)各種近期并發(fā)癥16例，發(fā)生率為53.3%，其中，切口感染3例，縫合口開裂1例，腹腔感染3例，合并胸水、墜積性肺部感染5例，下肢靜脈血栓1例，心衰3例。保守治療5例，死亡2例，為患者全身情況差及家屬不同意手術(shù)，彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

上消化道穿孔起病急，變化快，疼痛劇烈，可致中毒性休克死亡[2]。因此及時準確的診斷至關(guān)重要。隨著醫(yī)學影像學的快速發(fā)展，多排螺旋CT對腹腔游離氣體及腹腔積液的診斷已非常敏感，本組上消化道穿孔CT檢出率達93.3%，僅有2例可能因穿孔小、穿孔后被周圍組織覆蓋，氣液體游離不明顯或患者發(fā)病后就醫(yī)迅速，時間短而未能檢出。傳統(tǒng)立位腹部平片整體概念強，與螺旋CT相互補充。本組老年患者多突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，全腹壓痛，反跳痛，板狀腹，追問有常年胃病史，經(jīng)影像科輔助診斷及腹穿抽得漏出的混合液，一般診斷不難。值得警惕的是臨床上有相當一部分老年患者機體反應(yīng)差，疼痛反應(yīng)遲鈍，缺乏典型的突發(fā)性疼痛及板狀腹征，并且炎癥的程度與WBC計數(shù)不成比例升高，甚至WBC計數(shù)不高，乃至延誤診斷。如果穿孔小、漏出物較少，癥狀可不嚴重，發(fā)病數(shù)小時后由于腹腔滲液增加稀釋了酸、堿胃腸液，因而癥狀得以緩解，也因此掩蓋了病情，延誤了治療，以致最后發(fā)展為細菌性乃至化膿性腹膜炎。有的老年癡呆、腦梗死患者主訴描述不準確，也給臨床診斷治療帶來了困難。

老年患者上消化道穿孔一經(jīng)確診，只要沒有麻醉或手術(shù)的絕對禁忌證，應(yīng)積極手術(shù)治療[3]。手術(shù)能在短時間內(nèi)阻斷消化液的繼續(xù)外流，使腹膜炎癥局限，達到以搶救生命、減少并發(fā)癥為主要努力方向和手術(shù)目的[4]。不同原因?qū)е碌纳舷来┛?，理論上講應(yīng)該采取不同的治療方法，但是其治療目的均為阻止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，使腹膜炎得到控制以挽救患者生命。我們目前針對潰瘍所致的穿孔治療多以穿孔修補再加術(shù)后的綜合治療為主。吳蔚然[5]認為對患有腹部腫瘤的老年患者，為了減低手術(shù)風險，手術(shù)方式以緩解癥狀，改善生活質(zhì)量為首要目標，不強求“根治”。本組2例胃惡性腫瘤穿孔術(shù)中見潰瘍直徑較大且不規(guī)則，周圍有浸潤硬性腫塊，術(shù)中冰凍切片送檢證實，遂1例行根治術(shù)，另1例腫瘤腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，彌漫性腹膜炎，全身情況差，行穿孔修補術(shù)，術(shù)后吻合口瘺致感染性休克死亡。本組中25例手術(shù)患者多合并冠心病、高血壓、糖尿病等，綜合耐受能力下降，合理有效的圍手術(shù)期處理能極大降低病死率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前及時糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，合理使用抗菌藥物，糾正低蛋白血癥和貧血，可增加手術(shù)的安全性，但不應(yīng)過分強調(diào)術(shù)前準備而喪失手術(shù)時機。對早期休克患者，可邊抗休克治療邊手術(shù)搶救，及時去除病因。術(shù)中術(shù)后對各重要器官功能應(yīng)嚴密監(jiān)測，積極防治并發(fā)癥，在補液、抗菌藥物治療的同時，糾正貧血、低蛋白血癥等，以利于吻合口及切口愈合。本組行胃大部切除術(shù)7例，單純修補18例患者，常規(guī)給全腸外營養(yǎng)和腸功能恢復后及時腸內(nèi)營養(yǎng)。保守治療適用于癥狀較輕的空腹穿孔患者，腹膜炎局限于上腹部，腹穿無膿性液體者。非手術(shù)治療主要方法和機制[6]：①通過有效的胃腸減壓減少漏出，促進漏口閉合；②質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減少漏出；③應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，促進炎癥吸收。非手術(shù)治療6～8 h后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療[7]。痊愈的患者應(yīng)行胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門螺桿菌感染并采用制酸劑治療。

綜上所述，老年上消化道穿孔患者，病情發(fā)展快、合并癥多，我們認為不能以一貫思維方式來考慮診斷和治療問題，而應(yīng)通過正確采集病史、查體及各項檢查結(jié)果結(jié)合臨床經(jīng)驗綜合起來判斷。無明顯手術(shù)禁忌患者，早行手術(shù)治療，術(shù)式力求簡單。以搶救生命，減少并發(fā)癥為主要導向，促進各器官功能恢復以達到盡快康復。保守治療應(yīng)嚴格把握指征，治療期間嚴密觀察，若病情繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

[1] 張會民.老年人上消化道穿孔的臨床特點及手術(shù)治療探討[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(22):86-87.

[2] 劉寶存.手術(shù)治療急性上消化道穿孔72例臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(32):105-106.

[3] 李攻克.老年上消化道穿孔31例治療分析[J].中國誤診學雜志,2012, 12(1):170.

[4] 盧文新,陳鴻昌,范東.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例外科治療體會[J].中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(6):45.

[5] 吳蔚然.老齡化時代的普通外科[J].中國實用外科雜志,2009,29(2): 108.

[6] 蘇瓊川,梁欣,張惠明,等.61例上消化道穿孔非手術(shù)治療體會[J].海南醫(yī)學,2012,23(9):62-63.

[7] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:427-428.