創(chuàng)傷性肝破裂（附120例）的救治體會(huì)

劉旭東

（吉林省白城中醫(yī)院外二科，吉林 白城 137000）

肝破裂（liver rupture）是外科常見(jiàn)的急腹癥，在各種腹部損傷中占15%～20%，右肝破裂較左肝為多。隨著交通工具的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性肝破裂發(fā)生率也有明顯增高，僅次于脾破裂居第二位[1-2]。肝臟因其體積較大，質(zhì)地脆，無(wú)論在胸腹部鈍器傷或穿透?jìng)卸既菀资芾?，又因其血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，傷情往往較重，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，傷亡率和并發(fā)癥均較高。現(xiàn)筆者僅就我科2010年1月至2013年1月收治的120例創(chuàng)傷性肝破裂患者的救治情況報(bào)道如下，供同道們商榷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文120例中，男110例，女10例，男∶女=11∶1。年齡5～72歲，平均為34歲，以中青年為多，閉合性損傷108例，開(kāi)放性損傷12例。

1.2 傷情及分極：本文120例全部都有外傷史。致傷原因：交通傷78例，高處墜落傷26例，銳器再刺傷16例。根據(jù)1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)制定的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)，共分6級(jí)，此方法已被公認(rèn)為肝外傷程度分級(jí)的可靠依據(jù)。本組I級(jí)34例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ6例，Ⅵ級(jí)4例。

1.3 臨床表現(xiàn)與診斷：本文120例均有外傷史。致傷原因：交通傷78例，高處墜落傷26例，銳器刺傷16例。其中合并傷：肋骨骨折20例，伴血?dú)庑?例，脾破裂8例，胰腺損傷及血腫2例，結(jié)腸損傷2例，腎挫裂傷6例，輸尿管斷裂2例，顱腦損傷10例，腹部血管損傷及腹膜后血腫10例，四肢脊柱和骨盆骨折6例。全部病例均有腹部或肝區(qū)疼痛。108例有不同程度的內(nèi)出血臨床表現(xiàn)。72例有輕重不同的腹膜炎，44例存在不同程度的低血壓、休克。108例經(jīng)1～3次腹腔穿刺抽出新鮮、不凝固的血液。急診B超或CT掃描檢查，陽(yáng)性112例[3-5]。

1.4 處理方法：在120例外傷性肝破裂病例中6例非手術(shù)治療。主要手術(shù)有下列6類(lèi)：①單純修補(bǔ)縫合，共計(jì)32例。②局部清創(chuàng)止血+修補(bǔ)縫合30例。③填塞壓迫止血+修補(bǔ)縫合術(shù)共計(jì)38例。其中填塞物采用紗墊者4例，無(wú)菌繃帶4例，帶血管蒂大網(wǎng)膜30例。④修補(bǔ)縫合加膽管引流6例。⑤清創(chuàng)性肝切除4例。⑥清創(chuàng)性肝切除術(shù)+肝固有動(dòng)脈結(jié)扎縫扎術(shù)4例。以上各類(lèi)方式均附加腹腔引流。

2 結(jié) 果

經(jīng)保守治療6例中2例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。在填塞縫合止血38例中，有4例再次手術(shù)，在114例接受手術(shù)的患者中死亡6例。其中因肝門(mén)靜脈損傷等出血不能控制死亡2例；因并發(fā)嚴(yán)重腦外傷，胸外傷等死亡2例；多器官功能性衰竭死亡2例。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥16例，其中原發(fā)性大出血2例，膽汁瘺6例，膈下感染4例，肝膿腫4例。

3 討 論

創(chuàng)傷性肝破裂的診斷依靠外傷史、傷后癥狀與體征、綜合進(jìn)行臨床判斷并不困難。臨床診斷性腹腔刺簡(jiǎn)單易行，陽(yáng)性率較高，是目前診斷閉合性肝破裂快捷有效的方法。本組病例108例經(jīng)1～3次腹腔穿刺抽出新鮮而不凝固的血液。B超或CT能準(zhǔn)確的診斷與臨床分級(jí)。本文B超、CT檢查的陽(yáng)性率為93.3%。外傷性肝破裂診斷應(yīng)明確下列幾個(gè)問(wèn)題：①是否存在肝破裂；②肝破裂的嚴(yán)重程度及臨床分級(jí)；③就診后腹腔內(nèi)出血是否停止還是繼續(xù)出血；④有無(wú)腹部與其他部位的復(fù)合傷存在，這些復(fù)合傷是否為致命性損傷[6]。

以往的觀點(diǎn)是肝破裂一旦確定即立即手術(shù)處理。但近20年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者均逐漸認(rèn)識(shí)到有的肝破裂如同脾破裂一樣也可經(jīng)保守治療而愈。對(duì)于腹部閉合性損傷確診為肝破裂者，若患者一般情況良好，血壓穩(wěn)定在90/60 mm Hg以上，血紅蛋白90 g/L以上，脈率不超過(guò)90次/分，且無(wú)休克征象者，也可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。給予止血藥、抗生素、補(bǔ)足液體，密切觀察生命體征的變化。但應(yīng)說(shuō)明，在非手術(shù)治療期間，特別是第1個(gè)24 h之內(nèi)，應(yīng)隨時(shí)做好剖腹探查準(zhǔn)備，雖然有人主張以明膠海綿填塞壓迫止血[7-8]，但是異物的存在常引起術(shù)后的感染、發(fā)熱、繼發(fā)性出血與肝組織壞死等一系列并發(fā)癥，故應(yīng)慎用為好。嚴(yán)重肝損傷時(shí)，術(shù)前積極的復(fù)蘇急救在肝外傷救治中至關(guān)重要。在入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有較高的傷亡率，從醫(yī)師接診后，即刻快速開(kāi)通呼吸和輸液通道，盡快復(fù)蘇和糾正血流動(dòng)力學(xué)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。嚴(yán)重肝損傷目前已基本放棄規(guī)則性切肝而主要采用非規(guī)則性，即清創(chuàng)性肝切除，手術(shù)較簡(jiǎn)單，止血效果可靠，降低了手術(shù)病死率[9-10]。本組施行的清創(chuàng)性肝切除手術(shù)，均獲痊愈。清創(chuàng)性肝切除應(yīng)掌握下列要點(diǎn)：①不能隨意擴(kuò)大切肝指征；②盡量多保留正常肝組織但又必須清除壞死肝組織及血凝塊；③創(chuàng)面管道系統(tǒng)應(yīng)仔細(xì)縫扎；④最好引流膽總管，即有利觀察又能防止膽瘺；⑤腹腔充分低位引流十分重要，這樣有利于觀察是否繼續(xù)出血又可將失活壞死的肝組織、膽汁等引流到體外，對(duì)控制腹腔內(nèi)感染有著重要作用。

4 小 結(jié)

臨床準(zhǔn)確的診斷與傷情正確的評(píng)估，術(shù)前積極的復(fù)蘇急救，熟練有效的手術(shù)操作，積極正確處理并發(fā)癥在肝外傷救治中至關(guān)重要。

[1] 梁力建.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:291-292.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:399.

[3] 吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:502-503.

[4] 王貴平.剖腹探查術(shù)診治急腹癥的臨床體會(huì)(附病例分析)[J].中國(guó)病案,2006,7(4):48-49.

[5] 李梓林.有外傷史的急腹癥剖腹探查時(shí)的選擇[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(8):160.

[6] 蔡威,王輝,馬安寶,等.腹腔鏡探查術(shù)與剖腹探查術(shù)在閉合性腹部外傷診治中的對(duì)比觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥,2011,6(7):827-828.

[7] 郭世偉,王偉軍,許正國(guó).腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應(yīng)用體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(6):742-745.

[8] 龐敬輝.腹腔鏡探查在閉合性腹部損傷中的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(12):1107-1109.

[9] 李偉,田宇劍,李界明,等.選擇性腹腔鏡探查在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用[J],現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(1):78-79.

[10] 李永春,李明,楊越濤.閉合性腹部急性損傷早期診斷與治療[J].中國(guó)醫(yī)刊,2013,48(11):60-62.